Tegn på sepsis og langvarig feber hos pasient med medfødt hjertefeil eller ervervet hjerteklaffesykdom skal gi mistanke om infeksiøs endokarditt, og pasienten skal snarest innlegges i sykehus. Hos pasienter med feber, frostanfall og bilyd over hjertet, spesielt hos intravenøse stoffmisbrukere, må man også mistenke endokarditt.
Endokarditt oppstår når det foreligger skade av hjerteklaffene eller når skade oppstår pga. trykkforandringer som skaper turbulens, f.eks. i forbindelse med stenose eller insuffisiente klaffer. Typisk oppstår endokarditten på atriesiden av mitralklaffen eller på ventrikkelsiden av aortaklaffen. Forekomsten av endokarditt er korrelert til trykket gjennom klaffen og er hyppigst i den klaffen hvor trykket er høyest, nemlig mitralklaffen, dernest aortaklaffen (1).
I de senere år har det vært en betydelig økt insidens av høyresidig endokarditt hos intravenøse stoffmisbrukere. Hos ikke-narkomane pasienter er høyresidig endokarditt uvanlig (2, 3), men økt bruk av intravenøse katetre er en viktig årsak til økende hyppighet av høyresidig endokarditt også hos ikke-narkomane pasienter.
Etiologi
Bakteriers evne til å adherere til hjerteklaffene er vesentlig for utvikling av endokarditt (4). Streptokokker er den hyppigste årsaken til endokarditt (60 – 80 % av alle tilfeller), først og fremst viridansstreptokokker (Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis og Streptococcus mutans) og enterokokker (5 – 18 %) (5). Stafylokokker er den nest hyppigste årsaken (20 – 35 %), først og fremst Staphylococcus aureus, mens koagulasenegative stafylokokker kun utgjør 1 – 3 % ved affeksjon av native hjerteklaffer. Gramnegative aerobe bakterier (1,5 – 13 %) og sopp, oftest Candida (2 – 4 %), er sjeldnere årsaker, mens dyrkingsnegativ endokarditt utgjør fra< 5 % til 24 % (5). Ved ventilendokarditt er Staphylococcus epidermidis den hyppigste årsak (6), dernest S aureus. Viridansstreptokokker sees hyppigst ved sene infeksjoner (mer enn 60 dager etter ventilinnsetting).
HACEK-gruppen (Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae) omfatter en gruppe gramnegative aerobe bakterier i øvre luftveier som kan forårsake endokarditt, særlig hos pasienter med unormale klaffer eller med kunstig ventil (7). Det karakteristiske ved disse bakteriene er at de vokser langsomt og kan kreve 5 – 7 dagers dyrking i laboratoriet.
Symptomer og funn
Det kliniske bildet ved endokarditt er mangfoldig og kan forandre seg over tid og involvere ethvert organsystem. Fire prosesser bidrar til symptomene:
-
– Klaffeinfeksjon og lokale kardiale komplikasjoner
-
– Mikroembolier til andre organer
-
– Septikemi og infeksiøse, metastatiske foci
-
– Sirkulerende immunkomplekser
Dette medfører at det kliniske bildet ved endokarditt er høyst variabelt og gjør at det ofte kan ta langt tid før korrekt diagnose blir stilt.
I en studie fra Haukeland Sykehus fra 1970-årene var tiden fra de første symptomer på streptokokkendokarditt til diagnosen ble stilt gjennomsnittlig 27 dager dersom pasientene ikke fikk antibiotika på forhånd, og 47 dager dersom antibiotika var blitt gitt for feber av ukjent årsak (8). Gule stafylokokker forårsaker en akutt form for endokarditt, og tiden fra symptomdebut til diagnose var i gjennomsnitt henholdsvis tre og 11 dager uten og med foregående bruk av antibiotika.
Feber er nesten alltid til stede ved endokarditt, men er vanligvis av lav grad, under 39 ˚C, eller remitterende. Kardial bilyd eller forandring av hjertetonene er til stede hos mer enn 80 %.
Hudmanifestasjoner sees hos ca. 50 % av pasientene og skyldes perifere embolier som splintblødninger i negler, petekkier, Janeways lesjoner og Roths flekker (petekkier på retina) eller immunkompleksnedslag: Osler-knuter perifert på ekstremitetene og mikroskopisk hematuri og proteinuri som sees hos ca. 60 %.
Nevrologiske manifestasjoner (hemiparese, ataksi, afasi, sensoriske utfall, kramper, hodepine, synsforandringer og pareser av hjernenerver) sees hos en tredel av pasientene og skyldes vanligvis cerebrale embolier, eventuelt intracerebrale eller subaraknoidale blødninger.
Endokarditt hos pasienter med intravenøst narkotikamisbruk
Gjentatte intravenøse injeksjoner med fremmedmateriale predisponerer for endokarditt ved å forårsake endokardial skade og platetromber (5, 9). Hos narkomane er mer enn 80 % av tilfellene høyresidig endokarditt, oftest i trikuspidklaffen. S aureus er årsaken hos 60 % og meticillinresistente S aureus er et økende problem.
Feber, frysninger, hoste og pleurittiske brystsmerter er de hyppigste symptomene. Embolier og metastatiske foci i lungekretsløpet, pneumoni og multiple abscesser opptrer hos mer enn 75 %, ofte bilateralt i basale deler av lungene. En systolisk bilyd som er høyere i inspirasjonsfasen, er typisk. Galopprytme, V-bølger og leverpulsasjon er andre vanlige funn. Høyresidig endokarditt bør mistenkes hos pasienter som har feber og triaden multiple lungeinfiltrater, anemi og mikroskopisk hematuri, det såkalte trikuspidsyndromet (2).
Diagnostikk
Prognosen ved endokarditt er avhengig av tidlig diagnostikk og tidlig igangsatt behandling. Diagnosen kan være vanskelig å fastslå pga. diffuse og variable symptomer. Det viktigste rådet er at man tenker på at det kan foreligge en endokarditt. For å lette diagnostikken, er det utarbeidet diagnostiske kriterier, de såkalte Dukes’ kliniske kriterier (tab 1) (9).
|
Tabell 1 Hoved- og bikriterier for diagnosen infeksiøs endokarditt (Dukes’ kriterier). Diagnosen stilles ved minst to hovedkriterier, ved ett hovedkriterium og tre bikriterier, eller ved fem bikriterier. Modifisert etter Durack og medarbeidere (9)
|
-
Hovedkriterier – mikrobiologi
-
Typiske bakterier i to blodkulturer (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, HACEK-gruppen, enterokokker) med ikke påvist primærfokus
-
Persisterende bakteriemi ( 12 timer)
-
Vekst i tre av tre eller i tre av fire blodkulturer
|
-
Hovedkriterier – klaffer
-
Typiske ekkokardiografiske funn (oscillerende intrakardial masse på klaffer eller støtteapparat)
-
Abscess
-
Ny partiell løsning av klaffeprotese
-
Ny bilyd (økning eller forandring av kjent bilyd er ikke tilstrekkelig)
|
-
Bikriterier
-
Predisponerende hjertesykdom eller intravenøst stoffmisbruk
-
Feber 38 ˚C
-
Vaskulære funn: arteriell embolus, mykotisk aneurisme, intracerebral blødning, konjunktival blødning, Roths flekker, petekkier, Janeways lesjoner
-
Immunfenomen: glomerulonefritt, Oslers knuter, positiv revmatoid faktor
-
Positive blodkulturer som ikke oppfyller hovedkriteriene (vekst av andre bakterier enn de nevnt under hovedkriterier)
-
Ekkokardiografi: unormale, men ikke diagnostiske funn
|
Hjerte-lunge-auskultasjon må gjøres daglig. I tillegg overvåkes puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenering, avhengig av allmenntilstand. Daglig undersøkelse av hjernefunksjon og inspeksjon av hud med tanke på emboliske fenomener må foretas. Blodprøvekontroll må inkludere hemoglobin, hvite blodceller, differensialtelling, trombocytter og CRP minst to ganger per uke, samt måling av senkning og kreatininnivå minst ukentlig. Ekkokardiografisk undersøkelse tas minst ukentlig eller hver annen uke, avhengig av allmenntilstanden.
Behandling
Det er utarbeidet retningslinjer for antibiotikavalg og dosering (10, 11). Antibiotika skal alltid gis intravenøst og ikke som peroral behandling. Rask start av behandling er uhyre viktig for å unngå destruksjon av klaffene. Det er vanskelig å få permanent sterilisering av vegetasjonene, særlig ved ventilendokarditt. Pasienten må derfor behandles med baktericide antibiotika i høye doser intravenøst i fire til seks eller åtte uker, avhengig av mikrobiell årsak og respons på behandlingen. For kort behandling er assosiert med residiv. Peroral behandling i slutten av behandlingstiden har man stort sett gått bort fra (5, 10).
Det er viktig at det ikke velges antibiotika kun etter resistensundersøkelse, men at det foretas måling av minste hemmende konsentrasjon (minimal inhibitory concentration; MIC) av antibiotika mot den påviste bakterie. Man må velge antibiotika som empirisk har god effekt ved endokarditt, som har gunstige farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaper og som gir høye vevskonsentrasjoner i klaffene.
Farmakodynamiske variabler som konsentrasjonsavhengig baktericid aktivitet, tidsavhengig baktericid aktivitet, synergisme og post-antibiotikaeffekt har alle betydning for valg av antibiotikaregime (12). Konsentrasjonsmåling av antibiotika er nyttig der dette er mulig å foreta. Man bør alltid sette i gang behandling på mistanke om endokarditt så snart blodkulturer er tatt.
Selv om bakterien kan utvise høy følsomhet in vitro for de antibiotika som anvendes, tar det uker å oppnå total utryddelse av bakteriene, og residiv er ikke uvanlig. Det er flere årsaker til dette: Infeksjonen forekommer i et område med redusert immunforsvar, ettersom vegetasjonene er dekket av et fibrinnettverk, og bakteriekoloniene kan dermed vokse relativt uhindret uten interferens fra fagocytterende celler. Klaffene er karfattige og vegetasjonene mangler blodkar, slik at fagocytter og antibiotika har vanskelig for å nå infeksjonsfokus. En medvirkende årsak er også at mengden av bakterier i vegetasjonene kan bli svært stor, ofte 109 – 1010 CFU/g, mens proliferasjonen kan være lav. I så høye konsentrasjoner har bakteriene redusert metabolsk aktivitet og celledeling, slik at antibiotikas drapsevne blir nedsatt (13).
Antibiotikas evne til å penetrere inn i vegetasjonene har stor betydning. I studier av eksperimentell endokarditt er det vist at ulike antibiotika penetrerer klaffene i svært ulik grad (12, 14): konsentrasjon i periferien av vegetasjonen med liten diffusjon inn i kjernen (teikoplanin), progressiv diffusjon med en høy gradient fra periferi til kjerne (ceftriaxon), eller homogen diffusjon gjennom vegetasjonen (fluorokinoloner).
Bakteriostatiske antibiotika er vanligvis ineffektive. Behandling med slike antibiotika medfører forsinket infeksjonskontroll og hyppigere residiv. Monoterapi med bakteriostatiske midler som tetrasykliner, makrolider eller klindamycin har vist seg å være lite effektivt (5, 15).
På den annen side gir flere antibiotika i kombinasjon en raskere baktericid effekt. Synergisme er vist mellom penicillin og aminoglykosid ved behandling av endokarditt forårsaket av viridansstreptokokker, enterokokker og stafylokokker (16, 17). Antagonistiske kombinasjoner som penicillin og kloramfenikol er mindre effektive enn penicillin alene (18).
Annen medikamentell behandling
Studier tyder på at acetylsalisylsyre og annen antikoagulasjonsbehandling kan være gunstig ved infeksiøs endokarditt. Ved eksperimentell endokarditt er det vist at acetylsalisylsyre reduserer størrelsen av vegetasjonene og den bakterielle tettheten i vegetasjonene på aortaklaffene (19). Behandling av pasienter med acetylsalisylsyre har gitt redusert vekst av vegetasjoner og hindret cerebrale embolier (20). Ved dyrestudier er det vist at antikoagulasjonsbehandling hemmer vegetasjonsdanningen og gir en raskere utryddelse av bakteriene med penicillin (21). Bruk av antikoagulasjonsbehandling ved nativ klaffeendokarditt hos mennesker har imidlertid vært assosiert med fatal subaraknoidalblødning, og de fleste mener derfor at antikoagulasjon er kontraindisert ved venstresidig endokarditt. Ved ventilendokarditt anbefales det å holde antikoagulasjonen innenfor det terapeutiske område forutsatt at pasienten ikke har hatt symptomer på vaskulære embolier.
Valg av antimikrobielt middel
Valg av antimikrobielt middel avhenger av hvilken mikrobe som påvises. I det følgende gjennomgås kriterier for valg av antibiotika ved ulike bakterielle årsaker (tab 2) samt valg av soppmidler ved soppendokarditt. For profylaktisk behandling henvises til artikkel i Tidsskriftet i 1992 (22).
|
Tabell 2 Antibiotikabehandling av endokarditt ved de vanligst forekommende bakterier
|
|
Bakterie
|
Antibiotika
|
Daglig dose intravenøst
|
Varighet (uker)
|
|
Penicillinfølsomme streptokokker (MIC-verdi £ 0,25 µg/ml)
|
Penicillin G + gentamicin
|
3 – 4 mill IE ⋅ 6 3 mg/kg/dg i 1 – 3 doser¹
|
4 (ev. 6)
|
|
Ved penicillinallergi
|
Ceftriaxon + gentamicin
|
2g ⋅ 1 3 mg/kg/dg i 1 – 3 doser¹
|
4 (ev. 6)
|
|
Ved betalaktamallergi
|
Vankomycin
|
1 g ⋅ 2²
|
4 (ev. 6)
|
|
Streptokokker, relativt penicillinresistente (MIC-verdi 0,25 – 0,5 µg/ml), inkludert pneumokokker
|
Penicillin G + gentamicin
|
3 – 5 mill IE ⋅ 6 3 mg/kg/dg i 1 – 3 doser¹
|
6
|
|
Ved penicillinallergi
|
Ceftriaxon + gentamicin
|
2 g ⋅ 1 3 mg/kg/dg i 1 – 3 doser¹
|
6
|
|
Enterokokker, penicillinfølsomme
|
Penicillin G + gentamicin
|
3 – 5 mill IE ⋅ 6 3 mg/kg/dg i 1 – 3 doser¹
|
6
|
|
Enterokokker, relativt penicillinresistente
|
Ampicillin + gentamicin
|
2 – 3 g ⋅ 4 – 6 3 mg/kg/dg i 1 – 3 doser³
|
8 – 12
|
|
Enterokokker, høygradig aminoglykosidresistente
|
Ampicillin + vankomycin
|
2 – 3 g ⋅ 4 – 6 1 g ⋅ 2²
|
8 – 12
|
|
Stafylokokker, meticillinfølsomme
|
Ekvacillin + aminoglykosid
|
1,5 – 2 g ⋅ 4 – 6 3 – 6 mg/kg/dg i 1 – 3 doser¹
|
6
|
|
Ved penicillinallergi
|
Cefuroksim + aminoglykosid
|
1,5 – 2 g ⋅ 4 – 6 3 – 6 mg/kg/dg i 1 – 3 doser¹
|
6
|
|
Stafylokokker, meticillinresistente
|
Vankomycin + aminoglykosid ± rifampicin
|
1 g ⋅ 2²3 – 6 mg/kg/dg i 1 – 3 doser³300 mg ⋅ 3
|
6
|
|
HACEK-gruppen⁴, intestinale staver⁵
|
Ampicillin aminoglykosid
|
2 g ⋅ 4 – 6 3 – 6 mg/kg/dg i 1 – 3 doser¹
|
|
|
Ved penicillaseproduserende bakterier og ved penicillinallergi
|
Ceftriaxon
|
2 g ⋅ 1
|
4 (ev. 8)⁴
|
|
Pseudomonas
|
Ceftazidim + tobramycin
|
2 g ⋅ 3 – 4 6 – 8 mg/kg/dg i 2 – 3 doser³
|
6 – 8
|
-
1 Aminoglykosid gis vanligvis ikke utover to uker. Gentamicin 3 – 4 mg/kg/dg, netilmicin 4 – 6 mg/kg/dg
-
2 Dosen justeres etter serumkonsentrasjonen
-
3 Aminoglykosid må ofte gis i mer enn to uker under nøye kontroll av nyrefunksjon
-
4 Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae
-
5 Intestinale staver krever 6 – 8 ukers behandling
|
Endokarditt forårsaket av penicillinfølsomme streptokokker
De fleste stammene av viridansstreptokokker som Streptococcus pyogenes, og gruppe D-streptokokker, som Streptococcus bovis, er svært følsomme for penicillin med en MIC-verdi £ 0,25 µg/ml ( £ 0,5 for ampicillin).
Ved endokarditt forårsaket av penicillinfølsomme streptokokker er benzylpenicillin i fire uker vanligvis god nok behandling hos voksne (tab 2). Det er ofte synergistisk virkning med betalaktamantibiotika og et aminoglykosid, for eksempel gentamicin (16, 23), som anbefales gitt som tillegg de første to ukene. Serumkonsentrasjonen av aminoglykosid og kreatinin må måles regelmessig for å overvåke risikoen for oto- og nefrotoksisitet.
Hos pasienter med penicillinallergi kan et cefalosporin velges (tab 2) (23, 24). Det bør da gis en liten prøvedose subkutant for å teste om kryssallergi er til stede. Ved bruk av ceftriaxon, som gis én gang daglig, kan pasienten behandles ambulant forutsatt stabil tilstand og feberfri pasient (23, 24).
Der betalaktamantibiotika er kontraindisert, er vankomycin i fire uker et godt alternativ. Kombinasjon med aminoglykosid de første to ukene bør gis under nøye kontroll av serum-konsentrasjoner av begge antibiotika og av nyrefunksjon.
Endokarditt forårsaket av penicillinresistente streptokokker
Cirka 15 – 20 % av viridansstreptokokkene har nedsatt følsomhet (MIC-verdi 0,25 – 2 µg/ml) eller er resistente (MIC-verdi 4 µg/ml) for lave konsentrasjoner av penicilliner (5).
Selv om MIC-verdien kan være lav, kan det likevel foreligge toleranse for penicillin, dvs. at minste bactericide konsentrasjon er mer enn 32 ganger høyere enn MIC-verdien (5, 25). S mutans for eksempel har lav MIC-verdi for penicillin (<0,1 µg/ml), men minste bactericide konsentrasjon er betydelig høyere (1,25 – 50 µg/ml) (25).
Penicillintolerante streptokokker må vanligvis behandles med penicillin eller ampicillin i høy dose kombinert med gentamicin de to første ukene når MIC-verdien er 0,2 – 0,5 µg/ml (tab 2) (26). Ceftriaxon kombinert med aminoglykosid de to første uker har også god effekt (23). Streptokokker med MIC-verdi> 0,5 µg/ml bør behandles med samme regime som for relativt penicillinresistente enterokokker.
Endokarditt forårsaket av enterokokker
Endokarditt forårsaket av enterokokker er ofte relativt terapiresistent, mortaliteten er høyere og residiv hyppigere. Behandlingstiden bør derfor være minst seks uker. Dersom det er lav MIC-verdi for penicillin, kan dette brukes; hvis ikke, er ampicillin førstevalget (tab 2).
Penicillin må alltid kombineres med gentamicin de første to ukene om ikke enterokokkene er høygradig resistente for gentamicin (27). Ved høy MIC-verdi for penicillinene gis høy dose ampicillin i 8 – 12 uker i kombinasjon med aminoglykosid og/eller vankomycin de første to ukene, eller lenger ved behov.
Der betalaktamantibiotika er kontraindiserte gis vankomycin i kombinasjon med et aminoglykosid (tab 2). Teikoplanin eller daptomycin (uregistrert) kan virke mot vancomycinresistente enterokokker som bærer vanB-genet (28).
Stafylokokkendokarditt
Stafylokokker forårsaker ofte en svært akutt og alvorlig form for endokarditt. Dødeligheten er fortsatt opp mot 40 %, og disse pasientene må oftere opereres enn andre pasienter.
Penicillinasestabile penicilliner eller kefalosporiner gitt alene (tab 2) synes å gi like god effekt som når disse midler kombineres med et aminoglykosid (26). Aminoglykosider virker synergistisk med betalaktamantibiotika på de fleste stammer av gule stafylokokker (5). Dette medfører at bakterier i blodet fjernes raskere, men kombinasjonsterapi gir ikke høyere kurrate enn penicillinasestabile penicilliner alene (29). Mange nyere stafylokokkantibiotika har god effekt ved stafylokokkendokarditt, men erfaringene er ennå sparsomme (30).
Ekvacillin er førstevalg og gis i kombinasjon med netilmicin eller gentamicin de første to ukene (26), alternativt gis cefuroksim i kombinasjon med aminoglykosid (tab 2). Ved penicillinallergi eller ved meticillinresistente S aureus gis vankomycin i kombinasjon med et aminoglykosid. Glykopeptidene har langsommere baktericid effekt enn betalaktamantibiotika mot stafylokokker (31), og ved dårlig effekt kan rifampicin legges til (32).
Ventilendokarditt
Ved ventilendokarditt er Staphylococcus epidermidis den hyppigste årsaken (5, 6), dernest S aureus og viridansstreptokokker. De fleste stammer med S epidermidis er meticillinresistente og i så fall er vankomycin og rifampicin pluss et aminoglykosid de første to ukene den beste behandlingen (tab 2) på samme måte som ved S aureus (6).
Ventilendokarditt forårsaket av viridansstreptokokker behandles som nativ endokarditt, men i minst seks uker. I tillegg kan HACEK-gruppen og korynebakterier forårsake ventilendokarditt. De fleste korynebakterier kan behandles med penicillin pluss aminoglykosid, mens Corynebacterium jeikeium må behandles med vankomycin (6).
Endokarditt forårsaket av gramnegative intestinale stavbakterier
Intestinale stavbakterier er en relativt sjelden årsak til endokarditt. Mortaliteten er ofte høy, og det er ofte nødvendig med kirurgi. Behandlingslengden må være minst seks uker.
Kombinasjon av ampicillin eller et tredjegenerasjons kefalosporin (ceftriaxon, cefotaksim) med et aminoglykosid virker synergistisk mot mange intestinale staver og anbefales ved endokarditt forårsaket av Escherichia coli eller Proteus mirabilis (tab 2).
Tredjegenerasjonskefalosporinene er svært effektive ved endokarditt forårsaket av E coli og monoterapi er oftest tilstrekkelig (33). Salmonella responderer også vanligvis godt på et tredjegenerasjonskefalosporin, men ved Klebsiella bør et tredjegenerasjonskefalosporin kombineres med et aminoglykosid. Ceftazidim i kombinasjon med tobramycin i høy dosering er anbefalt ved pseudomonasendokarditt (tab 2) (34, 35).
Endokarditt forårsaket av bakteriene i HACEK-gruppen
Cardiobacterium hominis, Eikenella og Kingella er vanligvis følsomme for penicilliner og kan behandles med ampicillin alene, eventuelt i kombinasjon med aminoglykosid de første to uker (tab 2) (7). Penicillinfølsomheten for haemophilusartene og Actinobacillus kan variere. Ceftriaxon i fire uker har meget god effekt mot alle bakteriene i HACEK-gruppen (7, 26).
Endokarditt forårsaket av anaerobe bakterier
Anaerobe bakterier er en sjelden årsak til endokarditt, og de fleste er penicillinfølsomme. Penicillin er det beste terapivalget (tab 2). Bacteroides fragilis er oftest penicillinresistent og assosiert med høy mortalitet og bør behandles med metronidazol, eventuelt imipenem eller piperacillin pluss tazobactam.
Pneumokokkendokarditt
Pneumokokkendokarditt forekommer i økende frekvens og opptrer spesielt hos pasienter med meningitt og sepsis og hos alkoholikere. Høye doser med benzylpenicillin i seks uker er førstevalg (5). Ved penicillininsensitive eller resistente pneumokokker, noe som sjelden forekommer i Norge, bør et tredjegenerasjonskefalosporin gis, eventuelt i kombinasjon med vankomycin (tab 2).
Soppendokarditt
Soppendokarditt er sjeldent, men frekvensen er økende og mortaliteten er meget høy. Candida albicans er den soppen som hyppigst forekommer og sees hos pasienter med ventilendokarditt og hos intravenøse stoffmisbrukere. Pasientene må ofte opereres, men bør forbehandles med et soppmiddel 1 – 2 uker hvis mulig. Amfotericin B har vært det anbefalte medikamentet, men de siste ti år har flukonazol blitt stadig mer brukt pga. mindre bivirkninger enn amfotericin B. Ved eksperimentell candidaendokarditt har amfotericin B vært mer effektivt, både som profylakse og behandling (36). Det er imidlertid vist at flukonazol kan kurere candidaendokarditt hos pasienter der operasjon er kontraindisert (37, 38).
Flukonazol etter initial behandling med amfotericin B i de første to uker reduserer risikoen for permanent nyreskade som særlig opptrer ved totaldose av amfotericin B på over 2 – 3 g. Lengden av behandlingen etter kirurgi bør være minst 6 – 8 uker.
Endokarditt av ukjent etiologi
Hos ca. 20 % av pasientene med endokarditt vil det ikke være vekst i blodkulturer. I tilfeller der pasienten ikke er narkoman og ikke har ventil, bør behandlingen være den samme som under behandling av endokarditt forårsaket av viridansstreptokokker og enterokokker. Benzylpenicillin i 4 – 6 uker pluss aminoglykosid de første to ukene er anbefalt behandling. Ved ventilendokarditt eller hos narkomane må behandlingen i tillegg dekke mot stafylokokker. Nøye oppfølging etter avsluttet behandling er spesielt viktig når etiologien er ukjent.
Høyresidig endokarditt hos narkomane
Initialbehandling er som for stafylokokkendokarditt med ekvacillin pluss et aminoglykosid (39). Behandlingen ved streptokokkendokarditt er som hos ikke-narkomane. Ved Pseudomonas aeruginosa gis ceftazidim i kombinasjon med tobramycin i minimum 6 – 8 uker (34, 35), eventuelt ciprofloksacin i kombinasjon med tobramycin (40).
Polymikrobiell etiologi forekommer hyppigere hos intravenøse stoffmisbrukere enn ellers (35, 41). Behandlingen må velges ut fra resistensmønsteret hos de påviste bakterier. Ekvacillin i kombinasjon med et aminoglykosid eller med ceftazidim pluss metronidazol vil være et godt valg inntil resistensbestemmelse foreligger.
Indikasjon for kirurgi
Pasienter med venstresidig endokarditt, spesielt S aureus endokarditt, bør initialt behandles i sykehus med hjertekirurgisk tilbud, fordi 20 – 30 % av disse pasientene må opereres i akuttfasen (42). Nøyaktig monitorering, spesielt med ekkokardiografi (transtorakal og transøsofageal ekko), og tidlig kirurgisk konsultasjon er viktig. Ekkokardiografiske funn som øker indikasjon for kirurgi, er oppsummert i en oversiktsartikkel av Bayer og medarbeidere (tab 3) (43).
|
Tabell 3 Ekkokardiografiske funn som øker indikasjonen for kirurgi. Etter Bayer og medarbeidere (43)
|
|
Persisterende vegetasjoner etter en alvorlig embolisk episode
|
|
Store (>1 cm i diameter) anteriore mitralklaffvegetasjoner
|
|
Økt vegetasjonsstørrelse etter fire ukers antibiotikaterapi
|
|
Akutt mitralinsuffisiens
|
|
Klaffeperforasjon eller -ruptur
|
|
Periannulær utbredelse av infeksjonen
|
De vanligste indikasjonene for kirurgi er økende hjertesvikt og persisterende infeksjon (44). Pasienter med vedvarende feber, vedvarende forhøyede infeksjonsparametere eller hjertesvikt skal derfor flyttes til sykehus med hjertekirurg. Pasienter med ventilendokarditt, endokarditt forårsaket av S aureus eller Candida skal alltid flyttes til sykehus med hjertekirurg så raskt som mulig på grunn av den høye risikoen for at operativt inngrep må foretas. Pasienten skal straks vurderes av hjertekirurg slik at en eventuell operasjon kan forberedes. Indikasjoner for kirurgi er oppsummert i oversiktsartikler (tab 4) (6, 42, 44).
|
Tabell 4 Indikasjon for kirurgi ved endokarditt (42, 44)
|
|
Hjertesvikt som ikke korrigeres av medikamentell behandling
|
|
Mer enn én alvorlig embolus
|
|
Infeksjon som ikke responderer tilfredsstillende på antibakterielle midler, spesielt ventilendokarditt
|
|
Betydelig klaffedysfunksjon
|
|
Reseksjon av mykotisk aneurisme
|
|
Alvorlige ledningsforstyrrelser
|
Prognose
Dødeligheten ved endokarditt er fortsatt høy, 15 – 40 %, avhengig av bakterie og lokalisasjon. Høyest mortalitet er det ved ventilendokarditt, ved sent opptredende infeksjon og etter ventilinnsetning. De viktigste dødsårsakene har vært ukontrollerbar infeksjon, klafferuptur med hjertesvikt, emboli og ruptur av mykotisk aneurisme.
Prognosen ved høyresidig endokarditt hos narkomane er god: mens mortaliteten ved akutt venstresidig stafylokokkendokarditt hos eldre pasienter er opp imot 40 %, er mortaliteten kun 6 % ved høyresidig endokarditt hos unge.
Mer effektive antimikrobielle midler og bedret mikrobiell diagnostikk har ført til at mer effektive regimer kan velges og dette har medført at stadig færre dør av ukontrollerbar infeksjon.
