Funksjonell dyspepsi utgjør 2 – 3 % av konsultasjonene i allmennpraksis og er henvisningsgrunn hos 30 – 50 % av pasientene som får utført gastroskopi. Til tross for at det lenge har hersket usikkerhet omkring effekten av medikamenter ved tilstanden, benyttes medikamentell behandling hyppig, spesielt syresekresjonshemmere. En liknende situasjon har vi hatt når det gjelder behandling mot Helicobacter pylori ved funksjonell dyspepsi. En rekke store og gode studier har de siste årene bidratt til en viss avklaring.
ßDyspepsi betyr dårlig fordøyelse. Blant leger har det vært vanlig å bruke begrepet om plager man tror kommer fra øvre fordøyelseskanal. Ifølge internasjonal konsensus defineres dyspepsi som smerter eller ubehag sentralt i øvre del av abdomen (1). Ubehag kan være oppfylthet, oppblåsthet, tidlig metthet eller kvalme. Funksjonell dyspepsi foreligger når plagene er vedvarende eller tilbakevendende og man ikke finner årsaken. For å utelukke at symptomene skyldes et irritabel tarm-syndrom stiller man krav om at symptomene ikke skal være sterkt relatert til defekasjon eller endringer i avføringens form eller hyppighet.
I befolkningen rapporterer 25 – 40 % dyspepsi, men bare en knapp tredel har konsultert lege for plagene (2). Av pasientene som henvises til gastroskopi for dyspepsi har 30 – 50 % funksjonell dyspepsi. 2 – 3% av konsultasjonene i allmennpraksis dreier seg om denne tilstanden.
Mer enn halvparten av pasientene med funksjonell dyspepsi har også reflukssymptomer som halsbrann og sure oppstøt. Pasienter med reflukssymptomer som dominerende eller eneste plage, har reflukssykdom og ikke funksjonell dyspepsi (1). Man har forsøkt å dele inn funksjonell dyspepsi i ulcuslik, reflukslik eller dysmotilitetslik type på grunnlag av symptomprofilen, men det har gitt betydelig overlapping og har vært lite nyttig. En inndeling med bakgrunn i det dominerende symptom er mer lovende.
Syresekresjonshemmere
Vi har i dag to typer syresekresjonshemmere, histamin₂-reseptor-antagonister (H₂-blokkere) og protonpumpehemmere. Midlene av den sistnevnte typen er de mest potente og H₂-blokkere belastes dessuten av toleranseutvikling. H₂-blokkere har imidlertid en betydelig raskere innsettende effekt, noe som er en fordel i forbindelse med behandling ved behov.
En av årsakene til at syresekresjonshemmere brukes mye ved funksjonell dyspepsi, er sannsynligvis troen på et patofysiologisk fellesskap med ulcussykdommen. Funksjonell dyspepsi er imidlertid ikke karakterisert av hypersekresjon av syre, pasientene har ikke økt risiko for å utvikle fremtidig ulcussykdom og de har også andre psykososiale karakteristika (3).
I et stort antall studier har man undersøkt effekten av H₂-blokkere ved funksjonell dyspepsi. Studiene har ofte vært små og resultatene motstridende. Figur 1 illustrerer resultatene fra to metaanalyser (4, 5) og en enkeltstudie (6). En metaanalyse (4) konkluderer imidlertid med at H₂-blokkere har en statistisk signifikant, men beskjeden klinisk effekt. En liknende konklusjon kan trekkes for omeprazol (6). Komplett symptomlindring etter fire ukers behandling, ble oppnådd hos 38 % med omeprazol (20 mg daglig) og hos 28 % med placebo (p = 0,002). Når pasientene ble gruppert på grunnlag av det dominerende symptom, som ulcuslik, reflukslik eller dysmotilitetslik dyspepsi, ble det funnet statistisk signifikant effekt av omeprazol kun hos dem med ulcus- og reflukslik funksjonell dyspepsi (fig 1). Effekten var uavhengig av H pylori-status. I en annen stor studie (7) ble det funnet en liknende beskjeden effekt av omeprazol, men kun hos pasienter med H pylori. Dette kan skyldes at omeprazol har en sterkere syrehemmende effekt hos pasienter som er H pylori-positive. En større andel med oversett ulcussykdom hos H pylori-positive, kan også være en forklaring.
Figur 1 Andel av pasientene med funksjonell dyspepsi med bedre nytte av medikamentell behandling enn av placebo. Beregnet gjennomsnitt og spredning med bakgrunn i studier inkludert i metaanalyser for antidepressiver (5), cisaprid (4) og H₂-blokkere (4). Gjennomsnittsverdiene er beregnet uten korreksjon for antall pasienter. Arbeidene med antidepressiver omfatter først og fremst pasienter med irritabel tarm-syndrom.
For omeprazol er andelene fra en enkelt studie (6). Pasientene ble klassifisert på grunnlag av det mest dominerende symptom som ulcuslik (epigastriske smerter, n = 708), reflukslik (reflukssymptomer, n = 143) eller dysmotilitetslik (typer epigastrisk ubehag, n = 291) funksjonell dyspepsi
Kun en beskjeden andel av av pasientene med funksjonell dyspepsi synes altså å ha glede av syresekresjonshemmende behandling, enten man bruker H₂-blokker eller protonpumpehemmer (fig 1). Sannsynligvis er det pasienter med oversett ulcus- eller reflukssykdom som responderer. Talley og medarbeidere (6) fant kun effekt av omeprazol hos pasienter med refluks- eller ulcuslik funksjonell dyspepsi og ikke hos dem med symptomer forenlig med motilitetsforstyrrelse. Selv om funksjonell dyspepsi ikke skal omfatte pasienter med reflukssykdom, håndheves dette ikke alltid tilfredsstillende (6, 7). Mange pasienter med reflukssykdom har dessuten atypiske eller lite uttalte symptomer. Det kan også tenkes at pasienter med ulcussykdom ikke hadde ulcus på tidspunktet for endoskopien eller det kan ha blitt oversett. Selv en erfaren endoskopør vil overse 2 – 4% av sårene. Det kan imidlertid ikke helt utelukkes at det finnes en subgruppe blant pasientene med funksjonell dyspepsi, med spesiell overfølsomhet for syre i ventrikkelen eller duodenum (8).
Behandling mot H pylori
Mange har tatt det for gitt at det er en sammenheng mellom infeksjon med H pylori og funksjonell dyspepsi. De første behandlingsstudiene var dårlige og preget av motstridende funn. En rekke nylige, store og gode studier viser at det er lite å oppnå symptomatisk ved å behandle pasienter med funksjonell dyspepsi for en infeksjon med H pylori (9). De få pasientene som eventuelt har effekt av slik behandling, er sannsynligvis de som har en oversett ulcussykdom. Tilleggsargumenter for å forsøke behandling mot H pylori er at man reduserer risikoen for fremtidig ulcussykdom og trolig også ventrikkelcancer. Det finnes likevel også motforestillinger mot utstrakt bruk av behandling mot H pylori, og kanskje burde de økologiske aspektene veie tyngst (10).
Motilitetsstimulerende medikamenter
Det vi vet om patofysiologien ved funksjonell dyspepsi tilsier at motilitetsstimulerende medikamenter burde ha effekt. Mange pasienter har forsinket ventrikkeltømming, forstyrret reseptiv ventrikkelrelaksasjon i forbindelse med måltid og økt ventrikkelfølsomhet for ballongdilatasjon (3). Resultatene med dopaminantagonistene metoklopramid og domperidon har vært skuffende, men bedre effekt har vært vist av den partielle serotonin (5-HT₄)-reseptor-antagonisten cisaprid. En ny metaanalyse (4) konkluderer med at prokinetiske medikamenter har bedre effekt enn placebo og trolig også bedre effekt enn H₂-blokkere (fig 1). Cisaprid har dessverre nylig vist seg å kunne gi alvorlige hjertearytmier hos disponerte individer (11) og bør derfor bare benyttes unntaksvis.
Antidepressiver
Trisyliske antidepressiver har vært mye brukt både ved irritabel tarm-syndrom og funksjonell dyspepsi. En metanalyse (5) konkluderer med at antidepressiver har effekt ved disse tilstandene, men at minst tre pasienter må behandles for at én skal oppleve bedring (fig 1). En studie med det tetrasykliske antidepressivet mianserin knytter ny optimisme til denne typen behandling (12). Arbeidet omfattet 49 pasienter med irritabel tarm-syndrom eller funksjonell dyspepsi som ble behandlet i sju uker med maksimalt 120 mg daglig eller placebo. Pasienter med psykopatologiske funn eller initial respons på placebo ble ekskludert. Pasientene som fikk mianserin opplevde betydelig mindre mageplager enn de som hadde fått placebo, og effekten vedvarte fire uker etter seponering. En subgruppeanalyse gav ingen holdepunkter for forskjell mellom irritabel tarm-syndrom og funksjonell dyspepsi. Til tross for den høye dosen ble det registrert lite bivirkninger. Diagnosene var blitt stilt av gastroenterolog, og alle pasientene hadde hatt plager i minst 12 måneder. Det er noe usikkert om resultatene også har gyldighet for de pasientene som allmennpraktikeren møter.
Hva gjør man i praksis?
Sannsynligheten for at en pasient med funksjonell dyspepsi vil ha nytte av medikamentell behandling, er i utgangspunktet ikke stor. Det bør derfor vurderes grundig om det er behov for slik behandling. En stor andel av pasientene som oppsøker lege pga. funksjonell dyspepsi, er først og fremst redd for alvorlig sykdom og trenger ofte bare en beroligende forklaring.
For å forsøke syresekresjonshemmer bør symptomene gi visse holdepunkter for ulcus- eller reflukssykdom. I sistnevnte tilfelle vil pasienten oftest greie seg med H₂-blokker tatt ved behov. Er man i tvil om pasienten har en syrerelatert tilstand, kan 1 – 2 ukers prøvebehandling med en protonpumpehemmer være verdt et forsøk. Ved entydig positiv eller negativ respons er utsagnsverdien stor. Behandling av en påvist H pylori-infeksjon har liten sjanse til å lindre pasientens plager hvis ikke pasienten har en oversett ulcussykdom. Pga. risikoen for hjertearytmier er cisaprid i dag vanligvis ingen aktuell behandling. Antidepressiver bør foreløpig trolig reserveres til pasienter med langvarige og sterke smerter.
Spalten er redigert av Olav Spigset i samarbeid med Avdeling for legemidler ved Regionsykehuset i Trondheim og de øvrige klinisk farmakologiske miljøene i Norge
Se også kunnskapsprøve på www.tidsskriftet.no/quiz
