Behandling av bulimia nervosa – resultater fra Modum Bads Nervesanatorium

Behandlingsmodell

Spiseforstyrrelsen forstås primært som en psykologisk lidelse og en uhensiktsmessig mestringsstrategi for å regulere følelsesmessige problemer. Fysiologiske reaksjoner kan forsterke symptomene.

Mål for behandlingen er å:

De sentrale elementene i behandlingen bygger på kognitiv atferdsterapeutisk teori (14) og gruppedynamisk tilnærming. En sentral antakelse i kognitiv atferdsterapi er at hvordan vi tenker om oss selv og andre, regulerer våre følelser og handlingsmønstre. Ved å bevisstgjøre og endre tankemønstrene kan man få en annen følelsesmessig opplevelse og en endret atferd. Den gruppedynamiske tilnærmingen bygger ikke på e…n spesifikk modell, men legger vekt på å dra terapeutisk nytte av gruppeprosesser med spesiell vekt på å bedre pasientens selvforståelse.

Pasientene innlegges i en avdeling med 22 personer, som er fordelt på tre ulike gruppebehandlingsprogrammer. Det er noe felles program for alle pasientene i avdelingen, f.eks. fysisk aktivitet, avdelingsmøte og uformelle aktiviteter på kveldstid som pasientene selv tar initiativ til.

Personalstaben er fordelt i tre miniteam som har ansvaret for hvert av de tre forskjellige behandlingsprogrammene. Staben med ansvar for bulimibehandlingen består av 3 – 4 sykepleiere, ergoterapeut i 50 % stilling, 1 – 2 terapeuter som er lege eller psykolog og ernæringsfysiolog på konsulentbasis. Pasientene med bulimia nervosa behandles i grupper med sju personer med daglige gruppesamlinger. Alle i personalet er med på å lede de forskjellige gruppeøktene. Personalstaben har endret seg i løpet av undersøkelsesperioden, noe som har medført små justeringer av behandlingsprogrammet. Pasientene innlegges og utskrives samtidig. Behandlingslengden varierer litt på grunn av praktiske forhold knyttet til ferieavvikling på sommeren og ved høytider.

Gjennomsnittlig behandlingstid for pasientene i denne studien var 105 dager (15 uker). Etter utskrivning fortsetter pasientene hos sin behandler på hjemstedet.

Behandlingsprogrammet består av fire obligatoriske daglige måltider sammen med de andre gruppemedlemmene. Pasientene skal selv skrive hva de faktisk spiser ved hvert måltid og om de overspiser eller kaster opp, samt notere tanker og følelser de hadde når de spiste. Etter middag og kveldsmat har pasientene et fast ettermøte uten personale, med det formål å støtte hverandre i å bryte tendensen til å kaste opp etter måltidet. Personalet deltar ved enkelte måltider, særlig i starten av oppholdet. De første ukene får pasientene utdelt ferdig porsjonert mat. Deretter skal de selv forsyne seg etter et bestemt brikkesystem. Fargene på brikkene representerer henholdsvis proteiner, karbohydrater og fett. Hver dag skal pasientene spise mat tilsvarende et bestemt antall av de forskjellige brikkene, for på den måten å lære seg hva et variert og riktig sammensatt kosthold består av. Pasienter som ikke klarer å følge dette systemet, får en spiseliste utarbeidet i samarbeid med ernæringsfysiolog.

Gruppesamtalene er den første tiden vinklet inn på atferden rundt måltidene, der det arbeides for å kartlegge og bli oppmerksom på hvilke tanker og følelser som styrer den enkelte i måltidssituasjonen. Når pasientene skal spise, aktiveres negative automatiske tanker. Ved å analysere disse tankene kan man teste ut holdbarheten av dem, og finne alternative tanker som er mer hensiktsmessige. Et eksempel på en slik tankerekke kan være: ”Hvis jeg spiser en brødskive til frokost, legger jeg på meg. Jeg blir tykk, og det er et tegn på hvor mislykket jeg er som menneske.” I dette tilfellet kan man drøfte holdbarheten av tanken om at man faktisk legger på seg av å spise en brødskive til frokost og gyldigheten av oppfatningen at en tykk person er mislykket. I neste omgang kan man så gjøre atferdseksperimenter for å se om forestillinger stemmer ved å teste ut om man går opp i vekt ved å spise en brødskive til frokost.

Pasientene får informasjon om de psykiske og somatiske følgene av å ha en spiseforstyrrelse, samt undervisning om ernæring. I gruppesamlingene utarbeides det fortløpende individuelle behandlingsmål som skal være mest mulig konkrete og realistiske i forhold til matproblemene og andre vansker den enkelte sliter med.

I en ukentlig gruppesamtale er siktemålet å undersøke hvordan gruppen fungerer, og hvordan de følelsesmessige vanskene kommer frem i samspillet gruppemedlemmene imellom. Sårbarheten i møtet med andre mennesker sees i sammenheng med spiseatferden. I de kreative gruppesamlingene skal pasientene bruke tegning og maling til å uttrykke tanker og følelser. I kroppsbevissthetstreningen gjør pasientene ulike øvelser for å komme i kontakt med og bearbeide negativ kroppsopplevelse.

Hver pasient har en inidividualterapeut som er lege eller psykolog, og pasientene får som hovedregel en individualsamtale i uken. I individualsamtalene støttes pasienten i å arbeide med spisesymptomene, og får bearbeidet følelsesmessige vansker som kommer frem når vedkommende ikke lenger avreagerer som tidligere med å sulte seg, overspise eller kaste opp. Samtaler med primærsykepleier dreier seg primært om praktiske og konkrete spørsmål, spesielt knyttet til måltidene. I fysisk trening to ganger per uke varieres det mellom spill, lek og lett kondisjonstrening. Den fysiske aktiviteten har lav intensitet, og alle pasientene i avdelingen deltar. Noen bruker intens fysisk aktivitet for å påvirke vekten og kroppsfasongen. Pasientene som har problemer med overdreven trening, får individuelle avtaler der treningsmengden trappes gradvis ned.

To uker etter innleggelse skriver pasienten under på en behandlingskontrakt der vedkommende forplikter seg i å delta i behandlingsprogrammet, ikke bruke rusmidler og ikke gå ned i vekt til under kroppsmasseindeks 17,5.

De nærmeste pårørende til pasientene blir innkalt til tre dager hvor de får informasjon om spiseforstyrrelser og behandlingen. Det innkalles vanligvis en til to pårørende for hver pasient, og de bor på sykehuset. Ved behov innkalles pårørende til ytterligere samtaler.

Pasienter som ved innleggelse bruker avføringsmidler, har på forhånd fått beskjed om at dette trappes ned i løpet av en uke etter innleggelse. Ved ekstremt overforbruk av avføringstabletter brukes noe lengre tid, for å redusere risikoen for ødemutvikling. Bruk av diuretika er ikke tillatt.

Benzodiazepiner brukes ikke, og blir eventuelt seponert i løpet av de første 1 – 2 uker. Bruk av antidepressiver vurderes individuelt. Mange av pasientene har gjennom flere år brukt antidepressiver uten ønsket effekt, og i samarbeid med pasienten seponeres denne medisineringen. Ved anamnese på residiverende alvorlige depresjoner og uttalte bulimisymptomer med stor grad av emosjonell ustabilitet anbefales pasientene å fortsette å bruke eventuelle antidepressiver. Ved alvorlige depresjoner som oppstår i løpet av behandlingen, startes antidepressiv medisinering.

Undersøkelser

Pasientene ble først vurdert ved en forvernsamtale. Før samtalen hadde de fylt ut et spørreskjema, samt skrevet et brev om sin situasjon og hva de ønsket å oppnå med behandlingen. Samtykke til å delta i behandlingsstudien ble innhentet fra alle. Ved innleggelsen ble det gjort en somatisk undersøkelse. 1 – 2 uker etter innleggelse og 1 – 2 uker før utskrivning gjennomgikk pasientene et strukturert intervju, og de fylte ut et sett med spørreskjemaer.

Strukturert intervju

Foruten å kartlegge bakgrunn, sosiale forhold og sykehistorie gjennomgikk man Eating Disorder Examination, EDE (15). Intervjuet tar ca. 1  time. Dette er et strukturert intervju om spisemønster og holdninger til mat og kropp. Intervjuet gir en eksakt spiseforstyrrelsesdiagnose. Pasienten intervjues i forhold til fire subskalaer: ”restriktivt matmønster”, ”bekymring om spising”, ”bekymring om vekt” og ”bekymring om figur”. Det utregnes en gjennomsnittsverdi på en skala fra 0 til 6.

Personlighetsdiagnostikk gjøres ved bruk av et semistrukturert intervju i henhold til DSM-VI akse II SCID-II (16), som tar omtrent en time. Dette gjøres mot slutten av oppholdet, slik at bulimisymptomene i minst mulig grad skal påvirke personlighetsdiagnostikken. Det er ikke foretatt reliabilitetstesting av intervjuene.

Skjemaer som utfylles av pasienten

Symptom Check List, SCL-90-R (17), består av 90 spørsmål om vanlige psykiske plager og problemer. Det utregnes en gjennomsnittverdi på en skala fra 0 til 4. I tillegg finnes ti subskalaer.

Eating Disorder Inventory, EDI (18), inneholder 64 spørsmål om spiseatferd, kroppsopplevelse og om holdninger, atferd, følelser generelt. Det utregnes en total sumskåre. Skjemaet inneholder åtte subskalaer, der subskalaene ”vektfobi”, ”bulimi” og ”kroppsmisnøye” er viktigst i forhold til symptomnivå ved bulimia nervosa.

Statistikk

Resultatene ble bearbeidet med dataprogrammet SPSS versjon 10.1. Man benyttet parvis t-test med signifikansnivå satt til 0,05. Det ble utregnet effektstørrelse (18), der mindre enn 0,2 er liten, 0,5 er middels og over 0,8 ble definert som betydelig effekt.

Endringer i spiseatferd, vektreduserende metoder og vekt

Tabell 4 viser en klinisk og statistisk signifikant reduksjon i frekvens av objektive overspisingsepisoder, oppkast og annen vektreduserende atferd. Ved innleggelse hadde seks pasienter ingen objektive overspisinger de siste fire ukene. Ved utskrivning var antallet økt til 17. Sju pasienter kastet ikke opp de siste fire ukene før innleggelse, og ved utskrivning var det 13 pasienter som ikke hadde kastet opp de siste fire ukene. Pasientene reduserte objektive bulimiske overspisingsepisoder med 74 % og oppkastepisoder med 75 % i løpet av behandlingstiden. Det var stor spredning på antall overspisingsepisoder og oppkastepisoder, slik at medianverdier gir et bedre mål. Beregnet ut fra medianverdiene minsket overspisingsepisodene med 89 % og oppkastepisodene med 83 %.

Ved innleggelse hadde 14 pasienter brukt avføringsmidler de siste fire ukene som vektreduserende metode. Ved utskrivning var det kun to pasienter som hadde brukt avføringsmidler de siste fire ukene. Fire pasienter hadde de siste fire ukene før innleggelse misbrukt diuretika som vektreduserende metode. Alle sluttet med dette i løpet av sykehusoppholdet.

Ikke-signifikante endringer i vekt kan skyldes at de som var overvektige, gikk ned i vekt ved normalisert matinntak. Antall episoder med overtreven trening endret seg heller ikke signifikant, men det kan skyldes at kun 15 pasienter drev overdreven fysisk trening før innleggelse, og av disse var det bare ni som drev intens trening med tanke på vekt og kropp mer enn to dager per uke. Tabell 5 viser signifikante endringer på selvrapportskjemaer med de viktigste subskalaene på Eating Disorder Inventory samt på de intervjubaserte skalaer både for symptomer på spiseforstyrrelser og på generelle psykiatriske symptomer. Endringen var minst for ”kroppsmisnøye”, og effektstørrelsesverdien var lavest for ”bekymring for kropp” og ”kroppsmisnøye”. Global symptomindeks var 1,8 ved innleggelse. Det indikerer et svært høyt lidelsesnivå, i og med at 1,0 gjerne regnes som grenseverdi for alvorlig psykisk ubehag.

Kliniske erfaringer

Behandling av denne pasientgruppen er krevende. Personalgruppen må ha gode kunnskaper om psykiatri generelt og spiseforstyrrelser spesielt. Pasientene har svært sammensatte problemer med personlighetsforstyrrelser, rusproblemer, angst, depresjon og posttraumatiske lidelser. I tillegg kommer spiseforstyrrelsen, som krever faste rammer rundt mat og måltider. Det er en utfordring å ha felles, klare rammer for hele pasientgruppen samtidig som man tar individuelle hensyn. Personalet må hele tiden være oppmerksom på hvordan pasientenes ambivalens til behandlingen kan overføres til personalgruppen og skape uenighet mellom behandlerne. Lidelsesnivået er høyt. Pasientenes psykiske smerte oppleves ofte som umulig å holde ut, og vi ser at den kan kanaliseres over til frustrasjon over behandlingsopplegget. Det er et komplisert samspill som oppstår i en gruppe ved slik behandling. Hvis eventuelle destruktive prosesser mellom gruppemedlemmene blir holdt skjult og ikke tatt opp og drøftet, kan det gi alvorlige konflikter som ender med at pasienter kan skrive seg ut. Spesielt utfordrende er det når alvorlige traumatiske minner blir sterkt følelsesmessig aktivert med økt symptomatferd som eksempelvis minimalt matinntak med vektnedgang som resultat. Det kan da oppstå situasjoner der man må inngå kompromisser i forhold til behandlingskontrakt for å bevare samarbeidsalliansen med pasienten. Klinisk erfaring tilsier at de fleste profitterer på de ytre rammene rundt matinntak ved en innleggelse. Mange endrer sitt destruktive spisemønster betydelig ved selve innleggelsen. De som tidlig i sykehusoppholdet klarer å normalisere sitt matmønster, ser ut til å respondere best på behandlingen. Hos noen pasienter fremmer innleggelsen regr

essiv atferd der ansvaret for egne vansker i for stor grad legges over på behandlerne og behandlingsresultatet blir dårligere.

Begrensninger

Undersøkelsen inkluderer ikke kontrollgruppe, fordi man i Norge ikke har andre sammenliknbare behandlingsenheter og heller ikke andre enheter med tilstrekkelig antall pasienter. Derfor kan man ikke spesifikt tilskrive endringer hos pasientene til behandlingsprogrammet alene. Men de endringene som påvises, er så store at det ikke er sannsynlig at de kan tilskrives naturlige symptomsvingninger. Materialet er i noen grad diagnostisk heterogent, der det også er inkludert pasienter med uspesifisert spiseforstyrrelse og pasienter med anoreksi med bulimi. Dette sier noe om det problematiske med å samle store materialer i Norge i et avgrenset tidsrom.

En annen begrensning er at individualterapeutene selv intervjuet sine egne pasienter. Det kan derfor ikke utelukkes at deres ønske om fremgang for pasientene kan ha påvirket skåringene. Intervjuene ble heller ikke reliabilitetstestet. Samme grad av bedring fremkommer imidlertid også ved selvrapportering, noe som styrker validiteten av resultatene.