Etter losning er luksasjon den viktigaste komplikasjon etter hofteprotesekirurgi. Lukseringsfrekvensen i ulike studiar er vanlegvis 2 – 3 % (1 – 10).
Det er mange årsaker til luksasjon (6, 7). Det kan vere forhold ved pasient, operatør, protesetype eller inngrep.
Årsaka kan vere reint mekanisk med feilstilling av ein eller begge protesedelar. Femurkomponenten kan også vippe på kanten av acetabulum eller på ei beinpåleiring. For slakk kapsel eller muskulatur kan bidra til instabilitet. Arrvev (eller pseudokapsel) rundt protesen vil utvikle seg og gradvis auke stabiliteten.
Enkelte har funne høgare luksasjonsfrekvens ved sekvele etter collumfraktur enn etter artrose (4) og høgare frekvens etter revisjon.
Vi ønskte å kvalitetskontrollere hofteprotesekirurgien ved vår avdeling og undersøke førekomst av proteseluksasjon og faktorane som verkar inn på luksasjonstendensen.
Materiale og metode
1 076 pasientar (781 kvinner), alle opererte ved Ortopedisk seksjon, Fylkessjukehuset i Haugesund, fra 1987 til og med 2000 inngår i studien. Alder ved operasjonstidspunktet var i snitt 69,3 år (variasjon 23,3 – 91,0 år), for kvinner 69,8 år og for menn 68,0 år, (p = 0,01).
Data blei innhenta frå Nasjonalt register for leddproteser og frå pasientjournalar forutan fra database ved eige sjukehus. 545 pasientar blei opererte med ITH-protese og 531 pasientar med Charnley-protese. Diameter var 32 mm eller 28 mm på caput til ITH-protesen og 22 mm til Charnley-protesen. 41 av pasientane med ITH-protese hadde sementfri acetabularkopp.
Preoperativ diagnose var primær coxartrose hos 686 og sekvele etter lårhalsbrudd hos 154 pasientar. Lateral tilgang blei brukt hos 987 pasientar (92 %). 271 pasientar (25 %) blei opererte med trochanterosteotomi. 608 operasjonar var på høgre side og 486 på venstre. Femurdelen vart sett i nøytral stilling. Acetabularkomponenten blei forsøkt sett i om lag 45˚ i frontalplanet og med ingen eller lett anteversjon.
Alle pasientane med luksering blei innlagde til reponering i narkose eller spinalanestesi. Alle reponeringane blei gjort lukka. Pasientane fekk så fornya fysioterapi og opplæring etterpå.
Til statistisk analyse blei det brukt Statistica for Windows programpakke (11). Logranktest ble brukt ved forløpsanalyse og Pearsons prøve i krysstabellar. P-verdi under 0,05 blei vurdert som statistisk signifikant.
Resultat
Gjennomsnittleg oppfølgingstid var 6,9 år (spreiing 0,5 – 14,1 år). Hos 21 pasientar (2,0 %) hadde protesen luksert. 11 var menn og ti var kvinner. Første gongs luksering skjedde gjennomsnittleg 1,1 år postoperativt (spreiing ein dag – 7,6 år). Snittalder ved operasjonen for desse 21 var 72,4 år.
12 pasientar med luksering hadde fått innsett Charnley- og ni ITH-protese. Hos dei 20 med tilgjengeleg journal skjedde luksasjonen under dagleg aktivitet, slik som ved bøying framover eller ved å reise seg frå ei seng eller ein stol hos 17 og ved ukontrollert fall hos tre.
Ni hadde residiverande luksering (fig 1). Åtte av desse hadde Charnley-protese. 17 lukseringar skjedde innan seks månader etter operasjonen (fig 2), oftare hos menn enn hos kvinner (3,7 % vs 1,3 %, p = 0,01) (fig 3). Det var ingen signifikant effekt på analysen av side, tilgang eller bruk av trochanterosteotomi, tidlegare operasjon i hofta eller primær diagnose.
Forløpsanalyse med Kaplan-Meiers metode viste ingen signifikant forskjell for luksering mellom dei to protesetypane, men det var større risiko for residiverande luksering ved Charnley-protese enn ved ITH-protese (1,7 % og 0,2 %, p = 0,01). Alle pasientar med seine lukseringar etter fall hadde Charnley-protese. Berre ein pasient med ITH-protese hadde residiverande luksering (fig 1).
Tre pasientar (to med Charnley- og ein med ITH-protese) vart reopererte pga. vedvarande ustabilitet og med godt resultat. Det blei gjort forlenging av femurkomponenten eller utskifting av acetabulum som kan ha stått for steilt eller retrovertert. Hos den tredje vart det gjort fjerning av beinpåleiring ved acetabulumkanten.
Av dei 21 pasientane med luksering er seks nå døde. Kontakt med resten har vist tilfredsstillande resultat for alle pasientar unntatt ein som har plagsame sublukseringar. Alle dei andre, også dei to reopererte som var i live, hadde fått situasjonen under kontroll med velfungerande hofteprotesar.
Figur 1 Høvet mellom protesetype og lukseringstendens hos 20 pasientar
Figur 2 Forløpsanalyse (Kaplan-Meier) av 1 076 pasientar med hofteprotese til luksasjon av protese
Figur 3 Forløpsanalyse (Kaplan-Meier) av 781 kvinner og 295 menn med hofteprotese til luksasjon av protese
Diskusjon
Luksasjonsfrekvens for hofteproteser i denne studien samsvarer om lag med det andre har funne (1 – 10). Registrering av luksasjonar er mangelfull da denne komplikasjonen ikkje blir registrert i hofteregisteret. Vi har ved Fylkessjukehuset i Haugesund rutinemessig etterkontrollert denne pasientgruppa slik at alle eller dei aller fleste luksasjonane nok er kome med i studien, men nokre pasientar med lukseringar kan vere behandla ved andre sjukehus.
Årsaka til luksering er som nemnt multifaktoriell. Manglande samarbeid frå pasientane er ei forklaring (3). Hofteprotesepasientar er pålagde varige restriksjonar som ikkje alle respekterer.
Gjennomsnittsalder ved operasjonen var 69 år og begynnande senil demens kan av og til vere medverkande årsak i denne aldersgruppa (3). Samanhengen er likevel lite dokumentert (4). Våre pasientar med luksering var ikkje signifikant eldre enn resten. Andre årsaker kan vere mental forvirring (2) og alkoholisme (3, 4, 6), det siste særleg hos menn (4).
Motsett oss har andre funne at luksasjon er signifikant assosiert med tidlegare operasjon (5), trochanterosteotomi og da særleg med manglande tilheling (5, 7). Fleire studiar har funne relasjon med bakre tilgang (5, 7, 12), som i ein studie berre var assosiert med tidlege luksasjonar (13). Ein studie fann høgare luksasjonsrisiko for coxartrose enn for fraktursekvele (9), mens ein annan studie fann det motsette (3).
Andre studiar har motsett vår studie ikkje påvist kjønnsforskjell (6,7) eller at det er størst lukseringsfrekvens for kvinner (5). Kjønnsskildnaden kan ha si forklaring i anatomiske tilhøve i bekkenet. Det er også mogeleg at kvinner er meir forsiktige enn menn.
Tekniske problem under operasjonen, slik som feilstilling av protesekomponentar, for steil, for stor anteversjon eller retroversjon av acetabulum blir ofte oppgitt som luksasjonsårsak (2). For antevertert femurdel kan også vere forklaring (2), særleg viss bekkendelen også er for antevertert. Retrovertert femurdel er også observert og må ofte korrigerast (2).
Manglande røynsle hos operatør er oppgitt som medverkande årsak til luksering (1, 9, 13). Ein studie fann ikkje ein slik samanheng (7). Alle dei aktuelle 21 operasjonane i vår studie var utførte av relativt erfarne operatørar.
Andre har o†g funne større fare for residiverande luksering for Charnley-protesen og tilskriv dette at caput har relativt liten diameter (13). To studiar fann ingen samanheng mellom diameter på protesehovedet og lukseringstendensen (1, 5).
At seine lukseringar særleg skjer ved Charnley-protesar, samsvarer med andre studiar (13). Protesemodellane har ulik konstruksjon med ulik lengd på halsen og ulik caputdiameter. Dette verkar sannsynlegvis inn på luksasjonstendensen (7, 13). Denne forskjellen er likevel lite dokumentert (7). Effekten av denne forskjellen kan berre eit proteseregister avklare.
Fleire studiar skil mellom tidlege og seine lukseringar (13). Ved seine lukseringar kan også slitasje av acetabulardelen verke inn (13).
At det er størst fare for luksering dei første åra etter operasjonen, er i samsvar med mange andre studiar (2, 6), også at revisjonar medfører høgare lukseringsrisiko (2, 5, 6), bortsett frå i ein studie (7).
For å avklare feilstilling må ein bruke CT (14), som viser stilling både på femur-acetabulardel i tillegg til beinpåleiring. Vanleg røntgen gir ofte lite forklaring på luksering (6). Spesialbilder kan gi informasjon. Ein studie fann ingen korrelasjon mellom for steil acetabulum og luksering (6). Ved mange lukseringar er det uråd å finne sikker forklaring (14).
Luksasjon av hofteprotese blir oftast behandla med lukka reponering (2, 5, 15). Om lag ein tredel til halvparten av pasientane får berre ei luksering. Av og til treng ein nytte open reponering pga. inneklemming av kapsel eller sene (2). Gipsing er brukt etter reponering for mellombels stabilisering (5, 7, 15, 16). Målet med gipsing er å redusere både fleksjon og utoverrotasjon.
Vel ein tredel får residiverande luksasjonar (2, 3, 8). Pasientar med residiverande luksasjonar er kandidatar for reoperasjon (12, 16, 17). Den mest effektive prosedyren er reorientering av ein retrovertert acetabularkomponent (12). Forlenging av femurdelen til lengre hals for å stramme abduktormuskulaturen og fascia lata er også aktuelt (15). Viss det er insuffisient abduktormuskulatur, kan flytting av trochanterfestet lenger distalt vere aktuelt (15, 17), eller lenger fram for å redusere innoverrotasjon (5).
Om lag ein tredel av pasientane med luksering treng reoperasjon for å oppnå stabilisering (2, 5, 12, 16). Reoperasjon gir ofte usikkert resultat og fare for ny dislokasjon (2, 5, 17) og operasjon (17). Særleg når det er eit svakt abduktorapparat er resultata dårlege (16). I nokre få tilfelle er heile protesen blitt fjerna (2). I ein svensk hoftestudie hadde berre 2 % av pasientane luksering som årsak til revisjon (18).
