Trombocyttene har en rekke antigener på overflaten. Det er beskrevet 13 biallele systemer av trombocyttspesifikke antigener. Antigenene er lokalisert til glykoproteiner i trombocyttoverflaten. Ett allel er hyppig forekommende, det andre forekommer sjelden (1).
Pasienter kan immuniseres med antigener på trombocyttoverflaten i forbindelse med transfusjoner eller ved graviditet. Alloantistoff vil ikke ha betydning for egne trombocytter, men vil kunne ha betydning ved trombocyttransfusjoner eller ved uforlikelige svangerskap.
I svangerskapet er det risiko for føtal trombocytopeni fordi alloantistoff av IgG-klasse kan passere placenta og feste seg til fosterets trombocytter, som elimineres fra sirkulasjonen.
HPA-1a-antigenet er til stede hos 98 % av alle individer (kaukasiere). 2 % er homozygote HPA-1bb. To store prospektive undersøkelser viser at rundt 12 % av kvinner med trombocyttfenotype HPA-1bb danner antistoff mot HPA-1a i graviditeten (2, 3). Immuniseringen skjer tidlig i første svangerskap. Mekanismen er ikke kjent.
I en prospektiv studie av 5 632 nyfødte ble trombocytopeni (<150 × 10⁹/l) påvist hos 48 (0,9 %) (4). Maternelt allo- eller autoantistoff mot trombocyttantigener kunne forklare trombocytopenien hos ti av de nyfødte barna (0,2 %). Det er rapportert at neonatal alloimmun trombocytopeni kan påvises hos 1 : 1 000 – 2 000 nyfødte barn (2), det vil si fra 30 – 60 barn i Norge årlig. Hjerneblødning er en fryktet komplikasjon, og studier viser at 10 – 30 % av barna med neonatal alloimmun trombocytopeni får nevrologiske sekveler på grunn av hjerneblødning. Dødeligheten er funnet å være 10 % (5, 6).
Hittil er det ikke i noe land innført screening av gravide for påvisning av anti-HPA-1a-antistoff, og antistoffene blir oftest påvist under utredning av årsaken til trombocytopeni hos et nyfødt barn.
Hos pasienter som har utviklet anti-HLA-klasse 1-antistoff etter multiple transfusjoner, kan antistoffene gi destruksjon av transfunderte ikke-kompatible trombocytter (7).
I perioden 1996 – 99 mottok vårt laboratorium 195 blodprøver fra kvinner som hadde født barn med trombocytopeni. Hensikten med denne studien var å se på sammenhengen mellom maternelt trombocyttalloantistoff, alloantistoffenes spesifisitet og trombocytopeni hos de nyfødte barna. Våre funn vil gi grunnlag for å diskutere frekvensen av verifisert kontra forventet neonatal alloimmun trombocytopeni i Norge og vil være med i diskusjonen om grunnlaget for et nasjonalt screeningprogram for påvisning av trombocyttantistoff hos gravide.
Materiale og metode
Pasienter
Det ble analysert blodprøver fra 195 mødre. Indikasjonene var trombocytopeni i svangerskapet eller at kvinnen hadde født barn med trombocytopeni (symptomgivende eller tilfeldig funn). Trombocytopeni ble definert som trombocyttall< 150 × 10⁹/l. Hos 93 nyfødte ble trombocyttall oppgitt, og det var bare sju barn som hadde trombocyttall> 100 × 10⁹/l. Prøvene kom til vårt laboratorium fra hele landet. Vi mottok også prøver fra 174 fedre og 138 nyfødte barn.
Genomisk typing av trombocyttantigener
Genomisk typing av trombocyttantigener ble utført med typespesifikke primere i polymerasekjedereaksjonsteknikk (PCR) (8).
Påvisning av antistoff mot trombocytter
IgG-antistoff mot trombocytter ble påvist i væskestrømscytometri ved at mors plasma ble blandet med trombocytter fra blodgivere, fra far eller fra barnet (9).
Spesifisitetsundersøkelser av antistoffene
Antistoffenes spesifisitet ble undersøkt i ELISA-teknikk (MAIPA) (10). HLA-antistoff ble påvist ved å immobilisere HLA-antigener fra minst seks givere i MAIPA-testen eller ved hjelp av HLA-antigendekkede kuler i væskestrømscytometri (OneLambda, CA, USA).
Resultater
Antistoffenes spesifisiteter
Blodprøvene ble sendt til vårt laboratorium som ledd i utredningen av trombocytopeni hos de nyfødte. I 33 % (n = 65) av de tilsendte prøvene ble anti-HPA-1a-antistoff påvist. 26 % (n = 51) av kvinnene fikk utelukkende påvist anti-HLA-klasse 1-antistoff. Hos ytterligere 22 kvinner ble anti-HLA-klasse 1-antistoff påvist sammen med anti-HPA-1a-antistoff. I tre sera kunne anti-HPA-5b identifiseres og hos 76 kvinner kunne ikke trombocyttantistoff påvises. Hvis kvinner med alle antistoffspesifisiteter sees samlet, kunne trombocyttreaktive alloantistoffer påvises hos 61 % (n = 119) av kvinnene (tab 1).
Tabell 1 Oversikt over antall prøver med ulike antistoffspesifisiteter for hvert år i studien
Antistoffspesifisitet
1996
1997
1998
1999
Totalt
Anti-HPA-1a
14
13
17
21
65
Anti-HPA-5b
1
0
1
1
3
Anti-HLA-klasse 1 (eneste antistoff)
5
13
11
22
51
Antistoff ikke påvist
12
24
24
16
76
Middelverdi for trombocyttall hos nyfødte der mor hadde påvisbart anti-HPA 1a-antistoff var 17 × 10⁹/l, spredning 6 – 144 × 10⁹/l (n = 38). Der mødrene kun fikk påvist anti-HLA-klasse 1-antistoff, var middelverdien 30 × 10⁹/l (n = 21), spredning 5 – 170 × 10⁹/l. Anti-HPA-1a-antistoff ble påvist i 65 av de tilsendte prøvene. Hos ti kvinner som ble antigentypet HPA-1bb, kunne ikke antistoff påvises. Ni av barna til disse ti kvinnene ble genotypet HPA-1ab, det tiende barnet ble ikke genotypet.
Prøver fra de ulike helseregioner
Laboratoriet mottar prøver fra hele landet. Hvis vi antar at det fødes 60 barn med neonatal alloimmun trombocytopeni i Norge hvert år (1 : 1 000), ville vi forventet 240 positive utredninger i løpet av studieperioden på fire år. 68 utredninger gir sikre holdepunkter for neonatal alloimmun trombocytopeni forårsaket av anti-HPA-1a- eller anti-HPA-5b-antistoffer. Hvis antall tilfeller av neonatal alloimmun trombocytopeni fordeler seg jevnt i befolkningen, ville vi forventet 85, 47, 48, 34 og 25 tilfeller fra de fem helseregionene, mens de aktuelle utredninger som gav sterk mistanke om neonatal alloimmun trombocytopeni, er henholdsvis 19, en, ni, fire og 35 fra de samme regioner (fig 1).
Figur 1 Antall utredninger som gav berettiget mistanke om neonatal alloimmun trombocytopeni fg sammenliknet med det beregnede antall tilfeller av neonatal alloimmun trombocytopeni som sannsynligvis skulle vært utredet i studieperioden hl, fordelt på de fem helseregionene
Diskusjon
I en prospektiv studie av 5 632 uselekterte nyfødte ble trombocyttellinger gjort av alle, og trombocytopeni ble funnet hos 48 (0,9 %) (4). Blant 5 194 føtale blodprøver som ble tatt på indikasjonene utredning av infeksjon, hematologiske sykdommer og cytogentiske analyser, ble trombocytopeni funnet hos 247 fostre (4,8 %). Hos 70 fostre kunne trombocytopenien forklares av infeksjon, i 45 tilfeller var antistoff sannsynligvis årsaken. Antistoff gav opphav til de alvorligste trombocytopeniene. Anti-HPA-1a var den hyppigste antistoffspesifisiteten, etterfulgt av autoantistoff og anti-HPA-5b, og i to tilfeller ble anti-HLA-klasse 1-antistoff funnet å være sannsynlig årsak til trombocytopeni (11).
Ettersom trombocyttellinger ikke gjøres rutinemessig hos nyfødte i Norge, oppdages trombocytopenien hvis den er symptomgivende eller hvis man måler lave trombocyttall i forbindelse med utredning av annen sykdom hos barnet. En viktig undersøkelse i utredning av årsak til trombocytopeni hos nyfødte er analyse av antistoffer mot trombocytter i mors plasma. I Norge kan antistoffundersøkelser gjøres ved fire regionsykehus, antistoffspesifisitetsundersøkelser og typing av trombocyttantigener gjøres rutinemessig kun ved Regionsykehuset i Tromsø.
Resultatene fra den aktuelle studien viser at antistoff mot trombocytter (anti-HPA-1a, -5b og -HLA-klasse 1) kunne påvises i 61 % av de innsendte prøvene. Hos ti kvinner som ble genotypet HPA-1bb og fødte barn med trombocytopeni, kunne ikke antistoff mot trombocytter påvises. Dette kan forklares ut i fra testens sensitivitet. IgG1 fraktes aktivt over placenta, og konsentrasjonen av IgG1-antistoff kan være høyere hos fosteret enn hos moren. Hos fosteret vil antistoffene kunne påvises på overflaten av trombocyttene selv om frie antistoffer ikke kan påvises hos mor. Vi har imidlertid valgt ikke å konkludere med neonatal alloimmun trombocytopeni der frie antistoffer ikke kan påvises hos mor. Anti-HPA-5b ble påvist hos tre kvinner. Dette antistoffet er kjent årsak til neonatal alloimmun trombocytopeni, men forekommer sjeldnere enn anti-HPA-1a-antistoff og gir oftest mindre alvorlig trombocytopeni.
HLA-antistoff er ikke sikkert vist å gi trombocytopeni hos foster/nyfødt, selv om det finnes mange kasuistikker som beskriver en slik mulig årsakssammenheng (12 – 14). I vårt materiale kunne anti-HLA-antistoff påvises alene hos 51 kvinner og sammen med anti-HPA-1a hos ytterligere 22 kvinner. Frekvensen av HLA-antistoff hos kvinner varierer med paritet og er rapportert til 7,8 %, 14,6 % og 26,3 % hos kvinner som har vært gravide en, to og tre eller flere ganger (15). I vårt materiale ble anti-HLA-klasse 1-antistoff påvist hos 37 % av kvinnene, og i de fleste tilfellene som eneste trombocyttantistoffspesifisitet. Det foreligger ikke opplysninger om paritet i vårt arbeid. Det vil bli viktig å fortsette arbeidet med å se på sammenheng mellom anti-HLA-klasse 1-antistoff og føtal/neonatal trombocytopeni. Det foreligger ikke systematiserte kliniske opplysninger om mulige andre årsaker til neonatal trombocytopeni i denne studien.
Resultatene viser at det ble gjort utredning og påvist neonatal alloimmun trombocytopeni hos flere enn forventet i den nordligste helseregionen. Dette kan delvis forklares ved at det er satt søkelys på tilstanden i denne helseregionen gjennom et forskningsprosjekt som omfatter 20 000 gravide med tanke på antistoff mot HPA-1a. Situasjonen er annerledes i de andre helseregionene, der det sannsynligvis gjøres altfor få utredninger. I helseregion Øst (Blodbanken i Oslo) er det nå bygd opp laboratoriefasiliteter for typing av trombocyttantigener og screening av antistoff.
Påvisning av antistoff mot trombocytter har betydning for behandling av det aktuelle barnet med tanke på trombocyttforlikelige transfusjoner. Det kan få betydning ved fremtidige graviditeter hos moren, fordi antistoffene hos de fleste kvinner vil ha større tendens til å gi trombocytopeni ved neste uforlikelige svangerskap. Det er også av betydning hvis mor selv har behov for transfusjoner, fordi anti-HPA-1a-antistoff oftest er årsak til posttransfusjonspurpura. Antistoff mot HLA-klasse 1 vil kunne gi manglende transfusjonsrespons hvis mor senere skulle trenge trombocyttransfusjoner.
Påvisning av alloantistoff mot trombocytter er av klinisk betydning, og erkjennelsen av at slike antistoffer er til stede, kan gi helsegevinster for kvinner og nyfødte barn. Det er viktig at gode kostnad-nytte-analyser blir utført, for å skape et solid grunnlag for beslutning om nasjonal screening av alle gravide for anti-HPA-1a-antistoffer.
