Hvorfor skulle vi tale om det?
De, der ikke har været der, kan jo alligevel ikke forstå det . . .
Det jeg har set, er der ikke en levende sjæl, som vil tro på . . .
Elsa Morante (1)
Der findes store kundskaber om tortur – formålet, metoderne og eftervirkningerne (2), men, det er mit indtryk, at norske lægers interesse er beskeden og deres viden begrænset.
Solveig Dahl skrev nylig om de ”torturertes psykiske lidelser” og gør opmærksom på, at ”den somatiske helsetjenesten ikke har nok kunnskap”. Endvidere skriver hun: ”Det har blant leger i Norge lenge vært en interesse for de torturskadde, men i all hovedsak har interessen vært ivaretatt av psykiatere” (3).
Jeg skal tage denne udfordring op og især omtale de fysiske og seksuelle følger efter tortur.
Min interesse for emnet kan måske hidrøre fra mine egne oplevelser under den anden verdenskrig, hvor jeg som seks-årig var politisk flygtning i Sverige.
I perioden 1976 – 81 var jeg aktiv i den netop etablerede lægegruppe under Amnesty International i København. Vi undersøgte politiske flygtninge, især fra Chile, Argentina og Uruguay, og skrev lægerapporter til brug for patienternes ansøgning om asyl. I 1978 publicerede jeg tre kasuistiker, Tortur i Argentina, Syrien og Zanzibar , og gjorde detaljeret rede for de fysiske og seksuelle aspekter (4).
Ole Vedel Rasmussen supplerede undersøgelserne af flygtingene fra Latin-Amerika med undersøgelser af torturoverlevere fra Grækenland, Spanien og Irak og publicerede sin monografi i 1990 (5).
Rasmussens afhandling drejer sig om en specifik medicinsk undersøgelse, baseret på 200 tortur-overlevere, i modsætning til de to norske undersøgelser af henholdsvis Edvard Hauff (6) og Birgit Lie (7), som begge omfatter flygtinge-populationer, men ikke explicit tortur-overlevere.
Som pædiater har jeg mest haft opmærksomheden henledt på børn, og etablerede i 1976 en speciel ”børne-gruppe” under Amnesty International i København. Min undersøgelse af 85 børn, hovedsagelig fra Chile, hvis forældre havde været udsat for fængsling og tortur, viste betydelige psyko-somatiske symptomer hos 78 % (8, 9).
Under min ansættelse ved infektionsafdelingen (epidemiafdelingen) ved Rigshospitalet i København i slutningen af 80’erne, fik jeg kendskab til de vietnamesiske bådflygtninge, som var præget af infektions- og trope-sygdomme. Helge Johan Kjersem har beskrevet disse aspekter i sin monografi fra 1996 (10).
Efter at jeg i 1981 blev ansat ved Universitetet i Tromsø, har jeg undersøgt tortur-overlevere, især fra Irak, Iran, Sri Lanka og Afrika samt enkelte fra Syrien, først og fremmest for at hjælpe patienterne medicinsk, men samtidig også legalt, idet mine ”læge-rapporter” er videresendt til patienternes/klienternes advokat til senere brug i relation til ansøgning om asyl i Norge.
Materiale og metoder
Patientmaterialet er, ligesom Ole Vedel Rasmussens (5), selekteret idet jeg hovedsagelig har fået henvist patienter med fysiske skader efter tortur. Det giver dog en beskrivelse af de problemstillinger, som almen-praktikere i Norge kan blive konfronteret med.
Patienterne er henvist til mig fra de psykosociale teams for flygtninge, humanitære organisationer som Regnbuen og SOS-Racisme samt fra støttegrupper for asylsøgere, inclusive kirkeasylanter.
Materialet omfatter 53 tortur-overlevere fra tidsperioden 1989 – 2001: 44 mænd (22 – 45 år) og ni kvinder (23 – 32 år), heraf 11 kirkeasylanter (tab 1).
|
Tabell 1 53 torturoverlevere sat i relation til torturmetoder og skader
|
|
Torturmetode
|
Antal torterede patienter
|
Antal patienter med skader
|
|
Slag, bank
|
53
|
53
|
|
Seksuel tortur, fysisk
|
43
|
43
|
|
Falanga
|
24
|
24
|
|
Ophængninger
|
15
|
15
|
|
Frakturer, knogler/tænder
|
13
|
13
|
|
Teléfono
|
12
|
12
|
|
Submarino
|
11
|
0
|
|
Picana
|
10
|
10
|
|
Forbrændinger
|
7
|
7
|
|
Farmakologisk tortur
|
6
|
0
|
|
Inguinal hernie/hydrocele
|
4
|
4
|
Den kliniske undersøgelse har foregået på mit kontor på det biomedicinske bibliotek ved Universitetet i Tromsø – og ikke i et sterilt hospitalsmilieu. Kirkeasylanterne er selvsagt undersøgt i de respektive kirker. Jeg har personlig undersøgt alle og anvendt fem-seks timer pr. klient. Skræmmende instrumenter som reflekshammer og nål – til neurologisk undersøgelse – er ikke anvendt, ligesom rectal exploration og andre invasive undersøgelser heller ikke er udført. Tolk har været tilstede efter behov. Mine medicinske rapporter har bestået i en kort almen anamnese, en udførlig omtale af arrestation og fængselsforhold, en detaljeret beskrivelse af de anvendte torturmetoder samt en redegørelse af følgerne efter tortur: fysiske, sexuelle, psykiske og sociale. Ved synlige mærke på huden eller andre visible eftervirkninger af tortur, som for eksempel deformerede extremiteter, er der foretaget kliniske fotos. I min konklusion – som iøvrigt i hele rapporten – har jeg ikke omtalt politiske forhold. I påkrævende tilfælde har jeg henvist patienterne til supplerende medicinske specialundersøgelser, behandling og rehabilitering. Eksplicit er omtalt de medicinske aspekter i relation til evt. tvangsdeportering, f.eks. insulinkrævende diabetes mellitus, risiko for suicidium.
Torturmetoder
Slag under fodsålerne (falanga) er – desværre – så udbredt, at mange af mine patienter nærmest så overbærende på mig, når jeg spurgte, hvorvidt de havde været udsat for dette.
”Teléfono”, dvs. voldsomme slag mod ørerne, er også meget anvendt.
”Submarino” – la baûera – ”vand tortur”, består i, at ofrets hoved holdes ned i snavset og ildelugtende vand, hvori der ofte er fæces, urin, opkast, hår, blod og sæd, næsten indtil kvælning. Meget få tortur-overlevere kan – ihvertfald ikke ved første politiafhør – fortælle om denne grusomme tortur. Den er billig, kræver ingen særlig ekspertise og udføres derfor mange steder i verden.
”Teléfono”, ”submarino” og forskellige former for ophængning går igen i mange af mine rapporter, ligesom forbrænding og elektrisk tortur.
Ophængningerne kan være i arme/hænder eller ben/fødder, sidstnævnte ikke sjældent kombineret med et ”hejseværk”, således at ofret hejses op og ned, og ofte med hovedet ned i en vandbeholder. Under ophængningerne bliver ofret slået, særlig på kønsorganerne eller får samtidig elektrisk tortur på disse.
Forbrændinger foretages ofte med glødende jernrør eller cigarretter, som slukkes på huden – i et tilfælde dryppede bødlerne smeltet stearin på huden.
Den elektriske tortur foretages oftest med én elektrode (picana), som anbringes på ofrets mest vulnerable steder, såsom kønsorganer, tænder, ører, næse, læber, fingre eller rectum.
Sexuel tortur
Ofrene er under torturen næsten altid nøgne, evt. ganske let påklædte, og bliver slået og brændt på kønsorganerne, evt. udsat for elektrisk tortur af penis/clitoris. Adskillige mænd får klemt testikerne voldsomt, andre får meget tunge genstande f.eks. flasker med vand hængt i testiklerne i timevis.
Andre får nåle af metal, nylontråd eller andre genstande f.eks. hestehalehår eller en spids pind fra et palmetræ ført ind i penis og trukket frem og tilbage; atter andre har fået penis gnedet voldsomt med sandpapir eller ætsende ”stoffer fra et batteri”, chilipeber eller tigerbalsam.
Mange bliver voldtaget – vaginalt, rectalt, oralt – andre bliver tvunget til at masturbere i vagternes påsyn, som et ”show”, eller bliver tvunget til fellatio af vagterne.
Flasker eller metalstænger bliver ført op i rectum – nogle med modhager, således at rectalblødninger kan blive alvorlige.
Farmakologisk tortur
Også farmakologisk tortur er udbredt i form af tvangsmedicinering – oralt, intramuskulært eller intravenøst – med psykofarmaka, som giver hallucinationer eller insomni. Andre er blevet gjort afhængige af narkotika og pludselig fået disse seponerede med abstinenssymptomer til følge.
Patient 1. Mand, 34 år. Tre år gammel fik han poliomyelitis og var indlagt på hospitalet i ca. eet år; han har fortsat betydelige følger: Den venstre fod er stærkt deformeret, han halter og har svækket muskulatur i hele venstre side af kroppen.
Da bødlerne så, at hele venstre side af kroppen var beskadiget efter polio, sagde de, at de nu ville ødelægge hele resten af kroppen, dvs. højre side – og det gjorde de: De slog ham med en jernstang. Han lå bevidstløs i to måneder efter torturen. Da havde han fået otte frakturer i højre side: to frakturer i pelvis, fire i femur, en i clavicula samt en kraniefraktur.
Patient 2. Mand, 31 år. The German Chair – the Nazi Chair: En metalstol med bevægelige dele, som kan fremkalde pludselig hyperextension af rygsøjlen med stærkt tryk på ofrets nakke samt for- eller bagudbøjning af extremiteterne. Han blev bundet til stolen med remme i op til ti timer – benene var bundne bagom stolebenene og armene bag på ryggen. Metalstolen bevægede sig (som ovenfor nævnt), dette gav voldsomme smerter, specielt i ryggen.
Patient 3. Kvinde, 24 år. I fængslet havde hun de samme underbukser på i årevis og ingen menstruationsbind: ”Jeg stank af snavs og blod.”
Under torturen var hun helt nøgen – blev tvunget til at masturbere de mandlige vagter – ”sæden sprøjtede op i ansigtet på mig”. Til slut blev hun bundet til en seng og voldtaget af tre forskellige mænd.
[Ukjent tagg]Hovedsymptomet efter falanga-tortur er smerter og vanskelighed med at gå.
Birgit Lie har tidligere i Tidsskriftet givet en beskrivelse af diagnosticering og behandling af falanga (11). De specielt interesserede kan læse mere i Grethe Skylvs arbejder (12, 13).
Teléfono medfører ofte tinnitus, svimmelhed og nedsat hørsel.
Følgetilstandene efter ”vandtortur” er conjunctivitis, otitis, pharyngitis, bronchitis, pneumoni, gastritis og enteritis – samt angst for vand f.eks. fysioterapi i bassin!
The German Chair kan medføre ruptur af de intervertebrale skiver og i værste fald tværsnitssyndrom med parese af begge underextremiteter, urologiske følger, samt andre læsioner af over- og underekstremiteter. Yderligere er beskrevet udvikling af ulcus ventriculi/duodeni. Dem omtalte patient (patient 2) har fortsat stærke smerter i såvel nakke, som skuldre og hele ryggen, især svarende til os sacrum. Venstre skulder og overextremitet er periodevis helt følelsesløs.
De medicinske, kirurgiske og odontologiske følger efter de nævnte former for tortur er legio. De hyppigste er frakturer af knogler og tænder, mistede tænder, plexus-læsioner og muskelsprængninger med efterfølgende udvikling af inguinalhernie eller hydrocele.
Efter forbrændinger kommer der bakterielle infektioner i sårene med absces-dannelser. Senere ses karakteristiske cicatricer, som bør fotograferes af hensyn til senere retslig dokumentation.
Efter elektrisk tortur er ofrene særdeles ængstelige for medicinske procedurer som EKG og EEG.
Senfølgerne efter seksuel tortur er dysfunktioner, impotens, urologiske og gynækologiske komplikationer (urethritis, vaginitis, salpingitis, infertilitet) samt ikke mindst psykiske i form af ængstelse ved manipulering af de ano-genitale og orale regioner f.eks. i tilslutning til exploratio rectalis, rectoskopi, gynækologisk eller odontologisk undersøgelse.
I nogle tilfælde bliver testis/testes så beskadigede, at de senere må operativt fjernes.
De fleste har extrem vanskelighed med at fortælle om disse ydmygende og fornedrende seksuelle overgreb – mange ser ned eller græder stille ved direkte spørgsmål; en patient sagde til mig: ”De gjorde, hvad de ville.”
Diskussion
De 53 torturoverlevere kunne forsåvidt sammenlignes med Ole Vedel Rasmussens 200 torturoverlevere, men jeg vil på grund af forskellen i materialernes størrelse, afstå fra dette og i stedet omtale enkelte problemstillinger. Alle var blevet slået – de fleste også under fodsålerne, på ørerne og på kønsorganerne.
I løbet af de 25 år jeg har beskæftiget mig med torturproblematikken, er anvendelsen af seksuel tortur blevet hyppigere, ligesom køn og alder på ofrene er blevet ændret, således at både kvinder, mænd og børn af begge køn i stigende grad udsættes for seksuelle overgreb (14 – 17).
Torturoverlevere har ofte mange problemer, som bedst løses af almenpraktikere med interesse og kundskab om følger efter fængsling og tortur.
Almenpraktikeren må afsætte tilstrækkelig tid til at høre på patienten. Det er ofte tidskrævende, da patienten har vanskeligt ved at fortælle om de traumatiske oplevelser, han/hun har været igennem. Yderligere kan brug af tolk forlænge konsultationen. Lægen bør have empati og fantasi for at kunne forstå de umenneskelige traumer, som torturoverleveren har været udsat for.
Langvarig fængsling i ”tætpakkede” celler – uden mulighed for at ligge ned og sove – præget af elendig hygiejne, insufficient kost og forurenet drikkevand samt stor risiko for seksuelle overgreb, giver i sig selv stor risiko for infektionssygdomme, som tuberkulose, hepatitis A, B og C, tyfus, kolera, malaria, hudinfektioner og veneriske sygdomme.
De trange forhold i fængslerne medfører rheumatiske plager, som kan være aggraverede som følge af extreme temperaturforhold.
Torturen giver utallige følger fra stort set alle organsystemer – ligefra frakturer til gastritis/ulcus og seksuelle dysfunktioner.
Almenpraktikeren bør have nært samarbejde med helsesøster, fysioterapeut samt tandlæge og gerne have mulighed for yderligere expertise via otorhinolaryngolog, neurolog og sexuolog – for blot at nævne nogle vigtige samarbejdspartnere.
De norske læger og tandlæger burde få mere undervisning i sexologi for at kunne hjælpe disse tortur-overlevere, både somatisk og psykisk.
Det er min erfaring, at fysioterapi er meget vigtig, og bør sættes igang på et tidligt tidspunkt; dette gælder både følger efter falanga, men også mere uspecifikke ”spændingstilstande”, som kan behandles med afspændingsøvelser, evt. kombineret med øvelser i bassin, såfremt patienten kan akceptere dette (jvf. tidligere beskrivelse af ”vandtortur”). I mange tilfælde kan fysioterapi erstatte medikamentel behandling med psykofarmaka (18).
I enkelte tilfælde kan der blive tale om specialist i infektionssygdomme (f.ex. multiresistente bakterier) eller hæmatologi (f.ex. hæmoglobinopatier og erythrocytære enzymdefekter som glucose-6-phosphat-dehydrogenase-mangel).
Mange patienter ville have gavn af psykoterapi ved klinisk psykolog; men det er mit indtryk, at det er sjældent patienterne er motiverede for psykologisk/psykiatrisk assistance. Dette kan skyldes kulturelle grunde. Mange betragter det som en skam at få hjælp fra psykolog/psykiater. Udsagnet fra Fauziya Kassindja kan illustrere dette (19): ”De mente at jeg var gal! Folk snakker ikke med psykiatere og psykologer der hvor jeg kommer fra.”
Jeg begyndte med at citere Solveig Dahl og vil også slutte med et citat fra hendes nylige publikation (3): ”Behov for en ny modell? – Det er på tide å vurdere på nytt om det ikke bør satses på spesielle rehabiliteringsprogram for torturoverlevere med en integrert helhetlig tverrfaglig modell og med mer resurser enn det de psykososiale teamene og Psykososialt senter for flyktninger har tilgjengelig.”
I relation til ovenstående – en tværdisciplinær, kvalificeret rehabilitering af torturoverlevere – er det nærliggende, at Leo Eitinger får det sidste ord: ”Det er neppe for tidlig at man også i Norge begynner å tenke på denne humanitære forpliktelse” (20).
