Randomiserte studier har vist at mekanisk reperfusjon hos pasienter med akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon gir bedre resultater enn trombolytisk behandling med henblikk på mortalitet og morbiditet de første 30 dager (1). Imidlertid er langtidsresultatene av slik behandling mindre kjent (2 – 5) og ikke tidligere publisert i Tidsskriftet.
Vi har tidligere vist at 30-dagersmortaliteten blant 100 pasienter med akutt hjerteinfarkt behandlet med primær angioplastikk var 1 % (6). I det følgende presenterer vi resultatene fra klinisk etterundersøkelse av samme pasientkohort, foretatt i gjennomsnitt 20 måneder etter primærbehandlingen. Dessuten presenteres overlevelsesdata for de samme pasientene gjennom en fireårsperiode.
Materiale og metode
I tiden 15.1. 1996 til 20.10. 1998 ble i alt 100 pasienter (78 menn) med akutt transmuralt infarkt, symptomvarighet< 6 t og ST-elevasjon 1 mm i minst to EKG-avledninger behandlet med primær angioplastikk. Gjennomsnittsalderen var 59 år. Inklusjonskriterier, gjennomføring, akutte komplikasjoner, angiografiske funn, 30-dagersmortalitet og morbiditet er tidligere beskrevet i Tidsskriftet (6). Pasientene ble fortløpende inkludert, men personer med venstre grenblokk, behandlingstrengende arytmier eller kardiogent sjokk ble ikke inkludert i denne serien. Det ble laget en egen database med opplysninger om det akutte forløpet og resultatene av behandlingen.
Fra januar til oktober 1999 ble alle pasienter innkalt til klinisk etterundersøkelse, arbeids-EKG og blodprøvetaking. De ble klassifisert i funksjonsklasse I-IV etter retningslinjer fra New York Heart Association (NYHA). I EKG ble Q-bølge registrert som tegn på persisterende infarkt, og ved belastningen ble maksimal puls, systolisk blodtrykk og påvisbar iskemi notert. Som årsak til avslutning av belastning ble brukt: generell tretthet/utmattethet, brystsmerter, dyspne… og tretthet i beina. Medikamentforbruk ble notert. Alle sykehusopphold, episoder med ustabil angina og reinfarkt samt revaskulariserende prosedyrer ble registrert frem til kontrolltidspunktet. Ved forespørsel til folkeregisteret ble alle dødsfall registrert frem til 1.5. 2001. Overlevelse de første fire årene ble beregnet ved hjelp av KaplanMeier-plot.
Resultater
I perioden frem til etterundersøkelsen hadde 24 pasienter vært reinnlagt, hvorav 16 pga. brystsmerter med mistanke om ustabil angina eller økende angina pectoris. Åtte av disse pasientene fikk revaskulariserende behandling, sju fikk utført angioplastikk og én ble operert med koronar bypass. De resterende åtte hadde moderate plager og fikk medisinsk behandling (tab 1). Reinfarkt ble funnet hos tre pasienter, men bare én hadde reokklusjon av den infarktrelaterte arterien. Denne pasienten ble behandlet med ny angioplastikk, med vellykket resultat. Fire pasienter ble innlagt pga. arytmi. Én av disse fikk pacemaker, en annen defibrillatorbehandling. Én pasient hadde vært innlagt pga. hjertesvikt.
Tabell 1 Årsak til 24 reinnleggelser pga. symptomer fra hjertet hos 24 pasienter tidligere behandlet med angioplastikk for akutt hjerteinfarkt
Årsak
Antall
Tiltak
Antall
Brystsmerter
16
Perkutan koronar intervensjon
7
Aortokoronar bypasskirurgi
1
Medisinsk behandling
8
Reinfarkt
3
Perkutan koronar intervensjon
1
Medisinsk behandling
2
Arytmi
4
Pacemaker
1
Intern kardial defibrillator
1
Medisinsk behandling
2
Hjertesvikt
1
Medisinsk behandling
1
Betablokker ble brukt av 77 pasienter, acetylsalisylsyre av 17 pasienter, warfarin av 78, statiner av 83, langtidsnitrater av sju og angiotensin-konvertasehemmere av 25 pasienter. 84 pasienter ble ved etterundersøkelsen vurdert å være i NYHA funksjonsklasse I, det var åtte i klasse II og fire i klasse III/IV. EKG i hvile viste Q-infarkt hos 55 % av pasientene. Arbeids-EKG ble gjennomført hos 74 pasienter. I gjennomsnitt klarte disse 131 watts belastning, de fikk systolisk blodtrykksstigning til 187 mm Hg og maksimal pulsfrekvens var 131. To pasienter fikk iskemitegn på EKG, og fem fikk brystsmerter og/eller dyspne….
De første 13 månedene ble 97 overlevende observert med henblikk på hendelsene død, reinfarkt og revaskulariseringsbehandling. I denne perioden var 14 pasienter enten døde (n = 3), hadde fått reinfarkt (n = 3) eller var revaskularisert på nytt (n = 8). I alt døde 12 pasienter i hele observasjonsperioden. Vi lyktes ikke å få tak i pålitelig informasjon om dødsårsak hos alle, men dødsårsaken hos tre var ikke relatert til deres hjertesykdom.
Totaldødeligheten etter ett år og tre år var henholdsvis 3 % (95 % konfidensintervall (KI) 1 – 8) og 11 % (95 % KI 6 – 19) (fig 1).
Figur 1 Kaplan-Meier-analyse for død frem til 48 måneder etter utført angioplastikk for akutt hjerteinfarkt hos 100 pasienter
Diskusjon
Denne studien viser at nesten 90 % av pasientene behandlet med primær angioplastikk ved hjerteinfarkt var i live tre år etter. Våre overlevelsesdata er bedre enn det oppfølgingsstudier av tilsvarende pasienter behandlet med trombolyse har vist (7 – 9). I GUSTO-I-studien var ettårsmortaliteten ca. 10 % (7). Data fra ti års oppfølging i ISIS-2-studien (9) viste mortalitetstall på om lag 10 % det første året og 4 % for hvert av de påfølgende tre år. Vår studie er imidlertid observasjonell, og mulighet for ulik pasientseleksjon gjør at dataene ikke direkte kan sammenliknes med andre studier.
Zwolle-gruppen har nylig publisert en studie av infarktpasienter randomisert til trombolytisk behandling eller primær angioplastikk. Pasientene er fulgt i fem år (2). Resultatene derfra støtter våre funn. Overlevelse etter fem år var 87 % i angioplastikkgruppen, mot 76 % i trombolysegruppen. Det var nær dobbelt så mange dødsfall og tre ganger så mange plutselige dødsfall i sistnevnte gruppe.
Mange har stilt seg tvilende til at primær angioplastikk ved akutt transmuralt infarkt er å foretrekke fremfor trombolytisk behandling, fordi sikre oppfølgingsdata mangler (10). Every og medarbeidere publiserte i 1996 en ikke-randomisert studie med tre års oppfølging av to grupper infarktpasienter, henholdsvis 1 050 pasienter behandlet med primær angioplastikk og 2 095 pasienter som fikk trombolytisk behandling, uten at det kunne påvises vesentlige forskjeller (11). Data fra andre studier (2 – 5) og vår studie tyder nå fem år senere at det gunstige resultatet også opprettholdes på sikt.
Vårt pasientmateriale er lite og ikke randomisert og kan derfor ikke brukes som bevis for at primær angioplastikk er bedre enn trombolytisk behandling. EKG-forandringer, kliniske funn og kraftig forhøyede hjertemarkører i serum (kreatinfosfokinaser) indikerer likevel at våre pasienter hadde til dels store transmurale myokardskader ved innkomst, slik som de fleste infarktpasienter som får trombolytisk behandling, har (6). Vi har ved Ullevål sykehus undersøkt 150 pasienter som fikk trombolytisk behandling i samme tidsrom og sett at den eneste vesentlige forskjellen ved behandlingsstart gjaldt alder – den var 64 år i trombolysegruppen og 59 år i angioplastikkgruppen. Tid fra symptomdebut, EKG-forandringer, hjertemarkørutslipp og infarktlokalisasjon – alt dette var nokså likt (12).
Revaskularisering og reinfarkt
15 % av pasientene ble de første 13 måneder rammet av død, reinfarkt eller fikk behov for ny revaskulariserende behandling. Dette er en lav andel også i internasjonal sammenheng (2), men viser at dette er alvorlige syke pasienter. At om lag en firedel av pasientene hadde behov for reinnleggelse, er uttrykk for det samme. Det er velkjent at hendelsene etter et akutt hjerteinfarkt oftest kommer de første måneder etterpå, og våre funn er i god overensstemmelse med dette.
Reinfarktraten blant pasientene i vår studie var 3 % i oppfølgingstiden. Dette er i overensstemmelse med andre studier (5). Zwolle-gruppen fant i sin randomiserte studie av primær angioplastikk og trombolytisk behandling med fem års oppfølging (2) en reinfarktrate på 6 % i gruppen som fikk angioplastikk og 22 % i gruppen som fikk trombolytisk behandling.
Den lave reinfarktraten etter 20 måneder i vår studie kan virke overraskende, siden majoriteten av pasientene hadde to- og trekarsykdom (6) og siden restenosefrekvensen etter angioplastikk i andre studier angis å være mer enn 30 % ved seks måneder (13). Vi har tidligere rapportert om 64 pasienter som ble reangiografert etter gjennomsnittlig 19 måneder, og om lag 20 % av disse hadde signifikant restenose (14). En spekulativ, men mulig forklaring til disse observasjoner er at vi var meget nøye med etterbehandlingen, inkludert medikamentell etterbehandling. Det er god dokumentasjon for at antitrombotisk medikasjon, angiotensinkonvertasehemmere og nylig også statiner (15) er effektivt som sekundærprofylakse hos infarktpasienter for å redusere antall kliniske hendelser som fører til sykehusinnleggelse og intervensjon.
De pasientene som måtte få revaskulariseringsbehandling i oppfølgingsperioden, hadde angina pectoris og kunne behandles elektivt. Disse pasientene representerer ikke mer enn snaut 10 % av alle pasientene etter 20 måneder. I Zwolle-studien (2) hadde til sammenlikning hvert år 3,2 % av pasientene som hadde fått utført angioplastikk og 17,2 % av dem som hadde fått trombolytisk behandling, behov for ny angioplastikk eller bypasskirurgi. Derimot viste en annen randomisert studie med to års oppfølging noe høyere tall for andelen pasienter med behov for reintervensjon: 13,6 % i angioplastikkgruppen og 23,2 % i trombolysegruppen (3). Det er således betydelige variasjoner, men behovet ligger kanskje et sted mellom 5 % og 15 % per år, slik som våre tall indikerer.
For den enkelte pasient er funksjonsnivået viktig og gjenspeiler dessuten prognosen. Det var bare om lag 10 % av pasientene som hadde symptomatisk hjertesvikt ved etterundersøkelsen i vår studie. Dette var uendret fra utskrivningstidspunktet (6). Kun én pasient måtte reinnlegges pga. økende hjertesvikt. Dette tyder på at den intiale infarktreduserende/myokardskånende behandlingen har vært god også på sikt. Det er lett å tenke seg at den aterosklerotiske prosess fortsetter, og at kronisk iskemi og subkliniske hendelser kunne medføre redusert funksjonsnivå, men i så fall har våre metoder vært for dårlige til å påvise dette.
Nesten 90 % av pasientene oppfattet seg som symptomfrie (NYHA klasse I), men belastningsdata viste at mange hadde redusert arbeidskapasitet. Dersom man legger til grunn refereranseverdier for normalt funksjonsnivå, forventes 60 år gamle menn/kvinner å greie henholdsvis 180 og 124 watt i gjennomsnitt (16). Drøyt 70 % av våre pasienter avbrøt sykkelbelastningen pga. utmattethet, mens bare noen få ble stoppet pga. iskemiske symptomer (iskemitegn på EKG eller dyspne…). Grunnen til at de følte seg symptomfri, skyldes derfor trolig et rolig liv hvor den enkelte tar hensyn og kanskje er unødig forsiktig.
Denne studien viser oppmuntrende resultater av primær angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon også vurdert på lengre sikt, og resultatene er sammenliknbare med utenlandske studier. De logistiske begrensninger med metoden lar seg greitt håndtere i Oslo-regionen, men metodens plass i infarktbehandlingen i Norge er fortsatt ikke avklart.
