Leger er pålagt å holde seg faglig oppdatert. I tillegg til å lese artikler i medisinsk-vitenskapelige tidsskrifter og annen faglitteratur, foregår legers etterutdanning ved veiledning og internundervising på sykehus og ved deltakelse på kurs, kongresser og andre typer møter. Nye pedagogiske læringsmodeller er under utvikling, bl.a. basert på Internett.
Internett har bedret tilgangen til medisinsk informasjon, både for leger og pasienter. Søk i medisinske databaser på nettet letter identifiseringen av artikler relevante for spesifikke emner, og slike artikler er nå tilgjengelige i sammendrag eller fulltekst på Internett. Dette kan ha endret legers lesevaner og måten de holder seg faglig oppdatert på, men det foreligger få undersøkelser om dette.
Dermatologisk diagnostikk er i stor grad basert på visuell inspeksjon av huden. Dette gjør Internett, med sin mulighet for innhenting og videresending av bilder i elektronisk format, spesielt egnet som hjelpemiddel for hudleger, både i klinisk og pedagogisk sammenheng (1 – 5).
Vi ønsket å studere hvordan norske hudleger holder seg faglig oppdatert, med spesiell vekt på deres bruk av medisinske tidsskrifter og Internett. Vi ønsket også å undersøke om Internett påvirker deres forhold til pasientene og om den økende mengden medisinsk informasjon påvirker deres opplevelse av mestring.
Materiale og metode
Vi utarbeidet et firesiders spørreskjema basert på en tidligere undersøkelse blant norske leger (6) og på en pilotstudie. Spørreskjemaet ble sendt med vanlig post i april 2001 til alle medlemmer av Norsk dermatologisk selskap med adresse i Norge, i alt 170 leger (36 % kvinner). Det ble foretatt purring per post fire uker senere.
Resultatene er presentert dels som prosentandeler og dels som gjennomsnittsverdier, eventuelt med 95 % konfidensintervall. Grupper av hudleger ble også sammenliknet med bruk av khikvadrattest, og simultane effekter ble studert ved bruk av logistisk regresjon. P-verdier £ 0,05 ble betraktet som statistisk signifikante.
Resultater
129 leger (76 %) besvarte spørreskjemaet. Ikke alle spørsmål ble besvart av alle. Svar fra pensjonister (n = 12) og fra medlemmer som arbeidet i annen spesialitet (n = 4), ble utelukket fra analysene. Legenes stillingskategori, kjønn og alder fremgår av tabell 1.
|
Tabell 1 Karakteristika ved 113 hudleger (inkludert leger i utdanningsstilling) vedrørende bruk av medisinsk faglitteratur og Internett. Tidsangivelsene er gjennomsnitt med 95 % konfidensintervall i parentes
|
|
Alle¹(n = 113)
|
Overleger²(n = 48)
|
Privat praktiserende (n = 47)
|
Assistent leger (n = 14)
|
|
Prosentandel kvinner
|
34
|
27
|
28
|
64
|
|
Gjennomsnittsalder (år)
|
47,9
|
49,4
|
50,1
|
35,9
|
|
Tid brukt per uke (minutter) til
|
|
|
|
|
|
Lesing av artikler
|
149 (129 – 168)
|
179 (144 – 215)
|
128 (104 – 152)
|
133 (86 – 179)
|
|
Lesing av annen faglitteratur
|
86 (74 – 99)
|
95 (70 – 120)
|
74 (61 – 87)
|
116 (80 – 152)
|
|
Prosentandel med tilgang til Internett
|
|
|
|
|
|
På arbeid
|
59
|
83
|
33
|
71
|
|
Hjemme
|
88
|
72
|
87
|
79
|
|
På arbeid og/eller hjemme
|
90
|
94
|
87
|
93
|
|
Tid brukt per uke (minutter) på
|
|
|
|
|
|
Internett³ i faglig sammenheng⁴
|
112 (87 – 137)
|
146 (98 – 195)
|
72 (52 – 93)
|
91 (44 – 139)
|
|
Internett³ i annen sammenheng⁴
|
106 (87 – 126)
|
118 (84 – 152)
|
99 (69 – 129)
|
92 (51 – 133)
|
1 Inkludert fire leger med annen eller ikke oppgitt stillingskategori 2 Inkludert universitetsansatte i hoved- og bistilling 3 Inkludert elektronisk post (e-post) 4 Omfatter kun leger med Internett-tilgang |
Tid brukt per uke til lesing av medisinske tidsskrifter (både papir- og Internett-versjon) og av annen medisinsk faglitteratur fremgår av tabell 1. 83 % av legene oppgav at de hadde lest i minst fem av de siste seks utgavene av Tidsskrift for Den norske lægeforening . Av fire navngitte dermatologiske tidsskrifter var British Journal of Dermatology mest lest; 39 % hadde lest i minst fem av de siste seks utgavene.
90 % av hudlegene hadde tilgang til Internett på arbeid og/eller hjemme (tab 1). 83 % av overlegene, 70 % av de privatpraktiserende og 85 % av assistentlegene brukte Internett i medisinsk eller annen yrkesmessig sammenheng, mens 89 %, 48 % og 64 % (p< 0,001) brukte elektronisk post (e-post) i slik sammenheng. Tid brukt per uke til Internett og e-post i medisinsk og ikke-medisinsk (privat) sammenheng fremgår av tabell 1.
Blant dem med Internett-tilgang mente 88 % at nettet var nyttig for faglig oppdatering. 59 % mente det samme om informasjon om kurs, kongresser og andre møter, 25 % om ledige stillinger og 12 % om legemidler og medisinsk utstyr.
92 % av legene hadde hatt pasienter eller pårørende som brakte med seg medisinsk informasjon fra Internett som de ønsket legen skulle vurdere. 60 % av legene mente at dette ikke påvirket lege-pasient-forholdet, 35 % mente det påvirket forholdet oftest på en positiv måte, mens 6 % mente det påvirket forholdet oftest på en negativ måte. 28 % hadde mottatt forespørsler fra pasienter over e-post, og 23 % hadde brukt e-post for å kommunisere med kolleger om pasienter.
Kurs- og kongressdeltakelsen var noe høyere blant overlegene enn blant de andre legene (ikke signifikant) (tab 2). Likevel mente færre overleger at de fikk delta på så mange kurs og kongresser som de syntes de hadde behov for (tab 2). Både overleger og assistentleger hadde oftere vansker med å få eller ta fri til kurs og med finansieringen enn privatpraktiserende hudleger. I tillegg ble mangel på tilbud rapportert som et problem hos mange assistentleger (tab 2).
|
Tabell 2 Kurs- og kongressaktivitet siste 12 måneder blant norske hudleger (n = 109) og årsaker til at behovet for kurs og kongresser ikke blir dekket. Tallene angir prosentandel av legegruppene
|
|
Overlege (%)
|
Privat praktiserende (%)
|
Assistent lege (%)
|
P-verdi
|
|
> 10 dager på kurs og kongresser
|
43
|
36
|
29
|
Ikke signifikant
|
|
Får dekket sitt behov for slike møter
|
40
|
75
|
46
|
< 0,01
|
|
Vansker med å få/ta fri til slike møter
|
89
|
57
|
77
|
< 0,01
|
|
Vansker med å finansiere deltakelse
|
89
|
31
|
85
|
< 0,001
|
|
Mangel på tilbud
|
13
|
14
|
46
|
< 0,05
|
Hudlegene ble bedt om å anføre på en fempunktsskala hvor viktige ulike kilder for medisinsk informasjon var for deres videre- og etterutdanning. Andelene som mente kildene var viktige eller svært viktige, er vist i tabell 3.
60 % av overlegene, 72 % av de privatpraktiserende og 43 % av assistentlegene var fornøyd med det medisinske utdanningstilbudet (p = 0,11). 56 % mente de klarte å tilegne seg den informasjon som er nødvendig for å være medisinsk oppdatert i sitt daglige arbeid, og det var ikke-signifikante forskjeller mellom de tre legegruppene (henholdsvis 52 %, 68 % og 36 %; p = 0,067). Likevel var 58 % av overlegene, 30 % av de privatpraktiserende og 57 % av assistentlegene (p = 0,017) enig i at den økende mengden medisinsk informasjon gav dem en følelse av utilstrekkelighet.
|
Tabell 3 Andel av norske hudleger (n = 113) som vurderte kilder for medisinsk informasjon¹ som viktig eller svært viktig i sin etterutdanning og faglige oppdatering. Tallene angir prosentandel totalt og av legegruppene
|
|
Alle²(%)
|
Overlege (%)
|
Privat praktiserende (%)
|
Assistent leger (%)
|
|
Medisinske tidsskrifter (papirversjon)
|
88
|
96
|
81
|
86
|
|
Kurs, kongresser og andre møter
|
79
|
77
|
83
|
71
|
|
Medisinske databaser på Internett
|
57
|
66
|
48
|
64
|
|
Uformell kontakt med kolleger
|
55
|
43
|
59
|
93
|
|
Formaliserte møter på arbeidsplassen
|
51
|
63
|
24
|
86
|
|
Tilbakemeldinger fra pasientene
|
44
|
31
|
50
|
71
|
|
Epikriser, brev og henvisninger
|
38
|
29
|
43
|
50
|
|
Medisinske tidsskrifter (nettversjon)
|
35
|
40
|
28
|
43
|
|
Strukturert veiledning
|
24
|
17
|
29
|
36
|
|
Systematisk evaluering
|
23
|
25
|
16
|
43
|
|
Andre Internett-sider
|
15
|
11
|
15
|
29
|
|
Informasjon fra helsemyndighetene
|
6
|
2
|
7
|
14
|
|
Massemedier
|
3
|
0
|
7
|
0
|
|
|
Logistisk regresjon med stillingskategori, kjønn og aldersgruppe (< 40, 40 – 50, 50 – 60 og> 60 år) som uavhengige variabler, viste at færre privatpraktiserende enn overleger (p = 0,011) og flere kvinner enn menn (p = 0,014) var enig i at den økende mengden medisinsk informasjon gav dem en følelse av utilstrekkelighet (avhengig variabel). Alder var ingen signifikant faktor (p = 0,154).
Diskusjon
Svarprosenten vurderes som tilfredsstillende. Som i andre studier basert på egenrapportering uten objektiv registrering av respondentenes utdanningsaktiviteter, kan denne type subjektive svar tendere til å gi overdrevent positive svar sammenliknet med hva det faktisk er grunnlag for (6, 7).
Studien viser at lesing av medisinske tidsskrifter utgjør en viktig del av hudlegers etterutdanning, og at Internett ikke synes å ha endret dette. Fortsatt står papirversjonen av tidsskrifter sterkt. Dette kan forandre seg etter hvert som flere tidsskrifter blir tilgjengelig i fulltekst på nettet, og legene blir mer fortrolig med de muligheter Internett gir for rask innhenting av oppdatert og kunnskapsbasert medisinsk informasjon. Tiden som ble brukt på lesing av tidsskrifter var oppgitt som kortere enn tiden angitt blant assistentleger ved amerikanske hudavdelinger for ti år siden (8), men omtrent den samme som vist blant norske leger i 1999 (6).
Den høye lesefrekvensen av Tidsskriftet (som er tilgjengelig i fulltekst på nettet) avspeiler nok den posisjonen et generelt, nasjonalt tidsskrift har blant leger, og Tidsskriftet synes å utgjøre en betydelig del av tidsskriftlesingen for hudleger, slik det også er for norske leger generelt (7, 9). Det er nylig vist at skandinaviske leger lettere oppfatter medisinsk informasjon når de leser tekst på sitt morsmål fremfor engelsk-språklig tekst (P. Gulbrandsen og medarbeidere, 4th International congress on peer review in biomedical publication, Barcelona, september 2001).
Tilgangen til Internett er høy blant norske hudleger og høyere enn i tilsvarende studier blant norske leger i årene forut for denne undersøkelsen (6, 10), og hudlegene brukte samlet sett mer tid på Internett-aktiviteter enn norske leger i 1999 (6). Nesten en tredel av assistentlegene har ikke Internett-tilgang på arbeid, noe som burde være en selvfølge i 2001. Forklaringen kan være at ikke alle sykehus har tilfredsstillende teknologi til å tilby generell nettilgang fra sykehusets regulære datamaskiner. At bare en tredel av de privatpraktiserende har nettilgang på arbeid, skyldes nok også strenge restriksjoner for ekstern tilkopling av datamaskiner som brukes til pasientjournaler, og at privatpraktiserende leger derfor foretrekker å benytte Internett hjemme (6).
Internett synes å ha blitt en integrert del av hudlegers hverdag, men i større grad for sykehuslegene enn for de privatpraktiserende. Internett gir muligheter for faglig oppdatering for alle leger, både i og utenfor sykehus. Mange privatpraktiserende leger arbeider enten i solopraksis eller i en liten gruppepraksis uten samme tilgang til et aktivt læringsmiljø som sine sykehuskolleger. Internett er blitt ansett som en måte å utjevne slike forskjeller på. Denne studien og andre tilsvarende studier (6, 11) tyder ikke på at Internett er blitt en slik utjevnende faktor. Internett synes mer å ha forsterket tilgangen til tradisjonelle former for læring enn erstattet dem.
Bruken av Internett og e-post som hjelpemiddel i kommunikasjonen mellom pasient og lege er fortsatt ikke vanlig (12 – 15), heller ikke blant hudleger (16 – 18), men vil antakelig bli det (19). Vi synes det er oppmuntrende at så få hudleger reagerer negativt på at pasienter bringer med seg medisinsk informasjon fra Internett til sine legekonsultasjoner, slik det også ble funnet i en undersøkelse blant norske leger (12).
Ifølge nyere pedagogikk har tradisjonelle former for undervisning og kunnskapsformidling mindre innvirkning på legers læringsutbytte enn selvstyrte læringsaktiviteter og læringsmiljøet på arbeidsplassen (20, 21). Likevel skårer kurs og kongresser høyt som utdanningsaktiviteter blant hudleger på samme måte som blant norske leger generelt (22). Behovet for å delta på kurs og kongresser ble vurdert som bedre dekket hos de privatpraktiserende enn hos sykehuslegene, noe som kan forklares med bedre økonomi og bedre muligheter til å ta fri fra privatpraksis enn fra sykehus. Assistentleger har noe mindre kurs- og kongressaktivitet, har vansker med å få fri og vansker med finansiering. Dette understreker hvor viktig det er at Legeforeningens utdanningsfond fungerer godt (23). Strukturert veiledning og systematisk evaluering skårer relativt lavt som elementer i assistentlegenes videreutdanning, og dette tyder på et visst forbedringspotensial for denne delen av spesialistutdanningen.
I en studie i 1994 rapporterte 68 % av norske leger at de klarte å holde seg tilstrekkelig faglig oppdatert (22), en noe høyere andel enn i vår studie, og færre kvinner enn menn gav uttrykk for at de klarte å holde seg oppdatert (22), tilsvarende det vi fant om hudlegers følelse av utilstrekkelighet.
Flere hudleger ved sykehus enn i privatpraksis rapporterte at den økende mengden medisinsk informasjon gav dem en følelse av utilstrekkelighet. Sykehusleger, inkludert assistentleger, har oftere enn privatpraktiserende ansvaret for sykere pasienter med mer kompliserte sykdomsbilder, slik at behovet for og kravet om å være faglig oppdatert kan være større og mer tyngende. Opplevelse av mestring kan også være knyttet til grad av autonomi og fleksibilitet i arbeidssituasjonen, noe privatpraktiserende har i større grad enn sykehusleger.
Alder og klinisk erfaring antas ofte å være avgjørende for opplevd mestring i yrkesrollen, men denne studien gav ingen sikker støtte for dette. Hvorvidt dagens yngre leger, som i større grad enn tidligere er kvinner, vil oppnå en lavere grad av opplevd mestring med tiden enn det dagens spesialister gir uttrykk for, er uvisst, og denne faren må has in mente.
Studien viser at medisinske tidsskrifter, kurs, kongresser og andre møter, sammen med uformell og formalisert kontakt med kolleger, fortsatt er de viktigste elementene i hudlegers etterutdanning. Internett benyttes først og fremst til å lette tilgangen til medisinsk informasjon, men må antas å spille en stadig større rolle som læringsmedium og som kommunikasjonsmiddel mellom lege og pasient.
