Helseproblemer og helsetjeneste blant leger

Enkétundersøkelse om lege-for-lege-ordningen

Lederne i Legeforeningens 19 fylkesavdelinger ble kontaktet per e-post og stilt følgende tre spørsmål som skulle besvares innen fire dager: Er det i ditt fylke en støttekollega (støttelege)-ordning? Er det i ditt fylke en lege-for-lege-ordning (allmennmedisinere)? Er det i ditt fylke en ordning for leger med psykiske problemer (psykiatere som på forhånd er innforstått med at de kan få henvist leger)?

Alle spørsmål kunne besvares med ja/nei/vet ikke. Etter tre purringer kom det svar fra alle 19 fylkesavdelinger.

Legers helseproblemer og helsetjeneste for leger

Historisk er behandlingsprogrammene for leger (impaired physicians) i USA viktige. De siste 30 årene har amerikanerne erkjent problemet med alvorlig syke leger (7, 8), og de har også kommet lengst i å undersøke effekten av intervensjoner (16, 17). De siste årene er det blitt arrangert internasjonale konferanser om legers helse ved et samarbeid mellom legeforeningene i USA og Canada, og den første og hittil eneste europeiske konferansen om legers helse ble arrangert av Legeforeningens forskningsinstitutt i 1996 (18).

Legeforeningen vedtok i 1990 å iverksette den landsomfattende Legekårsundersøkelsen, som er unik i internasjonal sammenheng, både med hensyn til representativitet og omfang (3, 19, 20). Også i Storbritannia, USA og Finland er det gjort forsøk på å kartlegge helse og helsetjeneste blant leger (5, 21 – 23).

I Norge har Modum Bads Nervesanatorium prioritert behandling av leger og annet helsepersonell. Med unntak av Atle Roness’ arbeider om leger innlagt ved Modum og andre psykiatriske institusjoner i Norge (24, 25), er lite skrevet herfra med fokus på leger og på det spesielle ved det å behandle leger. Ressurssenter for leger er et lavterskeltilbud utviklet i samarbeid mellom Modum Bads Nervesanatorium og Legeforeningen (26 – 28).

Generell helsestatus og somatisk helse

I utgangspunktet skulle leger ha de samme helseproblemer som tilsvarende sosioøkonomiske gruppe i befolkningen. En større amerikansk undersøkelse viste bedre generell helseatferd (bruk av tobakk og alkohol, mosjonsvaner etc.) blant kvinnelige leger enn blant andre kvinner i befolkningen (5). Det ble konkludert med at de kvinnelige legene var gode helse-rollemodeller for amerikanske kvinner.

En landsrepresentativ finsk undersøkelse viste også bedre selvrapportert helse blant kvinnelige leger enn blant andre kvinner, mens de mannlige legene hadde like god helse som andre menn (23). Noen kroniske sykdommer var imidlertid mer vanlig blant både de kvinnelige og de mannlige legene, bl.a kronisk eksem, mage- og tarmlidelser, ryggplager og psykiske lidelser. De mannlige finske legene hadde oftere astma og kronisk emfysem enn andre menn.

En norsk undersøkelse har vist at mannlige leger lå høyere i fysisk funksjonsnivå enn andre akademikere, men lavere på sosial fungering og vitalitet (29). De kvinnelige legene var ikke forskjellige fra andre kvinner med høy utdanning. Legekårsundersøkelsen viste også mer helseplager blant de kvinnelige enn blant de mannlige legene; dette gjaldt hovedsakelig stressrelaterte smertelidelser (19).

Arbeid og psykisk stress

Flere studier tyder på høy forekomst av stress og psykiske problemer hos leger (23, 30, 31). Det er også påvist sammenheng mellom søvnmangel og psykiske problemer blant leger (10).

I undersøkelser om forbindelsen mellom arbeidsstress og helseplager er Karasek & Theorells krav-kontroll-modell (demand-control model) mye undersøkt, både i den generelle befolkning (32) og i flere studier blant leger (33 – 36). Kombinasjonen av høye krav og lav kontroll (autonomi) i arbeidet er avgjørende for psykisk og fysisk helse (bl.a. koronar hjertesykdom). En amerikansk oppfølgingsstudie blant leger viste at manglende kontroll og sosial støtte i arbeidet var knyttet til psykiske problemer ett år senere (34). Indirekte er krav-kontroll-modellen også blitt bekreftet i Legekårsundersøkelsen og andre nyere studier blant leger (37, 38). Lav grad av opplevd autonomi var den faktor som var sterkest knyttet til tidspress blant norske leger, som oftere enn andre akademikere opplevde en oppjaget og hektisk arbeidssituasjon (37). Tidspress og avbrytelser i arbeidet opplevde turnusleger med selvmordstanker som mest belastende (39).

Også emosjonelt press og krevende pasientarbeid er knyttet til psykiske problemer i turnus, uavhengig av tidligere problemer, personlighet og andre faktorer som det ble kontrollert for (40). Dette er i samsvar med Maslachs modell for utbrenthet, der emosjonell utmattelse er en viktig enkeltfaktor (41). Falkum har validert denne modellen blant norske leger og funnet sammenheng mellom emosjonell utmattelse og depresjon (42).

Blant de norske turnuslegene var stress utenfor jobben, som for eksempel samlivsproblemer og manglende partner, knyttet til psykiske problemer (39, 40). Dette er i samsvar med en nyere undersøkelse blant britisk helsepersonell (43).

Psykiske lidelser og rusmisbruk

Selvrapporterte psykiske problemer er hyppigere blant leger og andre helsearbeidere enn i befolkningen ellers (23, 30). Spesielt er depressive symptomer og depresjon funnet hyppigere hos unge leger, med en prevalens på opptil 30 % i det første året etter embetseksamen (4). Selvmord forekommer hyppigere blant leger, med 1 – 3 ganger økt risiko hos mannlige, og 3 – 6 ganger økt risiko hos kvinnelige leger sammenliknet med befolkningen ellers (6). Det er også økt risiko når leger sammenliknes med andre akademikere. Økt risiko for selvmord er også funnet blant norske leger frem til 1989 (44). En ny engelsk studie bekrefter økt risiko for selvmord blant kvinnelige leger, spesielt de yngste, men fant en lavere selvmordsrisiko blant mannlige leger enn i befolkningen ellers (45). Forklaringen kan være at de eldste årsklassene av menn ikke var inkludert i studien (44, 45). Norske medisinstudenter og leger har høy forekomst av alvorlige selvmordstanker og selvmordsplaner (livstidsprevalens 8 – 10 %), men lav forekomst av selvmordsforsøk (39, 46). Selvmordsforsøk som uttrykk for ”rop om hjelp” er nok derfor mindre vanlig hos leger enn i befolkningen ellers, og legene lykkes med sine forsøk oftere enn andre.

Det er funnet høy forekomst av alkoholmisbruk blant leger i Storbritannia og Finland, men ikke i USA (47). Heller ikke i Norge er det funnet mer risikofylt drikking blant leger og medisinstudenter enn blant andre (48, 49). Likevel viser norske og andre undersøkelser at det er grunn til bekymring vedrørende problematisk drikkeatferd (drikking til beruselse og bruk av alkohol for å mestre spenning) blant kvinnelige studenter og leger, spesielt de under 40 år (47, 49, 50). Flere undersøkelser, inkludert en norsk, tyder på mer selvbehandling med vanedannende medikamenter blant leger enn blant andre (47, 51), og rusmisbruk er vanlig hos leger som innlegges i psykiatriske institusjoner (52). Roness & Kaldestad fant rusproblemer hos mer enn en tredel av legepasientene innlagt ved Modum Bad 1958 – 1989 (25). Roness fant hyppigere affektive lidelser (stemningslidelser) blant 124 norske leger i psykiatriske institusjoner enn blant andre pasienter (24). Nettopp komorbiditet av depresjon, rusmisbruk og suicid er viktig, spesielt blant leger.

Risikoen for selvmord øker ved samtidig depresjon, rusavhengighet og tidligere suicidal atferd – spesielt hvis det også foreligger tapsopplevelser og emosjonelt ustabil personlighet (53). Bedring av det psykiatriske behandlingstilbudet er viktig for forebygging av selvmord (54, 55). Suicidale leger bør overvåkes og bør hindres tilgang til letale medikamenter og for tidlig utskrivning fra institusjon (56). Det er for øvrig også økt forekomst av suicid blant leger som er under disiplinær overvåking (57).

Er det forskjeller på mannlige og kvinnelige leger?

Behov for hjelp på grunn av psykiske problemer ble rapportert av 17 % av unge norske leger i fjerde året etter embetseksamen (58). Det var ingen forskjell mellom kvinner og menn. Prevalensen er på samme nivå som i befolkningen ellers, men der er det dobbelt så mange kvinner som menn med psykiske problemer (59). En manglende påvist forskjell mellom kvinnelige og mannlige leger skyldes sannsynligvis høyere behov for hjelp (og hjelpsøking) blant unge mannlige leger enn blant andre unge menn. Blant de unge mannlige legene hadde 4,8 % oppsøkt psykiater eller psykolog siste året, mens tilsvarende tall i befolkningen ellers var det halve (2,5 %), justert for alder og sosioøkonomisk gruppe (20). De unge kvinnelige legene skilte seg ikke fra kvinner i befolkningen ellers. Når norske kvinnelige leger undersøkes senere i karrieren, har de likevel mer stressrelaterte smerteplager og depressive symptomer enn de mannlige legene (19, 29, 60).

Bruk av forebyggende tiltak og primærhelsetjeneste

Leger har underforbruk av primærhelsetjeneste og enkelte forebyggende screeningsundersøkelser (21, 61). Kun 55 % av norske kvinnelige leger fulgte anbefaling om forebyggende kreftundersøkelse av livmorhalsen hvert tredje år, signifikant færre enn andre norske kvinner (62). Også finske leger oppsøker helsetjenesten sjeldnere enn andre (23). Blant unge britiske leger var en tredel ikke registrert som pasient hos allmennpraktiker (22). I en britisk studie med over 1 100 leger ble det undersøkt om disse fulgte den britiske legeforeningens etiske retningslinjer for helsetjeneste blant leger (21). 96 % var registrert hos en allmennpraktiker (som anbefalt), men en firedel av spesialistene ville aldri oppsøke allmennpraktiker før de søkte spesialistråd, og en firedel av allmennpraktikerne var registrert som pasient hos en annen lege i samme gruppepraksis som dem selv. Andre britiske studier tyder på at leger også mangler adekvat bedriftshelsetjeneste (22, 63).

Selvbehandling, sykmelding og hjelpsøking

En finsk studie viste at leger var sjeldnere sykmeldt enn andre og drev utstrakt selvbehandling. Dette gjaldt faktisk to tredeler av dem med psykiske lidelser (23). Flere andre undersøkelser tyder også på mye selvmedisinering blant leger (21, 22, 51). Legekårsundersøkelsen viste at åtte av ti leger hadde forskrevet medisiner til seg selv (51). En av ti oppgav å ha brukt nerveberoligende medikamenter, og av disse hadde 73 % forskrevet dette til seg selv.

Britiske undersøkelser har vist at leger oftere enn andre lar være å sykmelde seg og oftere ”arbeider seg gjennom” sykdom (22, 64). Rosvold & Bjertness fant nylig at 80 % av norske leger i løpet av siste året hadde arbeidet mens de hadde en sykdom som de ville sykmeldt sine pasienter for (65).

Blant unge norske leger hadde de fleste av dem som rapporterte behandlingstrengende psykiske problemer, ikke søkt hjelp (40, 58). Vi vet ikke årsakene til dette.

Effekten av behandlingstiltak for leger

Det er i liten grad gjort noen form for evaluering av spesielle behandlingstiltak rettet mot leger. Unntak er de amerikanske programmene for leger. Siktemålet med disse programmene er tosidig: Å hjelpe leger med problemer, og å beskytte pasientene mot leger som ikke fungerer (8). I de aller fleste delstatene er programmene drevet av de lokale legeforeningene (medical societies), men i enkelte delstater er legetilsynet (medical boards) ansvarlig. Undersøkelser har vist at 75 – 77 % av legene med rusproblemer var bedret og i stabilt avhold ved 5 – 10 års oppfølging, men dette krevde jevnlige urinprøver og overvåking (16, 17). Programmer etter mønster av Anonyme Alkoholikere og med regelmessig kontroll av urinprøver har vist seg å ha best effekt (66). Etter institusjonsinnleggelse var det nødvendig med minst 2 – 3 års oppfølging med månedlige konsultasjoner for å sikre best mulig resultat, og faren for å miste lisensen var en motivasjonsfaktor for flere (8). Ved de mest effektive tiltakene skiller man medisinsk behandling fra disiplinære tiltak og legger særlig vekt på selvhjelpsgrupper i konfidensielle behandlingsprogrammer (7). Programmene var tidligere hovedsakelig rettet mot rusavhengighet (over 90 %), mens senere studier viser flere leger med dobbeltdiagnoser (rusproblemer og psykiske lidelser) og rene psykiatriske diagnoser (67). Det er konkludert med behov for mer varierte psykiatriske behandlingstiltak enn kun vektlegging av rusproblemer (8, 67).

Legekårsundersøkelsen

En oppdatert oversikt over publikasjoner (med sammendrag) fra Legekårsundersøkelsen finnes på Legeforeningens hjemmeside (1). Tabell 1 viser en oversikt over omtalte studier fra dette forskningsprogrammet.

Legeforeningens tiltak for leger i Norge

Tidlige undersøkelser viste at en egen ordning med lege for lege var ønsket av 84 % av legene i Rogaland, og at en slik ordning burde poengtere arbeidsforhold, psykososiale faktorer og vanlig somatisk helsesjekk (11, 14). Et toårig pilotforsøk med seks legeleger og 28 legepasienter i Akershus viste at legepasientene ønsket innkallelse til undersøkelse hvert tredje til femte år, men gjerne årlig oppsøkende telefonkontakt, og at psykososiale forhold burde vektlegges (12, 13). Ordningen er ikke undersøkt etter oppstartingsfasen.

Ordningen er todelt: Støttelegene representerer et lavterskeltilbud, og er delvis oppsøkende overfor kolleger ved kriser og problemer. Støttelegearbeid skal ikke være legearbeid i tradisjonell forstand, og ordningen er ikke finansiert av trygden, men Legeforeningens fylkesavdelinger. Lege-for-lege-ordningen består av trygdefinansierte allmennleger spesielt plukket ut og opplært til å behandle pasienter som er kolleger. Legepasienters benekting av egen sykdom og det spesielle lege-pasient-forholdet som oppstår når de oppsøker en annen lege, krever helt spesiell oppmerksomhet, slik det er omtalt i en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (15). Spesialisttilbud (f.eks. psykiater for lege) inngår ikke formelt i ordningen.

Det foreløpige inntrykk er at en tredel av brukerne er slitne eller deprimerte, og at det er mindre rusmisbruk enn ellers i tilsvarende ordninger i de andre nordiske landene (B. Sørensen, personlig meddelelse).

Status for utbredelse av helsetjeneste for leger i Norge

Enkétundersøkelsen viste at støttelegeordningen er utbygd i alle 19 fylker. Lege-for-lege-ordningen er utbygd i 16 fylker (84 %), men den mangler i Nord-Trøndelag, Nordland og Troms. Fra Nordland ble det anført at lege-for-lege-ordningen tenkes erstattet av fastlegeordningen, og at støttelegeordningen hadde begrenset aktivitet. Psykiater-for-lege-ordning finnes i 11 fylker, og i seks av 11 fylker var denne psykiateren samtidig veileder for støttelegeordningen. Denne ordningen mangler i bl.a. Akershus og Buskerud. To av fylkene uten fast ordning (Østfold og Hedmark) hadde likevel avtale med psykiatere som tok imot kolleger som pasienter dersom de hadde kapasitet til det.

Virksomheten i de to første årene ved Ressurssenter for leger ved Modum Bad Nervesanatorium (Villa Sana) er nylig evaluert (26). Villa Sana driver både gruppebaserte enukeskurs og individuell rådgivning. I løpet av perioden hadde 186 leger benyttet seg av tilbudene, hvorav 86 leger deltok på ukekurs (daglig undervisning og gruppesamtaler, og minst én individuell samtale i løpet av uken). Nesten halvparten av de 86 legene var kvinner. Problemer relatert til både jobb og privatliv var vanlige årsaker til at legene søkte senteret. Nesten alle kursdeltakerne (94 – 99 %) vurderte de personlig orienterte gruppesamtalene og de individuelle samtalene som svært bra eller ganske bra.