Akutt iskemisk hjerneslag og atrieflimmer

Hjerneslagpasienter med atrieflimmer har en økt risiko for nye hjerneslag. Peroral antikoagulasjonsbehandling (f.eks. Marevan) igangsatt 2 – 3 uker etter hjerneslaget reduserer denne risikoen med 60 – 70 %. For de første 2 – 3 ukene har vi imidlertid ikke hatt sikker kunnskap om effekten av antikoagulasjonsbehandling. I denne perioden er risikoen for nye iskemiske hjerneslag størst, men samtidig kan tidlig antikoagulasjonsbehandling forårsake hjerneblødning. Behandlingen av akutt hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer har derfor variert betydelig. Noen avdelinger har gitt intravenøs antikoagulasjonsbehandling med heparin, andre har gitt acetylsalisylsyre tabletter (f.eks. Albyl-E), mens andre har avstått fra å gi medikamentell behandling i den akutte fasen.

I en randomisert kontrollert og dobbeltblind studie av 449 pasienter fra 40 norske sykehus ble det vist at intensiv antikoagulasjonsbehandling med lav molekylvekt heparin (Fragmin) de første to ukene etter hjerneslaget ikke forhindrer nye hjerneslag mer effektivt enn Albyl-E tabletter. Studien viste heller ingen forskjell i overlevelse eller funksjonsnivå etter tre måneder. Acetylsalisylsyre bør derfor være standardbehandling i akuttfasen av hjerneslag også for pasienter med atrieflimmer.

Hjerneinfarkt hos pasienter med atrieflimmer er ofte alvorlig, og er ofte forårsaket av embolier fra hjertet. Vi undersøkte CT-bildene til alle pasientene i studien og fant at embolus i a. cerebri media var synlig hos nær 10 % av alle pasientene, og hos hele 26 % av pasientene med store hjerneinfarkter (the hyperdense middle cerebral artery sign). Undersøkelsen viste også at dette funnet er en tidlig markør på en dårlig prognose, uavhengig av størrelsen på hjerneinfarktet.

I et annet materiale bestående av 76 pasienter med akutt hjerneslag innlagt ved Vest-Agder sentralsykehus ble det vist at aktiveringen av koagulasjonssystemet øker med størrelsen på hjerneslaget, og at en høy grad av aktivering medfører en dårligere prognose. En betydelig andel av pasienter med akutt hjerneslag har lave nivåer av naturlig forekommende koagulasjonshemmere (protein C, protein S, og antitrombin) eller høye nivåer av antifosfolipidantistoffer.

I en studie av 150 pasienter innlagt ved Regionsykehuset i Trondheim undersøkte vi om to enkle spørsmål kan erstatte mer ressurskrevende metoder ved undersøkelse av pasienter etter hjerneslag. Studien viser at metoden kan benyttes i studier hvor hensikten er å påvise forskjeller mellom store pasientgrupper, men at den gir for lite detaljert informasjon ved undersøkelse av enkeltpasienter.