I 1989 beskrev Christensen og medarbeidere (1) en urinveispatogen bakterie kalt ALO (Aerococcus-like organism). Senere er det kommet rapporter både fra Europa og USA om denne bakteriens patogene betydning ved urinveisinfeksjoner (2, 3). Bakterien har fått navnet Aerococcus urinae og er en alfahemolytisk (grønn) streptokokk. Bakterien er også beskrevet som årsak til septikemi og endokarditt (4, 5).
Det er flere arter i samme gruppe med klinisk relevans. Stomatococcus, Gemella og Aerococcus viridans forårsaker endokarditt, bakteriemi, meningitt og peritonitt. For Pediococcus er betydningen ikke sikkert klarlagt, men den er påvist ved septikemi og leverabscess. Ingen av disse er hittil påvist som årsak til urinveisinfeksjon.
A urinae har vært tillagt liten betydning i rutinediagnostikk av urinveisinfeksjoner ved de mikrobiologiske laboratorier i Norge, og studier fra vårt land er tidligere ikke publisert. Ved Telelab har vi prospektivt samlet inn isolater av alfahemolytiske streptokokker fra urin for nærmere karakterisering. Vi vil redegjøre for prosedyrer for påvisning og mulige kliniske konsekvenser ved funn av A urinae.
Materiale og metode
Alle alfahemolytiske streptokokker i renkultur og mengde> 10⁴ bakterier/ml urin påvist ved urindyrking i perioden 1.10. – 31.12. 2000 ble samlet og fryst ned ved − 70 ˚C, i alt 27 isolater fra 21 pasienter (19 kvinner). Prøvene var innsendt på grunnlag av klinisk mistanke om urinveisinfeksjon. I denne perioden var det totale antall innsendte urinprøver til dyrking 4 373 hvorav 2 443 med signifikant vekst.
Som ledd i etterundersøkelsen ble prøvene sådd ut påny på blodagar. Følgende tester ble gjennomført: Katalase, gramfarging, PYR-test (påvisning av bakteriens produksjon av enzymet pyrrolodinyl aminopeptidase), LAP-test (påvisning av produksjon av enzymet leucine aminopeptidase), diagnostisk resistensbestemmelse med vancomycin og gentamicin samt ordinær resistensbestemmelse med ampicillin, mecillinam, nitrofurantoin, sulfametoksazol, trimetoprim og ciprofloksacin. Videre ble det utført biokjemisk identifikasjon (BBL Crystal Identification Systems, Gram-Positive ID Kit, Becton Dickinson France SA) og 16S rDNA (DA Caugant, Avdeling for bakteriologi, Folkehelsa).
A urinae skal være katalasenegativ. Ved gramfarging påvises grampositive kokker i hauger. Videre er bakterien negativ ved PYR-test og positiv ved LAP-test. Ved diagnostisk resistensbestemmelse skal A urinae være følsom for vancomycin og resistent eller intermediært følsom for gentamicin.
Resultater
Alle 27 isolater var katalasenegative og hadde typisk utseende i grampreparat. Alle var negative ved PYR-test. LAP-test ble utført, men var vanskelig å tolke.Ved resistensundersøkelse var 25 isolater følsomme for vancomycin, to isolater vokste ikke på resistensskålene og lot seg således ikke bestemme. Videre var 16 isolater resistente eller intermediært følsomme for gentamicin, mens ni var følsomme. Vi påviste således 16 mulige isolater av A urinae. De ni som var følsomme for gentamicin, samt to som ikke vokste på resistensskålene, ble ikke ytterligere karakterisert. Resistensforhold fremgår av tabell 1.
Ved biokjemisk identifikasjon ble sju av 16 isolater identifisert som A urinae. Dette ble bekreftet ved 16S rDNA-sekvensering. De resterende ni isolatene var ulike og viste også ulike resultater biokjemisk og genetisk.
Tabell 1 Resistensforhold hos 16 mulige isolater av A urinae
Antall stammer
Ampicillin
Mecillinam
Nitrofurantoin
Sulfametoksazol
Ciprofloksacin
Trimetoprim
10
Sensitiv
Resistent
Sensitiv
Resistent
Sensitiv
Resistent
3
Sensitiv
Sensitiv
Sensitiv
Resistent
Sensitiv
Resistent
3
Sensitiv
Resistent
Sensitiv
Resistent
Resistent
Sensitiv
Pasientenes gjennomsnittsalder var 70 år. Yngste pasient var en jente på åtte år og eldste en kvinne på 79 år.
Diskusjon
Vår prosedyre for påvisning av A urinae er basert på anbefalinger fra American Society for Microbiology (6) og fra Korner & Christensen (7). Sistnevnte anbefaler bruk av LAP-test, men testen er etter vår erfaring lite hensiktsmessig. Avlesningen er vanskelig og subjektiv da fargeforandring skal bestemmes. American Society for Microbiology angir at A urinae skal være følsom for vancomycin, men Korner & Christensen hevder at den i tillegg må være resistent, eventuelt intermediært følsom, for gentamicin. Dette stemmer godt med våre resultater. Resistensmønsteret for øvrig viste ingen klar forskjell mellom gentamicinfølsomme og gentamicinresistente isolater.
A urinae krever CO₂ for normal veksthastighet, hvilket er ulikt de vanligste urinveispatogene bakteriene. Resistensundersøkelsen må derfor gjøres i CO₂-anriket atmosfære for å unngå falsk følsomhet. Primærisolasjon kan imidlertid skje etter vanlig inkubasjon. I praktisk diagnostikk er A urinae følsom for ampicillin og nitrofurantoin og resistent for sulfametoksazol. Den er vanligvis også resistent for mecillinam og trimetoprim og følsom for ciprofloksacin, men dette kan variere.
For å unngå overdiagnostisering av A urinae, er det nødvendig å utføre biokjemisk identifikasjon. Det er flere streptokokker i viridansgruppen med resistensmønster identisk med det man finner for A urinae. Vi anbefaler bruk av flytskjema, som vist i figur 1. American Society for Microbiology anbefaler også utsæd på medium anriket med 6,5 % NaCl for å skille mellom A urinae og Stomatococcus, en mikrobe som tilhører normalflora i munnslimhinnen. Vi anser dette som unødvendig ved urin som prøvemateriale.
Figur 1 Flytskjema ved diagnostikk av A urinae
Korner & Christensen fant i sitt materiale fra Danmark fra 1999 at 0,8 % av urinveisinfeksjonene var forårsaket av A urinae (7). I Nederland ble det i en liknende studie antydet en prevalens på 0,2 – 0,3 % (2). I vårt materiale utgjør A urinae 0,3 % av positive funn, hvilket altså stemmer godt overens med andre resultater. Dette tilsier at A urinae er årsak til ca. 800 urinveisinfeksjoner per år i vårt land. Bakterien påvises hyppigst hos barn og unge og hos eldre. Spesielt hos eldre personer kan generell eller lokal bakenforliggende sykdom som diabetes mellitus, cancer og prostatahyperplasi disponere for infeksjon med A urinae.
Ved funn i laboratoriet av alfahemolytiske streptokokker ved urindyrking bør prosedyre med å påvise A urinae utføres. Mikroben er patogen og skal behandles med ampicillin eller nitrofurantoin.
