Legeoppgaver på avveie?

Liberal holdning

Brevet omhandlet en pasient som hadde vært til annen gangs kontroll ved medisinsk poliklinikk ved Ringerike sykehus, etter å ha vært utskrevet fra sykehuset noen måneder tidligere.

– Det inneholdt en kortfattet beskrivelse av pasientens allmenntilstand og en liste over hvilke medisiner han brukte. Der var beskjed om at diuretikadosen kunne dobles ved økende tungpust. Men setningen om at «medikasjonen vil bli diskutert med overlege Strunge», forsterket inntrykket av at pasienten ikke var blitt undersøkt eller vurdert av lege, sier Resch, som inntil nylig arbeidet som thoraxkirurg ved Haukeland Sykehus.

– I hvilken grad kan legeoppgaver overtas av sykepleiere? spør han, og mener spørsmålet er prinsipielt viktig for legestanden.

– Når krystallklare legefunksjoner blir overtatt av sykepleiere, oppstår vage skiller mellom helseprofesjonene. Utviklingen er også et uttrykk for en mer liberal holdning blant mange leger. Men jeg er redd legene ikke forstår rekkevidden av egen yrkesutøvelse og eget ansvarsområde, sier Fin Resch.

Til pasientenes beste

Fin Resch

Avdelingsoverlege Trond Bjørge ved medisinsk avdeling, sykehus, mener at sykehuset har sitt på det tørre. Siden 1999 har sykehuset drevet en hjertesviktpoliklinikk, der en ansvarlig kardiolog får assistanse av en spesialtrent sykepleier (se faktaramme).

– Målet er å optimalisere behandling og oppfølgingen av pasienter med hjertesvikt, og redusere behovet for innleggelser i denne gruppen, sier Bjørge, som mener at pasientene får et bedre tilbud og bedre livskvalitet.

– Kontrollopplegget inkluderer vurderinger gjort av kardiologen, oftest med ekkokardiografi, kombinert med standardiserte undersøkelser hos sykepleieren. Dette skjer under fortløpende dialog. Når pasientens kliniske tilstand er stabil, blir han eller hun henvist tilbake til primærlegen.

– Blir pasientene vurdert av lege ved hver kontroll?

– Nei, ikke bestandig. Stabile pasienter med kroniske tilstander blir kontrollert av sykepleier.

– Er det forsvarlig at en pasient ikke blir tilsett av lege?

– Ja, med et opplegg som inkluderer et standardisert intervju og undersøkelsesprogram, mener vi at pasientene blir fulgt opp på en hensiktsmessig måte. Sykepleieren jobber ikke på selvstendig basis, men er delegert oppgavene. Det forutsetter et nært samarbeid med spesialisten.

– Er distriktets primærleger godt nok informert om opplegget?

– Før oppstarten av hjertesviktpoliklinikken, hadde sykehuset en dialog med primærlegene. Noen var skeptiske, men etter hvert som tilbudet er blitt etablert, har vi fått nesten utelukkende positive tilbakemeldinger.

– Hvordan har Legeforeningen reagert?

– Legeforeningen er gjort kjent med rutinene ved poliklinikken, men vi har ikke fått noen reaksjoner. Dersom vår satsing på optimal behandling kolliderer med legestandens interesser, vil jeg forbeholde meg retten til å velge hensynet til pasientens beste, sier Trond Bjørge.

Lege bør melde tilbake

Trond Bjørge

Etter hva Tidsskriftet erfarer, er eksemplet fra Ringerike sykehus ikke enestående. Ved en rekke sykehus får spesialtrente sykepleiere oppgaver som tidligere ble oppfattet som typiske legeoppgaver.

President Hans Kristian Bakke i Legeforeningen mener en slik praksis er akseptabel, under forutsetning av at lovens forsvarlighetskrav er innfridd.

– Jeg har ingen betenkeligheter med at enkelte, tradisjonelle legeoppgaver blir utført av sykepleiere eller annet helsepersonell, forutsatt nødvendig opplæring, supervisjon og klare ansvarsforhold. En lege kan delegere oppgaver, såfremt den som utfører oppgavene er faglig kvalifisert til det, sier Bakke.

Han viser til gjeldende praksis innen akuttmedisin og legevaktarbeid. Som oftest er det ambulansepersonellet, og ikke legen, som først ankommer pasienten og går i gang med førstehjelp eller hjerte-lunge-redning. Innen prehospital medisin, påpeker Bakke, er det ikke bare akseptert, men også forventet at ambulansepersonell behersker teknikker som defibrillering, og kan administrere enkelte legemidler. Dette er oppgaver som de er drillet i, og som de har fått nødvendig opplæring til å kunne utføre.

– Hvis helsepersonell utenfor sykehus kan ha slike oppgaver, er det ikke noe i veien for at også helsepersonell i sykehus kan læres opp i visse legeoppgaver, mener han.

– Er det uproblematisk at en sykepleier signerer et poliklinisk pasientnotat, som i eksemplet fra Ringerike sykehus?

– En allmennlege som henviser en pasient til spesialisthelsetjenesten, forventer å få en vurdering fra et høyere kompetansenivå. Som en hovedregel bør derfor legen undertegne tilbakemeldingen. Dette må i hvert fall gjelde i alle tilfeller der det foreligger en medisinsk pasientvurdering eller anbefalinger om medisinbruk, behandling eller videre utredning, sier Hans Kristian Bakke.

Forsvarlighet bygger på faglige standarder

Jurist Anne Kjersti Befring i Legeforeningen mener at tilbakemeldingen fra Ringerike sykehus har vært mangelfull: – Det fremgår ikke hvem som har vurdert pasienten. Følgelig får ikke henvisende lege vite om vurderingen har vært tilstrekkelig.

– Er det forsvarlig at en sykepleier gjør legeoppgaver?

– Kjernen i forsvarlighetskravet er at faglige kriterier og vurderinger må bygge på standarder som fagmiljøene definerer selv. I praksis kan dette bety at sykepleiere kan tilegne seg kompetanse som overlapper legenes, for eksempel innen operasjonstekniske prosedyrer eller metoder for dialysebehandling. Etter hvert som medisinen blir mer spesialisert, vil det komme flere eksempler på slike tilgrensende oppgaver. Et viktig unntak er retten til å forskrive og forordne legemidler, som er forbeholdt legene.

Anne Kjersti Befring understreker at diskusjonen rundt oppgavefordeling i helsevesenet ikke er et spørsmål om å bevare status quo.

– Diskusjonen kan ikke løsrives fra den medisinske utviklingen, den faktiske situasjonen eller hensynet til kvalitet. Leger og andre grupper av helsepersonell skal gjøre det de er kvalifisert og trenet til. Det forutsettes også at helsetjenesten er hensiktsmessig og forsvarlig organisert.