I 1914 beskrev Schottmüller et isolat i blodkultur isolert fra en mann bitt av rotte (1). Videre ble det i 1926 beskrevet et utbrudd av feber og utslett hos 86 personer i Haverhill, USA. Infeksjonen ble overført via melk kontaminert av ekskrementer fra rotte (2). Senere er det rapportert et utbrudd fra England i 1983 der flere hundre skolebarn ble syke etter inntak av kontaminert vann (3).
Disse tilstandene, rottebittfeber og Haverhill-feber, forårsakes av bakterien Streptobacillus moniliformis. Vi beskriver forløp, utredning og behandling hos en pasient innlagt med rottebittfeber.
Pasienten. 48 år gammel kvinne, tidligere frisk. 23.12. 2000 ble hun bitt av rotte (kjæledyr). Etter fem dager ble hun høyfebril, kvalm og uvel, og etter ytterligere to dager fikk hun leddsmerter med hevelse og et pustuløst eksantem. Hun ble tilsett av legevaktlege som startet behandling med erytromycin. På dette tidspunkt var pasienten afebril. Det tilkom ingen bedring vedrørende leddaffeksjon og hudforandringer, derfor ble hun lagt inn i revmatologisk avdeling ti dager etter bittet.
Kliniske funn: Artritt med rubor i proksimale interfalangealledd 4. finger på høyre hånd samt i tærnes ytterledd. Samme dag ble hun tilsett av hudlege som fant et makulopapuløst eksantem særlig distalt på ekstremitetene samt i hånd- og fotsåler. Det var også elementer av pustulose og sentral nekrose med krustedanning (fig 1). Det ble tatt pussprøve til dyrking som ikke gav oppvekst av patogene mikrober. Imidlertid fant man vekst i to av tre blodkulturer av en gramnegativ stavbakterie, forenlig med S moniliformis. Endelig identifikasjon ble utført ved Avdeling for bakteriologi, Statens institutt for folkehelse ved hjelp av 16S rDNA-sekvensering. Laboratorieprøver: SR 88, CRP 231, kreatinin 85, Hb 13,4, leukocytter 14,7, trombocytter 261, ASAT 87, ALAT 218, GT 461, alkalisk fosfatase 933. Pasienten fikk penicillin peroralt 2 mill. ⋅ 3, men pga. vedvarende høy CRP ble behandlingen endret til intravenøs terapi 4 mill. ⋅ 3 i to uker. Etter dette fikk hun peroral behandling i ytterligere to uker.
Tilstanden bedret seg betydelig, og hun hadde lite plager ved utskrivning etter to uker. Ved kontroll hadde hun lette leddplager som ble behandlet med prednisolon 5 mg i en måned. Deretter ble dosen gradvis nedtrappet i løpet av fire uker, og laboratorieanalysene viste da normale verdier.
Figur 1 Bildene tatt ved innleggelse. a) Høyre albue, b) føtter, c) PIP-leddet 4. finger på høyre hånd. Foto Hilde Roksund, Betanien Hospital
Diskusjon
S moniliformis er en fakultativt anaerob, gramnegativ stavbakterie (4). Den forekommer naturlig i nasofarynx og munnhule hos rotter og hos andre gnagere. 10 – 100 % av rotter er bærere, og bakterien kan forårsake sykdom hos verten. Bakterien er også patogen for mus. S moniliformis er meget pleomorf; den kan til dels opptre som vanlige gramnegative stavbakterier, men opptrer ikke sjelden som lange tråder. Disse kan være fragmenterte og likne på perlekjeder. Trådene kan også ha uregelmessige oppsvulminger («moniliforme» legemer) og får dermed et meget karakteristisk utseende. En typisk egenskap er dessuten at bakterien trenger rike medier, den er som regel langsomtvoksende, karakteristiske kolonier sees først etter to-tre døgn. I flytende medium kan det dannes bomullsdottliknende kolonier på bunnen av glasset. Slike karakteristika vil kunne gi en pekepinn om den bakteriologiske diagnose.
Rottebittfeber har en inkubasjonstid på under ti dager. Sykdommen er karakterisert ved relativt plutselig innsettende feber, hodepine, brekninger og muskelsmerter. Etter få dager følger vanligvis et makulopapuløst utslett, fulgt av leddsmerter i opptil 50 % av tilfellene. Selve bittet heles vanligvis uten nevneverdig tegn til lokal infeksjon. Komplikasjoner kan oppstå i form av lever- og miltaffeksjon, pneumoni, endokarditt, myokarditt, abscessdanning, meningitt og septisk artritt.
Det foreligger få publikasjoner fra vårt land og Norden for øvrig. Hagelskjær og medarbeidere (5) beskriver to tilfeller hos danske bønder etter bitt av villrotter. Rygg og Bruun (6) rapporterte i 1992 fra vårt land om et tilfelle av septikemi hos et barn. Det er også rapporter om enkelttilfeller så langt tilbake som 1950 (7) , 1948 (8) og 1979 (9).
Risiko for infeksjon etter rottebitt er anslått til 10 %. Slike infeksjoner forekommer hos personer etter bitt av villrotter og hos laboratoriepersonell som håndterer forsøksrotter. Barn og voksne kan også bli syke etter bitt av rotter holdt som kjæledyr.
Ubehandlet kan infeksjonen avta og helbredes spontant, eller residivere fra uker til måneder med feber. Symptomer kan også vedvare til tross for adekvat terapi. Tilstanden kan være dødelig, og da særlig hos spedbarn og pasienter som utvikler endokarditt, noe som kan oppstå hos disponerte personer. S moniliformis er følsom for flere antibiotika, inkludert penicillin, som er førstevalget. Behandlingen bør vare i 14 dager, og i fire uker ved endokarditt. Erytromycin kan være effektivt, men resistens er rapportert (10). Ved penicillinallergi kan tetrasyklin forsøkes.
Konklusjon
Human streptobacillose kan utvikles etter bitt av alle typer rotter. Alle rottebitt bør tilsi kontakt med lege. Penicillin brukt profylaktisk anbefales nødig, men tegn på komplikasjoner må følges nøye. Før det igangsettes antibiotikabehandling, tas pussprøve fra sår samt blodkulturer.
