Det er få emner innen det medisinske fagområdet som er så kontroversielt og følelsesladet som rituell omskjæring av gutter (1, 2). Praksisen med omskjæring går tilbake til førhistorisk tid, og den ble fremstilt på egyptiske veggmalerier for 5000 år siden. Det religiøse påbudet om rituell omskjæring står skrevet i første Mosebok, 17. kapittel, der man kan lese at Abraham omskar seg selv og alle menn i sitt hus for å bekrefte en samhørighetspakt med Gud (3).
Omskjæring omtales ikke i Koranen, men derimot flere steder i de klassiske tekstsamlingene (hadith-litteraturen). De fleste muslimske folkegrupper praktiserer omskjæring (4), men ikke alle. I land som USA, Canada, Afrika, Australia, New Zealand og England praktiseres omskjæring av nyfødte gutter hovedsakelig av tradisjonelle grunner, uten at det foreligger kjent medisinsk nytteeffekt (5, 6). Tradisjonell omskjæring er lite utbredt i ikke-muslimske folkegrupper i Europa, Asia og Sør- og Mellom-Amerika. Selv om det er økende motstand mot tradisjonell omskjæring, blir fortsatt om lag 1 000 000 gutter omskåret årlig i USA (ca. 60 % av alle nyfødte gutter) (7).
I Norge kommer forespørselen om rituell omskjæring spesielt fra muslimer (4, 8). Statens helsetilsyn har pålagt offentlige poliklinikker å tilby rituell omskjæring ved forespørsel (8, 9). Det foreligger ingen nasjonal registrering av hvor mange gutter med muslimske foreldre som fødes årlig i Norge, eller hvor mange muslimske foreldre som ønsker guttene rituelt omskåret. Hos medisinsk personell er det økende motstand mot slik omskjæring, både av medisinsk-etiske og økonomisk/administrative grunner (9).
Vi ønsket med denne undersøkelsen å få en oversikt over hvor mange gutter som fødes hvert år av muslimske foreldre og hvor mange av disse som blir rituelt omskåret.
Materiale og metode
Vi innhentet data for 1998 og 1999 fra Statistisk sentralbyrå om fødte gutter (10) og data om gutter født av muslimske foreldre fra jordmorfødselsregisteret ved fødeavdelingene i Rogaland og Troms i samme periode.
Antall rituelle og medisinsk indiserte omskjæringer ble hentet fra det pasientadministrative systemet ved poliklinikkene ved Sentralsjukehuset i Rogaland, Fylkessjukehuset i Haugesund, Regionsykehuset i Tromsø og Fylkessykehuset i Harstad, registrert i perioden 1.1. 1998 – 30.6. 2000. Det ble ikke utført rituelle omskjæringer ved Fylkessykehuset i Harstad i den aktuelle registreringsperioden. Antall registrerte rituelle omskjæringer i Norge i perioden 1999 – 2000 ble hentet fra Norsk pasientregister (11).
Resultater
Det ble født til sammen 7 505 og 7 757 barn i Rogaland og Troms i henholdsvis 1998 og 1999, og noe over 53 % var gutter, 4 065 i 1998 og 4 119 i 1999 (10). Det er i disse årene registrert 81 og 78 gutter født av muslimske foreldre i henholdsvis 1998 og 1999 (tab 1). I undersøkelsen kom 2,6 % av fødte gutter i Rogaland fra muslimske familier og 0,6 % i Troms. Det ble registrert 19 og 37 rituelle omskjæringer i henholdsvis 1999 og 2000.
|
Tabell 1 Registrerte fødsler, andelen gutter og gutter med muslimske foreldre i 1998 og 1999 ved Sentralsjukehuset i Rogaland, Regionsykehuset i Tromsø, Fylkessjukehuset i Haugesund og Fylkessykehuset i Harstad
|
|
Sentralsjukehuset i Rogaland
|
Fylkessjukehuset i Haugesund
|
Regionsykehuset i Tromsø
|
Fylkessykehuset i Harstad
|
|
År
|
1998
|
1999
|
1998
|
1999
|
1998
|
1999
|
1998
|
1999
|
|
Gutter
|
2 263
|
2 249
|
757
|
773
|
793
|
789
|
252
|
309
|
|
Muslimske
|
55 (2,4 %)
|
52 (2,3 %)
|
19 (2,5 %)
|
20 (2,6 %)
|
4 (0,5 %)
|
3 (0,4 %)
|
3 (1,1 %)
|
3 (0,9 %)
|
Ved Sentralsykehuset i Rogaland ble det tilbudt rituell omskjæring av nyfødte mens mor og barn oppholdt seg i fødeavdelingen. 11 nyfødte gutter (41 %) ble operert under barseloppholdet (tab 2). Det ble i lokal infiltrasjonsanestesi gjort tradisjonell prosedyre med Plastibell (6). Både ut fra egne og sykepleieres observasjoner og etter å ha innhentet opplysninger fra mødrene konstaterte vi at barna gråt ved injeksjon av lokalbedøvelse og når de ble holdt fast. Barna diet ubesværet etter inngrepet og hadde normal vannlating.
|
Tabell 2 Rituell omskjæring og medisinsk indisert omskjæring ved de urologiske poliklinikkene ved Sentralsjukehuset i Rogaland, Fylkessjukehuset i Haugesund og Regionsykehuset i Tromsø i perioden 1.1. 1998 – 30.6. 2000
|
|
Sentralsjukehuset i Rogaland fimoseoperasjoner
|
Fylkessjukehuset i Haugesund
|
Regionsykehuset i Tromsø
|
|
Medisinsk indiserte
|
267
|
59
|
69
|
|
Rituelle omskjæringer
|
27
|
21
|
8
|
|
Alder
|
|
|
|
|
< 3 md.
|
11
|
|
|
|
1 – 5 år
|
7
|
6
|
3
|
|
6 – 10 år
|
6
|
7
|
1
|
|
> 10 år
|
3
|
8
|
1
|
Ved Fylkessjukehuset i Haugesund og Regionsykehuset i Tromsø var hovedregelen å foreta rituell omskjæring av guttene i småbarnsalder i narkose.
Rituell omskjæring etter ti års alder, slik det ble gjort hos 21 % av vårt materiale (tab 2), kunne gjøres i lokalbedøvelse (penisanestesi). Guttene trengte imidlertid grundig informasjon både før og etter inngrepet.
Norsk pasientregister for 1999 og 2000 viste at det i den aktuelle perioden ble foretatt rituell omskjæring i 14 fylker i Norge (tab 3). Ved å sammenholde tallene fra det pasientadministrative systemet og tallene i Norsk pasientregister fant vi et betydelig avvik mellom de to registrene for både Rogaland og Troms (tab 3).
|
Tabell 3 Registrerte rituelle omskjæringer i Norsk pasientregister og i det pasientadministrative systemet i 1999 og 2000
|
|
Registrerte rituelle omskjæringer
|
|
|
1999
|
2000
|
Fylke
|
|
11
|
3
|
Østfold
|
|
52
|
77
|
Akershus
|
|
4
|
4
|
Oslo
|
|
1
|
Hedmark
|
|
13
|
6
|
Oppland
|
|
1
|
2
|
Buskerud
|
|
1
|
2
|
Vestfold
|
|
3
|
Telemark
|
|
1
|
4
|
Aust-Agder
|
|
19
|
Vest-Agder
|
|
1
|
14
|
Rogaland
|
|
1
|
1
|
Hordaland
|
|
1
|
1
|
Nord-Trøndelag
|
|
2
|
|
Nordland
|
|
1
|
Troms
|
|
Registrerte rituelle omskjæringer i det pasientadministrative systemet
|
|
14
|
34
|
Rogaland
|
|
5
|
3
|
Troms
|
Diskusjon
Det foreligger ingen offentlig tilgjengelig statistikk over hvilke trossamfunn foreldrene til nyfødte barn tilhører. Jordmorfødselsregisteret har imidlertid en både nøyaktig og oversiktlig registrering. Rogaland har noe større tetthet av flyktninger enn resten av Sør-Norge, Troms samme tetthet som resten av Nord-Norge (10). Dersom prevalensen på 2,6 % og 0,6 % legges til grunn for henholdsvis Sør-Norge og Nord-Norge, ble det i Sør-Norge født 653 og i Nord-Norge 19 gutter med muslimske foreldre hvert år i observasjonstiden, til sammen 672 hvert år.
Det ble ikke registrert rituelle omskjæringer ved de aktuelle poliklinikkene før i 1999 (tab 2). Den store økningen fra 1999 til 2000 kan henge sammen med avklaringen fra Statens helsetilsyn og St.prp. nr. 1 (1999 – 2000) om at inngrepet bør kunne utføres ved offentlige poliklinikker (8, 9). I Rogaland ble ordningen først kjent i det muslimske miljøet etter brev fra fylkesdirektøren for helse, som ble sendt til muslimske trossamfunn i Rogaland og sykehusene i Rogaland i januar 1999 (H. Bryne, personlig meddelelse). Dersom ordningen vedvarer, kan behovet antas å øke i årene fremover.
Både i Rogaland og Troms ble det født langt flere guttebarn med muslimske foreldre enn det antall nyfødte, småbarn og ungdommer som ble registrert rituelt omskåret. Det var en betydelig stigning i antall rituelle omskjæringer fra 1998 til 2000, mens antall gutter tilhørende muslimske trossamfunn synes å være stabilt. Tallene fra Norsk pasientregister for 1999 og 2000 ligger for Rogaland og Troms langt under det antall rituelle omskjæringer som er registrert i det lokale pasientadministrative system (tab 3). Avviket er såpass stort at vi ikke kan bruke Norsk pasientregister ved utregning av hvordan praksis er. Færre enn 50 % av guttene ble operert. Dersom dette er gjennomsnittet for hele landet, blir det utført maksimalt 330 rituelle omskjæringer hvert år. Det er imidlertid behov for en retrospektiv kvantitativ intervjuundersøkelse for å belyse dette problemområdet nærmere.
Dersom samtlige gutter med muslimske foreldre omskjæres som nyfødte mens mor og barn oppholder seg i barselavdelingen, synes tallene som Statens helsetilsyn la til grunn for sin vurdering i St.prp. nr. 1 (seks ukers legearbeid) rimelige (9). Vår erfaring var at inngrepet kunne gjøres innimellom andre gjøremål uten å forstyrre elektive operasjoner på poliklinikkene eller de dagkirurgiske enheter, slik Statens helsetilsyn la til grunn i sin anbefaling (9). Denne praksisen er også i samsvar med det som er vanlig ved rituell omskjæring i andre land (4, 6, 7). Vår erfaring er at majoriteten av familiene vil velge denne løsningen dersom tilbudet foreligger som et alternativ. Vi fikk flere forespørsler om rituell omskjæring endog før guttene ble født. I vårt materiale var det bare Sentralsjukehuset i Rogaland som tilbød neonatal omskjæring, og etterspørselen er derfor ikke adekvat dekket.
Dersom de fleste rituelle omskjæringer skal foretas i småbarnsalderen, slik det ble gjort i 59 % av tilfellene i vårt materiale, blir belastningen på poliklinikkene dramatisk endret. Det trengs anestesilege, anestesisykepleier og postoperativ overvåking i tillegg til kirurg og operasjonssykepleier, samt operasjonsstue i minst 30 minutter for hver operasjon. Med såpass stor ressursbruk blir belastningen på poliklinikkene merkbar både ved små og store sykehus. Barna som skal ha rituell omskjæring, må settes på vanlig operasjonsprogram, og dermed forskyves andre operasjoner tilsvarende. Dagens utbredte praksis med rituell omskjæring etter spedbarnsalderen fortrenger altså elektive operasjoner. Dette er et tankekors og et medisinsk-etisk dilemma.
Undersøkelsen viser at mange (22 %) blir operert etter ti års alder. Det var problematisk å få uhildet informert samtykke av disse guttene. Ut fra § 31 og § 33 i barneloven bør denne informasjonsdelen vektlegges mer (12), og det krever tid og innlevelse (4). Vi forlangte ikke skriftlig samtykke av ungdommene, men anbefaler at dette gjøres i fremtiden.
Betaling praktiseres ulikt. I Rogaland har helsedirektøren bestemt at pårørende skal betale kr 1 000 for inngrepet (H. Bryne, personlig meddelelse). Dette er tilstrekkelig ved inngrep hos nyfødte, men dekker ikke kostnadene ved inngrep hos større gutter.
Noen foreldre klager på at det sitter for mye forhud igjen. Vi har i noen tilfeller erfart at medisinsk praksis ikke nødvendigvis er i overensstemmelse med kulturell tradisjon med hensyn til radikalitet av omskjæringen. Vi har ikke registrert noen alvorlige bivirkninger eller sekveler etter inngrepene. Resultatet er således i våre hender meget tilfredsstillende og uten de store komplikasjoner som andre har erfart (13, 14).
Det foreligger flere kontraindikasjoner mot så vel rituell som medisinsk omskjæring: hypospadi, chordée uten hypospadi, dorsalkrumning, mikropenis eller skjult penis. Forhuden kan i disse tilfeller brukes i forbindelse med senere korreksjonskirurgi (13, 15).
Konklusjon
Det fødes om lag 670 gutter med muslimske foreldre hvert år i Norge. Det praktiseres rituell omskjæring både av nyfødte, smågutter og ungdommer (>10 år). Det er beregnet at maksimalt 330 gutter omskjæres rituelt hvert år her i landet. Ordningen med rituell omskjæring av nyfødte under opphold i barselavdelingen synes lite brukt. Ifølge Norsk pasientregister utføres det rituell omskjæring bare i 15 fylker, og bare i sju fylker ble det foretatt fem omskjæringer eller mer i 1999 og 2000 til sammen. Etterspørselen er ikke dekket. Omskjæring etter nyfødtperioden skjer på bekostning av elektiv kirurgi ved poliklinikkene. Vi anbefaler at omskjæring enten gjøres hos nyfødte under opphold i barselavdelingen eller hos ungdommer (etter ti års alder), og da med guttens skriftlige informerte samtykke.
