Laparoskopisk undersøkelse ved ikke-palpabel testikkel

Materiale og metode

I perioden august 1986 til desember 1999 ble det utført diagnostisk laparoskopi hos 77 gutter i alderen ett år og fem måneder til 13 år og sju måneder (median alder fire år og fire måneder) med ikke-palpable testikler. Tilstanden var ensidig hos 65 gutter og dobbeltsidig hos 12. Hos 11 gutter var det tidligere utført lyskeeksplorasjon ved andre sykehus, ensidig hos ni og dobbeltsidig hos to.

Materialet er uselektert og alle guttene ble henvist pga. at en eller begge testikler var ikke-palpaple etter ett års alder.

Etter undersøkelse i våken tilstand ble det foretatt ny palpasjon under generell anestesi. Hvis den ene eller begge testiklene fortsatt ikke var palpable, ble det foretatt laparoskopi under samme narkose.

CO₂-pneumoperitoneum med 10 mm Hg trykk ble etablert via Verres kanyle gjennom infraumbilikal tilgang. Tilleggsport for manipulering av tarm ble anvendt hvis nødvendig. Blærekateter ble ikke brukt rutinemessig.

Ved laparoskopien orienterte man seg ut fra indre lyskering og så for det første etter om det forelå en intraabdominal testikkel. Hvis man ikke kunne se noen testikkel, registrerte man om det forelå ductus deferens eller testisblodkar, samt disse strukturenes relasjon til hverandre og til indre lyskering. Orienteringen var lettere hvis tilstanden var ensidig, slik at man hadde den normale kontralaterale siden til sammenlikning (fig 1).

Figur 1   Normalt laparoskopisk bilde av høyre indre lyskeåpning. Forkortinger: IL = indre lyskering, S = v. og a. spermatica, V = v. og a. iliaca externa, D = ductus deferens, L = ligamentum umbilicale mediale

Hvis man kunne konkludere med at det ikke var noen testikkel intra- eller ekstraabdominalt, ble inngrepet avsluttet etter skopien.

I de andre tilfellene gikk man videre under samme narkose med enten orkidopeksi, lyskeeksplorasjon eller laparotomi hvis det ble funnet henholdsvis en intraabdominal testikkel, en intakt funiculus spermaticus som gikk ut gjennom indre lyskering, eller hvis man verken kunne se testikkel eller testikkelblodkar intraabdominalt.

Resultater

Laparoskopifunnene er inndelt i fire hovedgrupper (tab 1). Hos 72 (94 %) gutter var den laparoskopiske undersøkelsen konklusiv, men er å betrakte som inkonklusiv hos de fem (6 %) guttene i gruppe 4.

Tabell 1

Hos de 11 guttene som tidligere var lyskeeksplorert ved andre sykehus uten funn av testikler eller funiculus spermaticus, ble det hos to funnet intraabdominale testikler bilateralt. Hos de øvrige ni ble det funnet ensidig intraabdominal testis hos én gutt og ensidig intraabdominalt blindt endende funikkelstrukturer hos åtte.

I vårt materiale ble det ved laparoskopi ikke funnet testikkel eller funikkel hos fem pasienter. En av disse ble laparotomert i umiddelbar tilslutning til laparoskopien, og ingen testikkel ble funnet. De fire andre guttene var laparoskopert like etter at metoden var innført. I en prospektiv undersøkelse av 104 gutter med ikke-palpable testikler fant Moore og medarbeidere en intraabdominal testikkel ved laparotomi hos to av tre gutter hvor man ved laparoskopien verken fant testikkel eller funikkelstrukturer (12).

Som en konsekvens av dette ble disse fire guttene relaparoskopert. Alle hadde unilateral ikke-palpabel testikkel. Hos den første fant man blindt endende funikkelstrukturer proksimalt for indre lyskering. Hos den andre ble det funnet blindt endende ductus deferens, men ingen testikkelblodkar. Ved påfølgende laparotomi fant man blindt endende testikkelblodkar like distalt for nedre nyrepol og ingen testikkel. Den tredje hadde blindt endende ductus deferens, men det var verken testikkel eller testikkelblodkar ved laparoskopien, og det samme viste laparotomien. Hos den fjerde gutten ble det funnet en testikkel like innenfor indre lyskering.

Det oppstod ingen komplikasjoner i forbindelse med laparoskopien.

Diskusjon

Bildediagnostikk i form av ultralydundersøkelse, computertomografi eller magnetisk resonanstomografi har vært brukt til lokalisasjon av ikke-palpable testikler. Ved hjelp av ultralydsundersøkelse, som er ikke-invasiv, kan man i noen tilfeller lokalisere en ikke-palpabel testikkel i lyskekanalen (7). Vi har ikke brukt denne metoden. CT og MR er tidkrevende, og det er ofte nødvendig med en form for sedasjon. I tillegg er det problemer med så vel falskt negative som falskt positive resultater.

Primær lyskeeksplorasjon, eventuelt etterfulgt av laparotomi, ved ikke-palpabel testis medfører ofte unødvendige operative inngrep. Disse kan dessuten være ufullstendige eller ofte også for omfattende.

Formålet med laparoskopi ved denne tilstanden er for det første å finne ut hvorvidt det er en testikkel til stede og på grunnlag av undersøkelsesfunnet ta stilling til om pasienten trenger kirurgisk intervensjon i tillegg, og i tilfelle da hvilken.

Videre får man identifisert en gruppe pasienter som mangler den aktuelle testikkel, og som derved kan spares for ytterligere kirurgisk inngrep. En mulig årsak til manglende testikkel er prenatal intraabdominal testikkeltorsjon (13). Funn av intraabdominalt blindt endende testikkelblodkar og ductus deferens regnes som en sikker påvisning av manglende testikkel (fig 2). Således unngikk 19 gutter i vårt materiale ytterligere kirurgisk inngrep i tillegg til laparoskopien. Åtte gutter som var primært lyskeeksplorert ved andre sykehus, kunne ha vært spart for dette inngrepet hvis de hadde vært laparoskopert først.

Figur 2   Laparoskopisk bilde av høyre side viser at ductus deferens ender blindt (D), og at v. og a. spermatica ender blindt (S)

Hvis funiculus spermaticus forsvinner ut gjennom indre lyskering, foreligger det enten en testikkel i lyskekanalen som av og til ikke lar seg palpere, eller funikkelen ender blindt i lyskekanalen eller distalt for denne. Sistnevnte er sannsynligvis resultatet av en perinatal testistorsjon. Ved funn av blindt endende funikkel bør man ekstirpere den distale delen fordi det kan finnes rester av testisvev, og dette kan innebære risiko for senere malignitetsutvikling (14).

Hvis man ser testikkelen intraabdominalt (fig 3), har man muligheten til å velge den mest hensiktsmessige kirurgiske fremgangsmåte for orkidopeksi, som vil avhenge av om testis befinner seg like innenfor indre lyskering eller lenger proksimalt.

Figur 3   Laparoskopisk bilde av høyre side. A er åpenstående processus vaginalis, G er gubernaculum testis, D er ductus deferens, V er vena iliaca externa, T er testikkel og B er bitestikkelen

Hvis man verken ser testikkel eller testikkelblodkar, behøver ikke dette bety at testikkelen mangler. I slike tilfeller kan testikkelen befinne seg skjult på bakre bukvegg. Man må foreta ytterligere eksplorasjon, enten laparoskopisk eller ved laparotomi, for å unngå å overse en intraabdominal testikkel, med risiko for senere malignitetsutvikling.

Ved retentio testis er epididymisanomalier hyppig (15). Det er sannsynlig at dette har sammenheng med at testikkelen og epididymis embryologisk sett har forskjellig opprinnelse (15). Testikkelen kan være helt atskilt fra epididymis, og funn av blindt endende ductus deferens ved primær lyskeeksplorasjon utelukker derfor ikke at det foreligger en testikkel intraabdominalt. Deans og medarbeidere beskrev en pasient med laparoskopisk påvist intraabdominal testikkel helt atskilt fra ductus deferens som gikk ut gjennom indre lyskeåpning (16). Hos en av guttene i vårt materiale som tidligere var lyskeeksplorert med funn av blindt endende ductus deferens bilateralt, hadde man konkludert med at begge testiklene var gått til grunne, mest sannsynlig som følge av torsjon. På grunn av en positiv HCG-test noen år senere i forbindelse med planlagt hormonsubstitusjonsbehandling ble han henvist til videre utredning, og laparoskopi viste dobbeltsidig intraabdominalt beliggende testikler.

Konklusjon

Ved ikke-palpabel testikkel hos gutter over ett år er laparoskopi å anse som den sikreste metoden til lokalisering av testikkelen. Hvis man finner en testikkel ved denne undersøkelsen, har man mulighet til å velge egnet metode for orkidopeksi. Ved påvisning av manglende testikkel unngår pasienten ytterligere kirurgisk intervensjon.

Laparoskopien er ikke fullstendig før man har identifisert enten testikkel eller testikkelblodkar.

Primær lyskeeksplorasjon frarådes, fordi denne fremgangsmåten er upålitelig og ofte medfører unødvendige kirurgiske inngrep.