Kunnskapsbasert behandling

Funksjonelle somatiske syndromer er symptombilder karakterisert av plagsomme symptomer og funksjonstap uten påvisbare anatomiske forandringer og hvor de patofysiologiske mekanismene i store trekk er ukjente. De vanligste symptombildene er kronisk tretthetssyndrom, fibromyalgi, irritabel tykktarmssyndrom og premenstruelt syndrom. Omkring 10 % av befolkningen er rammet av disse syndromene som utgjør en vesentlig årsak til sykefravær, uførhet og svekket livskvalitet.

Det er i første rekke allmennpraktikerne som møter pasienter med disse helseproblemene. Fordi vi vet for lite om syndromenes natur, blir behandlingen ofte tilfeldig og dårlig. Legene føler seg rådville og hjelpeløse, og mange av pasientene er misfornøyde. Ikke sjelden oppstår det konflikter – ”legen tror ikke på meg” – som i en del tilfeller kan skyldes at legen ikke ”kjøper” pasientenes antakelser om årsak til plagene. Mange ulike terapeutiske tilnærminger er forsøkt – med varierende hell.

I perioden 1966 til 1999 var det registrert i Medline-databasen til sammen nær 9 000 publikasjoner om disse fire syndromene, men bare 183 av disse var randomiserte og kontrollerte behandlingsstudier. Basert på kunnskapsbaserte kvalitetskriterier har 153 av disse studiene fått nærmere omtale i denne boken: 66 studier om premenstruelt syndrom, 34 om irritabel tykktarmssyndrom, 32 om fibromyalgi og 21 om kronisk tretthetssyndrom. Hver enkelt studie gjennomgås relativt detaljert slik at leseren kan gjøre seg opp en mening om hver studie. Selv om forfatteren ikke eksplisitt bruker EBM-terminologien for gradering av evidens, ligger dette hele tiden i bakgrunnen og preger fremstillingen. Bokkapitler og annen relevant litteratur trekkes inn for eksempel når det gjelder å definere og karakterisere de aktuelle syndromene.

Boken består av fire hoveddeler, en for hvert av de nevnte syndromene samt en oppsummering til slutt. Et stikkordregister gjør det enkelt å lete opp både symptom, type behandling eller navn på aktuelle forskningssentre. Komplette referanser er gitt til alle studier som omtales.

Minstekrav for ”effektiv” behandling er i boken definert som bedre resultat enn placebo i minst to behandlingsstudier utført av ulike forskere. ”Kontroversiell” behandling er det når ulike studier gir motstridende resultat. Studier der effektene er på nivå med placebo blir kategorisert som ”ineffektive”. Av den rike flora av ulike behandlinger som er forsøkt, blir det ikke så mye igjen som kan forsvare betegnelsen ”evidens-basert”.

For å gjøre en lang historie kort, så fantes det per utgivelsen av denne boken i 2000 ingen effektiv farmakologisk behandling mot kronisk tretthetssyndrom. Derimot er både kognitiv terapi og gradert aerob trening effektiv. Når det gjelder fibromyalgi, er det bare trisykliske antidepressiver (for eksempel amitryptilin) som virker. Resultatene ved bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) eller fysisk opptrening er motstridende og derfor kontroversiell behandling. For irritabel tykktarmssyndrom er bare trisykliske antidepressiver dokumentert virksomme, mens for premenstruelt syndrom er både bruk av SSRI og kognitiv terapi dokumentert å være effektiv behandling.

En mulig innvending mot boken er at her ikke finnes omtale av eventuelle effekter av ”the doctor drug”, dvs. effekter som har med legens kommunikative evner og konsultasjonsferdigheter å gjøre. Denne utelatelsen kan forsvares ut fra et ønske om å avgrense stoffet. Andre forklaringer kan være at ”legekunst” langt på vei er forskningsmessig upløyd mark, og at slik forskning vil innebære bruk av kvalitative metoder.

Forfatteren, Peter Manu, er en amerikansk indremedisiner som i mange år har interessert seg for det frodige landskapet mellom somatisk medisin og psykiatri. Denne boken fyller et viktig tomrom i klinisk medisin. Den er beregnet på primærleger, den er lettlest og anbefales hermed.