Pasienter med akutte blødningstilstander i øvre mage-tarm-kanal utgjør en betydelig del av øyeblikkelig hjelp-pasienter ved kirurgiske og medisinske avdelinger. Insidensen er ca. 100 per 100 000 personer per år, mortaliteten varierer fra 2 % til 15 % og er svært avhengig av alder, andre tilleggssykdommer og blødningsårsak (1 – 4). Bruk av tidlig gastroskopi er helt sentralt av tre årsaker: For å kunne identifisere blødningen, gi behandling og for å vurdere risikoen for reblødning (1 – 7). Endoskopisk hemostasebehandling reduserer behovet for kirurgi fem til ti ganger og reblødningsfrekvens og mortalitet halveres (1, 8 – 14). Tidlig endoskopi vil også redusere liggetid i sykehus med ca. en tredel (1, 15 – 19).
Det foreligger ingen data som angir behovet for øyeblikkelig hjelp-gastroskopi utenom ordinær arbeidstid i norsk eller internasjonal litteratur. Mange sykehus i Norge har i dag beredskapsordninger eller tilfeldige tilkallingsordninger for leger og støttepersonell som skal dekke dette endoskopibehovet. Det er svært få sykehus, fortrinnsvis regionssykehusene, som har organisert vaktordninger.
Hensikten med vår studie var å kartlegge omfanget av pasienter som trenger akutt gastroskopi pga. blødning i øvre mage-tarm-kanal og ved fastsittende fremmedlegemer i oesophagus. Vi ønsket dernest å vurdere behovet for døgnkontinuerlig endoskopitilbud ved sykehus med akuttfunksjon.
Metode
Studien er en registrering av pasienter med akutte tilstander henvist til vårt sykehus med mistenkt blødning i øvre mage-tarm-kanal og av pasienter med fastsittende fremmedlegeme i oesophagus. Disse pasientene blir ved Sykehuset Østfold Fredrikstad tatt hånd om ved Gastroseksjonen, Medisinsk avdeling som har et akuttmedisinsk ansvar for ca. 150 000 innbyggere i nedre Glomma-området (Fredrikstad, Sarpsborg og Halden). I tidsrommet 1.10. 1998 – 31.9. 1999 ble pasienter henvist med denne problemstillingen prospektivt registrert. På hverdager kl 8 – 16 har det vært tilgang til øyeblikkelig hjelp-gastroskopi for diagnostikk og behandling av disse pasientene. På kveldstid, om natten og i helger har det imidlertid ved vårt sykehus ikke vært noen form for endoskopitilbud. Kriterier som er anvendt for hastegrad av gastroskopi er angitt i tabell 1. Registreringsskjema for hver pasient er fylt ut av spesialist i gastroenterologi ved første kontakt til gastroenterologisk laboratorium før undersøkelsen, funn ved gastroskopien er fylt ut etter undersøkelsen. Hastegrad for undersøkelsen er vurdert ut fra de kliniske opplysninger og laboratoriesvar ved primærvurdering i akuttmottaket og det senere forløp frem til undersøkelsen.
Tabell 1 Kriterier for hastegrad av endoskopisk undersøkelse
Vurderes for umiddelbar undersøkelse
Rød hematemese med eller uten melena uavhengig av hemoglobinstatus
Hematemese og/eller melena med
Hemoglobin< 9 g/100 ml eller
Hemoglobin> 9 g/100 ml og tegn på pågående blødning eller
Når det foreligger akutt transfusjonsbehov eller
Sirkulatorisk ustabil pasient (rask puls, lavt eller fallende blodtrykk) eller
Fallende hemoglobinnivå til tross for transfusjon eller
Oesophagusvaricer/leversykdom
Dysfagi med mistanke om fastsittende fremmedlegeme i oesophagus
Undersøkelsen kan vente til neste morgen eller ordinær arbeidstid
Hematemese eller melena
Med hemoglobin> 9 g/100 ml (med eller uten antiflogistika-/acetylsalisylsyrebruk)
Uten transfusjonsbehov
Hos sirkulatorisk stabil pasient
Hvor hemoglobinnivået stiger ved transfusjon
Blod i avføring med hemoglobin> 9 g/100 ml og langsom utvikling av anemi
Anemi< 9 g/100 ml uten hematemese, melena eller friskt blod i avføring
I forbindelse med planlegging av studien er kriterier for hastegrad til endoskopisk undersøkelse blitt utarbeidet i samarbeid med Fagråd 03 Gastroabdominal, helseregion 2 (senere sammensatt fra Helseregion Sør & Øst) (tab 1).
Resultater
Totalt 162 pasienter ble vurdert pga. mistanke om eller med sikker blødning fra mage-tarm-kanalen eller med fastsittende fremmedlegeme i oesophagus. I alt 86 pasienter (53 %) ble mottatt og undersøkt på dagtid kl 8 – 16. De resterende pasienter (47 %) ankom sykehuset på et tidspunkt hvor det ikke forelå noe tilbud om umiddelbar endoskopisk undersøkelse eller terapi. Hastegrad for gastroskopi er relatert til tidspunkt for ankomst til sykehuset (fig 1). Tabell 2 angir tidspunkt for innleggelse og vurdering av hastegrad relatert til den endoskopiske diagnosen. Gjennomsnittsalder for pasientgruppen var 67 år (spredning 38 – 87 år). Det forelå ingen aldersforskjell i gruppene som ble lagt inn på dagtid eller kveld/natt og helg. Det forelå heller ingen forskjeller i alder på gruppen som ble vurdert for øyeblikkelig hjelp-gastroskopi eller de som kunne vente.
Figur 1 Pasienter henvist til øyeblikkelig hjelp-innleggelse med hematemese og/eller melena eller med mistenkt fremmedlegeme i oesophagus. Vurdering av hastegrad for gastroskopi etter når pasienten ankom akuttmedisinsk mottak
Tabell 2 Diagnoser etter gastroskopiundersøkelsen sammenholdt med tidspunkt for innleggelse og hastegrad bedømt før undersøkelsen (øyeblikkelig hjelp eller om undersøkelsen kan vente til neste morgen eller første vanlige arbeidsdag)
Innlagt dagtid (kl 8 – 16)
Innlagt kveld, natt og helg
Antall
(%)
Øyeblikkelig hjelp
Kunne vente
Øyeblikkelig hjelp
Kunne vente
Normale forhold
42
(26)
11
10
3
18
Ulcussykdom
66
(41)
19
18
21
8
Blødning
Mallory Weiss
12
(7)
4
3
1
4
Øsofagitt, gastritt, duodenitt
19
(12)
1
7
2
9
Oesophagusvaricer
4
(2,5)
–
–
4
–
Annet
9
(5,5)
1
7
0
1
Fremmedlegeme
I oesophagus
10
(6)
5
–
5
–
Totalt
162
(100)
41
45
36
40
Totalt fem pasienter døde, fire innen 30 dager etter innleggelse, tre postoperativt (74, 75, 77 år), en etter reinnleggelse 14 dager senere og da postoperativt (54 år). Alle de fire pasientene ble operert på vital indikasjon, tre etter forutgående gastroskopi. En sykehjemspasient (82 år) døde to måneder senere etter at hun ved sykehusoppholdet og som komplikasjon til ulcusblødning i magesekken hadde gjennomgått et akutt myokardinfarkt. Totalt ble seks pasienter operert, to uten forutgående gastroskopi.
Diskusjon
Behov for akutt gastroskopi
Til sammen 162 pasienter ble på ett år henvist til sykehuset med blødning fra mage-tarm-kanalen eller med fastsittende fremmedlegeme i oesophagus. Ved vurdering av spesialist før gastroskopi ble kun 47 % (41 + 36/162) vurdert til å trenge umiddelbar undersøkelse. Siden 53 % (41 + 45/162) av pasientene ankom sykehuset på dagtid, forelå det et behov for utrykning på kveldstid, om natten og i helger 36 ganger på ett år. I vårt befolkningsområde finner vi derved en årlig insidens på 24 per 100 000 personer eller to personer per måned per 100 000 innbyggere som har behov for umiddelbar undersøkelse. Ved Aust-Agder Sentralsjukehus, Arendal, var det i 1998 2,2 øyeblikkelig hjelp-gastroskopier per 100 000 innbyggere per måned (T. Schulz, personlig meddelelse) og ved Vest-Agder Sentralsjukehus, Kristiansand, for perioden 1995 – 99 var det 1,7 øyeblikkelig hjelp-gastroskopier per 100 000 innbyggere per måned (M. Stokkeland, personlig meddelelse).
Studieoppsett
Våre tall anser vi som minimumstall, siden disse ikke inkluderer pasienter som var inneliggende og fikk blødninger fra mage-tarm-kanalen eller reblødninger.
Kriteriene for hastegrad (tab 1) har vært fulgt og de tallene som fremkommer med den aktuelle registreringsprosedyre må ansees for å være tilnærmet det reelle behovet som foreligger for henviste pasienter til sykehuset. Den optimale studiedesign, der en spesialist vurderer hver enkelt pasient ved ankomst til sykehuset, vil ikke være realistisk, da dette ville innebære at man hadde innført en fremskutt endoskopivaktordning for spesialist. Når vurderingen blir foretatt av assistentlege eller turnuslege, vil ikke dette avspeile en optimal situasjon. Vår hensikt var imidlertid å få en mest mulig realistisk vurdering av behovet, dvs. at en vurdering før undersøkelse og behandling var seksjonert til subspesialiteten som normalt har ansvaret for denne pasientgruppen.
Behov for telefonkonsultasjoner
Ved at ikke-spesialister mottar pasientene i akuttmottaket, vil spesialistene bli kontaktet i de aller fleste tilfellene når det dreier seg om blødninger fra mage-tarm-kanalen eller det er mistanke om fastsittende fremmedlegemer i oesophagus. Ut fra det sykdomspanorama og de problemstillinger vi i dag ser ved vår avdeling, og de diagnoser som fremkommer ved registreringen, anslår vi at det vil være behov for å foreta telefonkonsultasjon med spesialist 3 – 5 ganger for hver gang man har en øyeblikkelig hjelp-endoskopiutrykking.
Funn ved undersøkelse
Muligheten for å påvise årsak og blødningsfokus ved blødninger fra øvre mage-tarm-kanal avhenger av tiden fra blødning til undersøkelse. Med økende tid vil sannsynligheten for å finne årsaken bli vesentlig redusert. Der vi gjør endoskopiske funn, skiller vår undersøkelse seg ikke vesentlig fra hva som publiseres i tilsvarende norske og internasjonale publikasjoner (4, 13, 20). Derimot har vi nok en større andel normale funn, som gjenspeiler at gastroskopiundersøkelsen er utført på et senere tidspunkt etter symptomstart enn hva som er tilfellet i andre undersøkelser. Dette understreker betydningen av tidlig gastroskopi for å kunne stille en sikker diagnose.
Den hyppigste årsaken til blødning var ulcussykdom. Metaanalyser har vist at nettopp disse pasientene har størst utbytte av endoskopisk behandling, både for å stoppe blødning, forhindre akutt kirurgi og å redusere mortalitet (1 – 6, 21). En av de fire pasientene som ble operert og som døde, var ikke blitt gastroskopert preoperativt, mens to måtte opereres akutt da man ikke lyktes med endoskopisk hemostasebehandling. Prognosen ved akutt kirurgi pga. gastrointestinale blødninger er dårlig (21, 22), noe som bekreftes av våre tall, hvor fire av seks opererte pasienter døde.
Alder, forløp, mortalitet og risikofaktorer
Gjennomsnittsalderen var 67 år og det forelå ingen aldersforskjeller mellom dem som ankom på dagtid eller dem som kom om natten. Det forelå heller ingen aldersforskjell mellom gruppen av pasienter som ble vurdert for øyeblikkelig hjelp-gastroskopi kontra de som kunne vente. En gjennomsnittsalder på godt over 60 år for pasientgruppen er også funnet av andre, og er i seg selv en viktig risikofaktor for et alvorlig forløp (3,15,17). Fem av pasientene med mistenkt blødning døde, noe som representerer en mortalitetsratio på kun 3,3 % (fem av 152). Fire av dødsfallene var relatert til blødningen, en av de døde var 54 år. Reblødningshyppigheten er betydelig økt hos pasienter med hematemese, lavt hemoglobinnivå, hos dem som har blødningsstigmata ved gastroskopi og hos dem som er over 60 år (1, 2, 4, 5). Følger man retningslinjer for å identifisere høyrisikogrupper som vil tjene på intensiv overvåking, vil det også være helt avgjørende med mulighet for tidlig endoskopi.
Konklusjon
Personer innlagt med hematemese og/eller melena er en gruppe alvorlig syke pasienter. Dagens anbefalinger konkluderer med at tidlig endoskopisk diagnostikk og behandling gir gode muligheter for vellykket hemostase når erfarne endoskopører utfører undersøkelsen. Dermed kan ofte et operativt inngrep med risiko for tilstøtende alvorlige komplikasjoner forhindres hos en alders- og pasientgruppe belastet med en rekke tilleggslidelser som ellers bidrar til en dårlig prognose. På lik linje med annen øyeblikkelig hjelp-virksomhet i et akuttsykehus bør det derfor foreligge et døgnkontinuerlig endoskopisk tilbud også til denne pasientgruppen.
Addendum
Fagråd 03 Gastroabdominal helseregion 2, senere Helseregion Sør & Øst, har høsten 1999 kommet med følgende tilråding på bakgrunn av denne registreringen:
– Ved Regionsykehuset bør det snarest opprettes døgnkontinuerlig vaktordning for endoskopisk diagnostikk og terapi med både lege og endoskopikompetent sykepleier i vakt.
– I hvert fylke bør det i løpet av ca. to år være opprettet døgnkontinuerlig endoskopisk vaktordning, knyttet opp til mulighet for kirurgisk intervensjon. Tilbudet bør kunne organiseres på ett sted, eventuelt med deltakelse av personale fra flere endoskopisentre (sykehus). En forutsetning er imidlertid at de legene som deltar har nødvendig endoskopisk kompetanse både i diagnostikk og terapi.
Denne tilrådingen er tatt med i regional helseplan for Helseregion Sør 2000.
Fagråd 03 Gastroabdominal har hatt følgende medlemmer ved utarbeiding av retningslinjer for hastegrad av endoskopisk undersøkelse og uttalelse om behovet for endoskopisk tilbud: Geir Haarberg, Vestfold sentralsykehus; Jostein Sauar, Telemark sentralsjukehus, Skien; Tom Schulz, Aust-Agder sentralsjukehus, Arendal; Leif Heen, Vest-Agder sentralsykehus, Kristiansand; Karl Giercksky, Det Norske Radiumhospital; Øystein Mathisen, Rikshospitalet; Olav Fausa, Rikshospitalet; Tom Erik Ruud, Bærum sykehus; Einar Zwaig, allmennpraksis Tyristrand og Bjørn Moum, Sykehuset Østfold Fredrikstad.
