Botulinumtoksin A – effekt på spastisitet

Materiale

Ti pasienter, fire kvinner og seks menn i alderen 28 – 78 år, ble inkludert i studien etter følgende inklusjonskriterier: alvorlig spastisitet som forårsaket funksjonshemmende stilling av en ekstremitet, smerte og/eller hygieneproblem. Pasientene skulle ha prøvd fysioterapi alene eller i kombinasjon med medikamentell behandling (baklofen, diazepam, ulike antiepileptika) med liten eller ingen effekt. Alle var informert og positive til å få toksinet. Pasientene var fordelt på følgende diagnoser: sekvele etter contusio cerebri (n = 2), myelopati (n = 2), heredoataksi (n = 1), hjerneslag (n = 1), multippel sklerose (n = 1), traumatisk paraplegi (n = 1), tetraparese etter tumoroperasjon (n = 1) og cerebral parese (n = 1). Pasientene ble gjennomsnittlig fulgt opp over 12 måneder (6 – 18), og sju har fortsatt med jevnlige injeksjoner etter dette. Av totalmaterialet på ti pasienter har vi valgt å presentere resultatene på fem mer detaljert fordi vi mener at disse belyser ulike problemstillinger.

Metode

Problemstillingene belyses gjennom systematisk oppfølging av enkeltpasienter (single-subject design), hvilket innebærer at pasientene fungerer som sin egen kontrollperson. Vi tilstrebet å undersøke pasientene med følgende intervaller: før injeksjon, seks uker etter injeksjon, tre måneder etter injeksjon/ved eventuell ny injeksjon og seks uker etter 2. injeksjon. Pasientene ble fulgt opp av teamet utover dette i de tilfeller det var snakk om å endre injeksjonssteder eller effekten var usikker. For å få et mest mulig valid måleresultat, tilstrebet vi at pasientenes tilbud om fysioterapi skulle være uendret i behandlingsperioden, men det viste seg at tiltakene måtte endres for flere pasienter etter hvert som de ble mer tilgjengelige for annen og mer funksjonsrettet behandling. Ved hvert undersøkelsestidspunkt ble en standardisert prosedyre fulgt. Fysioterapeutene foretok et åpent intervju der pasienten skulle beskrive sine problemer og eventuelle endringer etter injeksjonene (4). Pasientenes funksjonsevne både på organ- og aktivitetsnivå ble analysert og dokumentert. Vi tok bilder for å dokumentere stilling på bol og ekstremiteter og eventuelle endringer over tid, og bildene ble standardisert for hver pasient. En pasient er filmet med video.

Smerte ble registrert ved smerteanamnese og visuell analog skala (VAS). Eventuelt hygieneproblem som følge av hofteadduktorspastisitet eller håndfleksorspastisitet ble registrert.

Vi målte bevegelsesutslag der vi fant det hensiktsmessig. Legene og fysioterapeutene lokaliserte aktuell muskulatur for injeksjon, og legene utførte injeksjonene. I noen tilfeller ble EMG benyttet for å lokalisere hvilke muskler som var mest aktive og av størst betydning for funksjonshemningen. Denne studien omfatter systematisk oppfølging av enkeltpasienter. På grunn av lite materiale og pasientenes ulike problemstillinger, er det ikke aktuelt å gjøre statistiske analyser.

Resultater

Oversikt over pasienter med diagnose, funksjonsproblem og effekt av behandling er presentert i tabell 1. Sju pasienter fikk bedret funksjon, fem opplevde smertereduksjon og én bedret situasjon i forhold til hygiene. Hos en pasient med hjerneslag var det ikke mulig å påvise sikker effekt. Denne pasienten hadde i tillegg til spastisk arm også betydelig afasi og kognitiv svikt, hvilket gjorde kommunikasjon og samarbeid vanskelig. For bedre å demonstrere hvilken effekt behandlingen kan ha ved ulike former for fokal spastisitet, presenteres her resultater for pasientene 1 – 5.

Pasient 1. 47 år gammel mann som etter traumatisk hjerneskade hadde smerte og spastisitet i høyre arm, spesielt underarm og pectoralismuskulatur (tab 2). Bevegelsesutslagene var innskrenket, men han hadde noe bevegelseskontroll og funksjonell nytte (bilkjøring og dagliglivets gjøremål (ADL)). Han fikk under EMG-veiledning totalt 100 U botulinumtoksin A i brachioradialis og muskulatur på volarsiden av underarmen. Tre og en halv måned etter første injeksjon angav han redusert smerte og hadde bedret motorikk, noe som vedvarte. Selv om det gikk fire måneder mellom første og andre injeksjon, var han ikke tilbake til utgangspunktet ved 2. injeksjon. Ca. seks uker etter andre injeksjon var smerten i armen borte, og han opplevde bedret følsomhet i hånden.

Pasient 2. 71 år gammel mann med spastisk paraparese på grunn av myelopati (tab 3). Han klarte kun å stå et øyeblikk før han måtte sette seg på grunn av svakhet og økende spastisitet. Han kunne gå med rullator korte strekninger inne. Beina hadde tendens til å krysse seg ved at spesielt høyre hofte ble addusert og flektert. Pasienten hadde også smerte på forsiden av høyre lår. Han fikk totalt 300 U botulinumtoksin A i adduktormuskulaturen i lårene (150 U på hver side). Han hadde klar reduksjon av sitt funksjonsproblem etter injeksjonene. Ved hver behandling angav han at han var blitt mer spastisk de siste to ukene, men returnerte ikke helt til utgangspunktet før ny injeksjon. Fysioterapeuten på hjemstedet la etter hvert mer vekt på å trene bevegelseskontroll i tillegg til den behandlingen som var gitt tidligere. Ved etterkontroll 14 måneder etter første injeksjon, brukte han rullator i stedet for rullestol.

Pasient 4. 46 år gammel mann med degenerativ nevrologisk sykdom med spastisk paraparese (heredoataksi). Pasienten har ingen gangfunksjon, men kunne benytte spastisiteten funksjonelt ved forflytning. Hans hovedproblem var at spastisiteten medførte sterk adduksjon av lårene og derved problemer ved toalettbesøk og hygiene. Han hadde også smerte i lårene. Han fikk totalt 300 U botulinumtoksin A i adduktormuskulaturen i lårene (150 U på hver side). Seks uker etter første injeksjon kunne man påvise redusert tonus i adduktormuskulaturen i begge lår. Da han kom til kontroll etter tre måneder, var den gode effekten fremdeles bevart (tab 4). Etter fire måneder følte han at han var begynt å stivne til igjen og at effekten var i ferd med å avta. Han fikk nye injeksjoner, og etter seks uker opplevde han ingen problemer med hygiene/toalettbesøk. Pasienten har fått jevnlige injeksjoner med et tidsintervall på ca. tre måneder for å vedlikeholde effekten. Bilder tatt forfra i sittende stilling viser at han fikk betydelig endring i avstand mellom lårene (fig 1, 2). Pasienten opplevde ingen smertelette.

Figur 1   Før injeksjon med botulinumtoksin A. Lårene er tett sammen som følge av adduktorspastisitet. Gjengitt med tillatelse fra pasienten

Figur 2   Etter injeksjon med botulinumtoksin A. Større avstand mellom lårene

Pasient 5. 56 år gammel kvinne med spastisk tetraplegi på grunn av uttalt cervical myelopati. Særlig hadde hun fleksjonsspasmer og smerte i underekstremitetene. Likevel kunne hun til en viss grad stå og gå med støtte. Hun fikk et sår på høyre hæl som bidrog ytterligere til økte spasmer i beinet. Spasmene medførte stadig friksjon av hælen mot underlaget når hun lå i sengen, og såret fikk dårlige tilhelingsforhold. Smertene forstyrret nattesøvnen hennes, og hun stod i fare for å miste gangfunksjonen helt. Hun fikk 150 U botulinumtoksin A injisert i høyre lår fordelt i adduktormuskulatur og i musklene semitendinosus og semimembranosus. Etter første injeksjon merket hun smertelette og reduserte spasmer, og såret grodde. Da hun kom tilbake etter fire måneder, beskrev hun smertene som økende igjen. Hun fikk nye injeksjoner, og allerede tre uker etter var hun smertefri. Denne tilstanden vedvarte, og hun trengte ikke flere injeksjoner. Evnen til å stå og forflytte seg ble bedre, og hun mestret bedre gange med rullator.

Pasient 3. 31 år gammel mann som hadde tetraplegi etter traumatisk hjerneskade. Han kunne gå noen få skritt med støtte og var ellers avhengig av rullestol. Han hadde generelt nedsatt postural tonus og balanse. Funksjonsproblemet var balanse- og gangproblemer som følge av spastisitet. Særlig hadde han lett triggbar klonus i høyre ankel med påfølgende ukontrollert ekstensjon av første tå og inversjon av fotbladet. Klonus økte for hvert skritt. Ved ganganalyse fant man at i standfasen overreagerte høyre fot ved å skyve fra i plantarfleksjon mot gulvet når han vektbar. Dette førte hoften i fleksjon, innadrotasjon og adduksjon. (Vektbæring i standfase skjer normalt over ekstendert hofte.) Pasientens fot og hofte var ikke funksjonell for vektbæring. I svingfasen startet bevegelsen distalt med ekstensjon av første tå og supinasjon av fot. Dette medførte utrotasjon, fleksjon og adduksjon i hoften, og beinet krysset over midtlinjen. Han fikk første tre ganger 100 U botulinumtoksin A fordelt på musklene soleus og hallucis longus. Senere fikk han i tillegg 30 U i tibialismuskulatur. Ved undersøkelse fire måneder etter første injeksjon kunne man ikke utløse klonus. Pasienten angav selv mer kontroll over foten. Han opplevde å ha bedre balanse og kunne stå trygt inntil en vegg og ta på buksen selv ved påkledning. Seks uker etter andre injeksjon kunne han stå fritt på badet og trekke opp buksen med en hånd. Pasienten viste jevn bedring i funksjon uten retur til utgangspunktet og klarte etter hvert å trekke opp buksen med begge hender mens han stod fritt. Redusert klonus og dempet spastisitet rundt ankelen og første tå gav

bedre vektbæringsevne og akseforhold. Dette resulterte i bedret balanse i stående og gående.

Diskusjon

I vårt materiale på ti pasienter opplevde ni effekt av botulinumtoksin A i form av bedret funksjon, redusert smerte og/eller redusert hygieneproblem. Selv om materialet er lite, er resultatene jevnt over positive og gir en god indikasjon på at botulinumtoksin A ved fokal spastisitet kan gi god effekt.

Fem pasienter opplevde reduksjon eller opphør av smerte i behandlet ekstremitet. Kombinasjonen smerte og spastisitet er ikke uvanlig, og det er i andre studier også funnet at vellykket behandling av spastisitet kan ha god effekt på smerte (13).

Som metode ble systematisk oppfølging av enkeltpasienter valgt fordi pasienter med spastisitet oftest har ulik skade eller sykdom i sentralnervesystemet og utgjør en heterogen gruppe. Spastisiteten arter seg forskjellig og gir ulik grad av og form for funksjonsproblem. Vi fant det derfor mest hensiktsmessig å la pasienten være sin egen kontrollperson ved å sammenlikne funnene fra utgangspunktet med funnene ved påfølgende målinger. Designen er også benyttet i andre studier (5, 14, 15). Vår studie beskriver enkeltpasienter, og vi kan derfor ikke trekke noen generell konklusjon ut fra våre funn.

Spastisitet varierer og påvirkes blant annet av stress, kulde, håndtering, dagsform og eventuell smerte, noe som i seg selv gjør det vanskelig å få reliable mål på spastisitet. Ashworths skala (16) er benyttet i mange studier for å måle grad av spastisitet. Skalaen er grovt inndelt og kun evaluert for albuleddet, og vi vet derfor ikke om den er reliabel for bruk på andre deler av kroppen (5, 10, 17, 18). Skalaen ble derfor ikke benyttet i vår vurdering av pasientene. Vi benyttet heller ikke ”Spasm frequency”-skala da alle pasientene, med unntak av pasient 5, var plaget av spastisitet mer eller mindre hele døgnet. Erfaringsmessig har vi sett at vi får mer stabile mål ved bruk av centimetermål fremfor goniometer for å måle bevegelighet og har valgt å bruke det der vi har sett det hensiktsmessig (9, 19).

Ved å utføre bevegelsesanalyser ønsket vi best mulig å kunne se samspillet mellom muskelgrupper og finne sannsynlig utgangspunkt for pasientens problem. Vi prøvde å forutsi konsekvenser av å redusere tonus i spastisk muskulatur (20). Bevegelsesanalyse ble utført ved hver kontroll for å vurdere den funksjonelle effekten av botulinumtoksin A i kombinasjon med fysioterapi. Gjennom åpent intervju fikk vi frem de problemene pasienten selv opplevde som størst. Åpent intervju har også vist seg å vært gunstig i andre studier (2). Bilder ble tatt på mest mulig standardisert måte for den enkelte for å dokumentere eventuelle synlige endringer. Det viste seg imidlertid å være vanskelig å få frem tydelige klinisk relevante endringer på bildene, blant annet fordi enkelte pasienter ikke var nok avkledt.

Flere forfattere har satt frem hypoteser om at behandling med botulinumtoksin A bør starte tidlig i rehabiliteringsforløpet uten at dette foreløpig er tilstrekkelig dokumentert (1, 5, 9). Det kan synes hensiktsmessig med tanke på å unngå kontrakturer og å effektivisere fysioterapi ved å muliggjøre funksjonell trening/relæring, noe som igjen kan virke reduserende på spastisitet. Studier av plastisitet viser dessuten at det skjer en funksjonell reorganisering i sentralnervesystemet ved endret bruk av kroppen (21, 22). Et interessant spørsmål i denne sammenheng er om pasienter med noe bevart motorisk kontroll i behandlet område vil ha varig behov for botulinumtoksin A.

I rehabiliteringssammenheng bør alle aspekter av behandling struktureres individuelt, med klar målsetting og realistiske forventninger (6). Vi har ikke funnet studier som viser noe om effekt av fysioterapi/ergoterapi i kombinasjon med botulinumtoksin A, selv om det påpekes betydningen av dette flere steder (5, 20).

Vi ønsket også å se om vi kunne finne fellestrekk i resultatene som kunne belyse vår problemstilling om bevart motorisk kontroll hadde betydning for resultatet av behandlingen. Pasient 1 fikk injeksjoner i spastisk fleksormuskulatur i albue og underarm, noe som effektivt dempet spastisiteten. Han fikk økt evne til viljestyrt bevegelse, hvilket sannsynligvis skyldes at han fikk mulighet til å modulere aktivitet mellom agonister og antagonister i større grad (8). Han fikk økt følsomhet i hånden, hvilket kan være et resultat av at han fikk bedre kontroll over underarm og hånd og dermed bedre evne til å forme hånd/fingrer rundt et objekt. Pasient 2 som fikk injeksjoner i adduktormuskulatur i begge lår, fikk betydelig bedret gangfunksjon, og fysioterapeuten kunne legge mer vekt på å trene bevegelseskontroll. Injeksjon med botulinumtoksin A kan føre til bedre balanse mellom agonist- og antagonistaktivitet, noe som igjen kan bedre mulighetene for å trene bevegelseskontroll (5). Pasient 3 som fikk injeksjoner i spastisk muskulatur i høyre legg, fikk bedre kontroll over foten og derved bedre balanse i både stående stilling og ved gange. Pasient 5 fikk behandling med botulinumtoksin A først og fremst for å bryte en vond sirkel hvor fleksorspastisitet i høyre bein medførte trykksår på høyre hæl som igjen forsterket spastisiteten (12). Etter at spastisiteten i beinet var vellykket behandlet og såret grodd, fikk pasienten også bedret evnen til å stå og gå. Pasientene 9 og 10 fikk også bedret funksjon. Pasient 4 hadde effekt av botulinumtoksin A ved at han passivt kunne øke avstanden mellom knærne når han for eksempel skulle på to

alettet. Muskulaturen i beina var tilnærmet paralytisk, og han fikk ingen bedret motorisk kontroll. Våre resultater tyder på at noe bevart motorisk kontroll i spastisk ekstremitet som behandles, vil kunne gi effekt utover den umiddelbare effekten av botulinumtoksin A blant annet ved at den blir mer tilgjengelig for fysioterapi.

Konklusjon

Vi har undersøkt ti pasienter som har fått injeksjoner med botulinumtoksin A i kombinasjon med fysioterapi. Ni av ti pasienter hadde effekt i form av bedret funksjon, nedsatt smerte og/eller redusert hygieneproblem. Effekten varierte fra pasient til pasient, og det så ut til at pasienter med noe bevart motorisk kontroll i spastisk område kunne utnytte effekten av botulinumtoksin A til å lære mer hensiktsmessige bevegelsesstrategier ved hjelp av fysioterapi.

Vi syntes det var nyttig at lege og fysioterapeut samarbeidet ved identifisering av aktuelle muskelgrupper for injeksjon og ved vurdering av effekter av botulinumtoksin A. Vi anbefaler at behandling med botulinumtoksin A kombineres med fysioterapi.