Norsk Resuscitasjonsråd presenterer i denne artikkelen de siste endringer i retningslinjene for hjerte-lunge-redning. Disse er basert på konsensusdokumentet fra organisasjonene i International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): American Heart Association, resuscitasjonsrådene i Europa, Australia, New Zealand, Latin-Amerika og det sørlige Afrika, og Canadian Heart and Stroke Foundation (1, 2). For første gang foreligger det bred internasjonal konsensus om basal og avansert hjerte-lunge-redning for både voksne, barn og spedbarn, og dokumentet er blitt et betydelig oppslagsverk basert på bred vitenskapelig dokumentasjon.
Den viktigste forandringen fra tidligere retningslinjer (3 – 6) er at man internasjonalt går sterkere inn for opplæring i og bruk av defibrillatorer for ikke-medisinsk personell. Det er nå et høyt prioritert mål at defibrillering skal skje innen fem minutter etter at medisinsk nødtelefon er ringt (1, 2). Lange utrykningstider bidrar til å vanskeliggjøre denne målsettingen, men spredt utplassering av defibrillatorer brukt av ikke-helsepersonell kan være med på å redusere tiden fra hjertestans til første defibrillering. Dette er presisert i en stortingsmelding om akuttmedisin utenfor sykehus (7), og helseministeren var innstilt på å sette i gang et arbeid med et program for slik utplassering og opplæring.
I sykehus, inklusive poliklinikker, er målet at defibrillering skal skje innen tre minutter etter at pasienten får hjertestans. For å få til det anbefales det at alt sykehuspersonell som forventes å kunne utføre basal hjerte-lunge-redning, får tilgang til desentraliserte automatiserte defibrillatorer, og at opplæring i bruken inngår i treningen i basal hjerte-lunge-redning.
Det er ellers ikke store endringer fra de forrige retningslinjene (3 – 6). De er tilpasset både manuelle og automatiske defibrillatorer, de må tolkes med sunn fornuft og med forståelse for intensjonene. Selv om de siste retningslinjene er basert på internasjonal enighet, er det rom for nasjonal tilpasning av prosedyrer og logistikk, og det er i forståelse med den internasjonale grupperingen gjort noen slike. Disse vil presiseres nærmere i det følgende.
Basal hjerte-lunge-redning av voksne pasienter
Det er nesten ingen forandringer i retningslinjene for basal hjerte-lunge-redning av voksne pasienter (fig 1):
1) Sjekk om pasienten reagerer på tilrop og forsiktig risting. Hvis pasienten ikke reagerer, skal man rope på hjelp.
2) Åpne luftveiene ved å bøye hodet bakover og løfte haken frem og sjekk om pasienten puster normalt. Se, lytt og føl etter pust i inntil ti sekunder.
3) Ring 113 og skaff hjelp. Hvis mulig, få noen andre til å ringe 113 eller hente hjelp.
4) Start hjerte-lunge-redning og fortsett til hjelpen kommer. Norsk Resuscitasjonsråd har foretatt en nasjonal forenkling ved å fjerne anbefalingen om først å ”gi to effektive innblåsninger” fordi hjerte-lunge-redning allikevel starter med to innblåsninger.
Figur 1 Basal hjerte-lunge-redning av voksne
Volumet på hver munn-til-munn- eller munn-til-maske-innblåsning anbefales økt fra 400 – 600 ml til 700 – 1000 ml hvis det ikke gis ekstra oksygentilskudd. Dette vil ikke føre til store endringer i praksis fordi man fremdeles anbefaler at redderen blåser langsomt (over to sekunder) til brystkassen hever seg.
På uintuberte pasienter anbefales nå at forholdet mellom ventilasjoner og kompresjoner alltid skal være 2 : 15 både i en-redder- og to-redder-situasjonen. Det er vist at det koronare perfusjonstrykket bygges opp gradvis over flere kompresjoner slik at det gjennomsnittlige perfusjonstrykket blir høyere ved 2 : 15 enn ved 1 : 5 (8), og man oppnår flere kompresjoner per minutt (9). På intuberte pasienter skal man komprimere kontinuerlig med en frekvens på 100 per minutt uten opphold for ventilasjoner som kan utføres tilfredsstillende interponert mellom kompresjonene (ca. 12 ganger per minutt).
Ved fremmedlegeme i luftveiene hos bevisstløs pasient skal man starte basal hjerte-lunge-redning med brystkompresjoner og ikke lenger forsøke bukstøt (Heimlichs manøver), fordi man oppnår et høyere trykk mot en luftveisblokade ved brystkompresjoner enn ved bukstøt (10). Hos bevisste pasienter skal bukstøt fremdeles brukes, da brystkompresjoner vil være altfor smertefullt.
Avansert hjerte-lunge-redning av voksne pasienter
Ved avansert hjerte-lunge-redning av voksne pasienter anbefales følgende (fig 2):
Figur 2 Avansert hjerte-lunge-redning av voksne
Et prekordialt slag ved ventrikkelflimmer/ventrikkeltakykardi skal bare gjøres på monitorert pasient innen 30 sekunder etter hjertestans. Denne prosedyren er fjernet fra hovedalgoritmen.
Hvis pasienten har ventrikkelflimmer, skal det som tidligere straks gis inntil tre sjokk. Ved andre rytmer skal det sjekkes om pasienten har puls før man eventuelt starter hjerte-lunge-redning (eller gir et sjokk ved pulsløs ventrikkeltakykardi). Bifasiske defibrillatorer er nå sterkere anbefalt enn tidligere, og bifasiske energier £ 200 J synes trygge og effektive (1, 2). Med monofasisk defibrillator starter man som tidligere med 200 J, 200 J og 360 J.
Hvis pasienten har puls, har man i Norge for første gang laget en eksplisitt vei ut av algoritmen hvor man fortsetter med ventilasjon med oksygen til pasienten våkner (eller man foretar andre vurderinger i sykehus).
Det er ingen forandringer i tiden som skal brukes for ventilasjoner og kompresjoner i algoritmen, og Norsk Resuscitasjonsråd har derfor anbefalt overfor produsentene av automatiserte defibrillatorer at de legger inn tre minutter med hjerte-lunge-redning før neste EKG-analyse når sjokk ikke er indisert. Videre anbefales at den muntlige veiledningen fra maskinen er ”Hvis ingen tegn til liv, start hjerte-lunge-redning”. Uttrykket ”Tegn til sirkulasjon”, som anbefales internasjonalt, finner Resuscitasjonsrådet unødig forvirrende og fremmedgjørende for ikke-profesjonelle utøvere.
Antiarytmika
Det er ikke tilstrekkelig vitenskapelig grunnlag til å gi en klar anbefaling av noe antiarytmikum ved ventrikkelflimmer eller pulsløs ventrikkeltakykardi. Hvis man vil bruke noe etter tre mislykkede sjokk, er førstevalget amiodaron 300 mg intravenøst. Dette er basert på en studie som viste at flere pasienter fikk igjen egensirkulasjon med amiodaron enn ved placebo, selv om det ikke var noen forskjell i andelen som ble utskrevet fra sykehus i live (13,4 % mot 13,2 %) (11). For lidokain, som tidligere var førstevalg, foreligger det ingen studier på mennesker som viser en effekt ved hjertestans. Bretyllium og kalsiumklorid inngår ikke lenger i behandlingen av hjertestans, og magnesiumklorid anbefales bare ved mistanke om mangel på magnesium eller torsades de pointes. Atropin 3 mg intravenøst som engangsdose er fremdeles anbefalt ved hjertestans med andre rytmer enn ventrikkelflimmer/ventrikkeltakykardi.
Vasopressorer
Det er konsensus om at adrenalin ikke er noe ideelt medikament under hjerte-lunge-redning, men så lenge ingen nye vitenskapelige data foreligger, er adrenalin 1 mg intravenøst fortsatt det eneste obligatoriske legemidlet under hjerte-lunge-redning. En nylig publisert randomisert studie viste ingen forskjell mellom adrenalin og vasopressin ved hjertestans i sykehus (12).
Syre-base-behandling
Adekvat alveolær ventilasjon er viktig. Det er ikke holdepunkter fra kliniske eller laboratoriestudier på at bruk av buffer bedrer overlevelsen ved hjertestans. 50 mmol av en buffer (NaHCO₃/Tribonat) kan vurderes gitt ved arteriell pH under 7,1.
Hjerte-lunge-redning hos barn
Det er få endringer når det gjelder hjerte-lunge-redning hos barn. Det er nesten bare utformingen (layout) av de nye plakatene (fig 3, 4) som er litt annerledes, og det byr ikke på vesentlige problemer fortsatt å benytte ”gamle” plakater. Noen enkelte punkter fortjener likevel kommentar.
Figur 3 Basal hjerte-lunge-redning av barn
Figur 4 Avansert hjerte-lunge-redning av barn
Bruk av bag og maske fremheves for å sikre adekvat ventilasjon hvis ikke personellet er vant til å intubere barn. Spesielt gjelder dette utenfor sykehus og ved korte transporttider. En stor, randomisert undersøkelse med over 800 barn viste ingen nytte av prehospital intubasjon hos barn utført av ambulansepersonell (13).
Ved endotrakeal intubasjon bør tubens plassering verifiseres med egnet hjelpemiddel (f.eks. monitorering av endetidal CO₂).
Larynxmaske er et alternativ for å sikre fri luftvei, både hos spedbarn og småbarn. Intraossøs tilgang anbefales også for større barn,> 6 år.
Bruk av ”voksne” halvautomatiske defibrillatorer kan benyttes hos barn 8 år. Median vekt ved åtte år er ca. 25 kg, slik at 200 J gir 8 J/kg; dette ansees å være en akseptabel energimengde. I tillegg er det til flere automatiserte defibrillatorer nylig kommet klistreelektroder beregnet på barn, noe som reduserer energimengden.
Doseringen av adrenalin er 0,01 mg/kg intravenøst eller intraossøst eller 0,1 mg/kg intratrakealt. Amiodaron 5 mg/kg i støtdose intravenøst er førstevalget ved terapiresistent ventrikkelflimmer eller ventrikkeltakykardi, men bruken er dårlig dokumentert hos barn.
Hjerte-lunge-redning av nyfødte
Adekvat ventilasjon med bag/maske eller via endotrakeal tube vektlegges enda sterkere enn før, og larynxmaske kan være et alternativ. Ved endotrakeal intubasjon bør tubens plassering verifiseres med egnet hjelpemiddel (f.eks. monitorering av endetidal CO₂). Ved mistanke om aspirasjon av mekonium anbefales det ikke å suge trakealt dersom barnet er vitalt med god hjerteaksjon, respirasjon og tonus.
Bruk av medikamenter er nedtonet. Det anbefales fortsatt adrenalin 0,01 – 0,03 mg/kg intravenøst dersom hjertefrekvensen ikke øker over 60 per minutt etter minimum 30 sekunder med adekvat ventilasjon og hjertekompresjon. Nytten av atropin og buffer blir stadig mer usikker.
Ved behov for væske gis Ringer-acetat eller NaCl 10 ml/kg intravenøst over 5 – 10 minutter, ev. blod. Albumin anbefales ikke.
