I 1879 beskrev von Winiwarter en pasienthistorie med perifer vaskulær iskemi og kalte sykdomsbildet for endarteritis obliterans (1). I 1908 beskrev Bürger 30 pasienter med en kombinasjon av kliniske og patologiske tegn på perifer vaskulær iskemi, yngre, mannlige røykere (2). Han kalte sykdomsbildet for thrombangiitis obliterans. I ettertid er dette blitt navnet på sykdommen, som ofte omtales som Bürgers sykdom.
Histopatologisk er bildet i det akutte stadium preget av inflammatoriske tromber i små og middels store arterier med bibeholdt struktur av karveggen (3). Det siste skal skille forandringene fra dem man ser ved aterosklerose. I senstadiet kan det imidlertid være vanskelig å skille de to tilstander fra hverandre.
Opp gjennom årene har det vært mye diskutert om thrombangiitis obliterans er en egen sykdomsenhet, og man har derfor innført strenge kriterier for diagnosen. Disse kriteriene er basert på kliniske og angiografiske funn. Pasientene skal i henhold til Olin (3) ha kliniske tegn på iskemi distalt for albuer og knær dokumentert med ikke-invasiv vaskulær diagnostikk, være under 45 år og være sigarettrøykere (nåværende eller tidligere). Man må også ha ekskludert autoimmune sykdommer, hyperkoagulable tilstander og diabetes mellitus for å stille diagnosen, og angiografi må ikke ha vist tegn til aterosklerose i andre karområder. Mange vil også inkludere forekomsten av migrerende tromboflebitt og Raynaud-fenomener blant de diagnostiske kriterier.
Diagnosen er blitt mer og mer sjelden i moderne tid. Ved Mayo-klinikken i USA falt andelen pasienter med thrombangiitis obliterans fra 104 per 100 000 i 1947 til 12,6 per 100 000 i 1986 (3). Av 967 svenske pasienter innlagt første gang med perifer arteriell insuffisiens i tiden 1945 – 65 hadde 34 thrombangiitis obliterans. I løpet av denne tiden ble sykdommen mindre vanlig, pasientene var yngre ved diagnosetidspunktet, og hadde en bedre prognose mht. overlevelse enn dem med arteriosclerosis obliterans (4).
Ved Kirurgisk avdeling og Medisinsk avdeling, Sentralsykehuset i Vestfold, Tønsberg, var det i perioden 1944 – 75 i alt 40 pasienter som fikk diagnosen thrombangiitis obliterans. 30 av disse var innlagt i tiden 1944 – 60, de øvrige ti ble diagnostisert i 1960 – 67, mens ingen pasienter fikk diagnosen thrombangiitis obliterans i 1968 – 75.
Årsaken til den fallende prevalens av thrombangiitis obliterans er ukjent, men kan skyldes at de diagnostiske kriterier er blitt strengere. Sykdommen er fortsatt relativt vanlig i Japan hvor prevalensen ble anslått til 7 – 10/100 000 i 1993 (5).
Selv om prognosen for overlevelse synes god (4), har pasientene plagsomme symptomer, og mindre eller større amputasjoner var blitt foretatt hos 213 av 850 japanske pasienter som ble etterundersøkt i 1993 (5). Det eneste som er dokumentert å hindre progrediering av sykdommen og amputasjon, er ifølge Olin (3) å slutte å røyke eller bruke annen form for tobakk. Ingen annen behandling er dokumentert å ha effekt. Verken bruk av prostaglandiner eller intraarteriell trombolytisk infusjon har gitt overbevisende resultater. Kirurgisk revaskularisering er vanligvis ikke et alternativ pga. den distale karaffeksjon, og betydningen av sympatektomi for å forhindre amputasjoner forblir uklar (6, 7). Antikoagulasjonsbehandling eller trombocyttaggregasjonshemmende behandling blir ikke nevnt i Olins oversiktsartikkel (3). I Medicinsk Kompendium fra 1965 (8) står det: ”Langtidsantikoagulasjonsbehandling kan forsøges, men har næppe stor betydning når man tager arterielæsjonernes karakter i betragtning.” I tillegg anføres: ”Sympatektomi kan være af gavnlig virkning, især hvis Raynayds femomen er udpræget.” I 1999-utgaven av samme lærebok (9) er ikke antikoagulasjonsbehandling omtalt i det hele tatt, og ”sympatektomi anses ikke lengre for indiceret”.
Vi omtaler i det følgende en pasienthistorie som bl.a. belyser de terapeutiske utfordringer som sykdommen representerte da diagnosen ble stilt i 1953.
Pasienten. Mann født 1922, av norsk avstamning, som inntil det aktuelle var stort sett frisk. Han hadde røykt fra 16 års alder, anslagsvis 5 – 15 sigaretter daglig. Han var aktivt med i motstandsbevegelsen under krigen, frøs en del på beina i den sammenheng. Fra ca. 1945 fikk han økt trettbarhet i beina, og fra 1951 hadde han typisk claudicatio med smertefri gangdistanse ned mot 100 meter. Fra våren 1953 fikk han rubor av høyre stortå med trykkømhet, og etter hvert tilsvarende affeksjon av høyre lilletå. Han ble innlagt i Vestfold Sentralsykehus 5.10. 1953. Det var da kliniske tegn på redusert blodsirkulasjon distalt i høyre bein, ingen fotryggspuls, men svak puls bak mediale malleol. I journalen fra den gang anføres: ”Injisert hud på høyre stortå og lilletå. Ved elevasjon av benet 90 grader taper rødheten seg etterhvert og etter 35 sekunder er tærne flekkvis hvite. Der er også en betydelig hvithet av tredeputen foran, samt en betydelig lyserød farge på fotryggen. Når benet senkes mot gulvet, kommer der en betydelig økning i ruboren på stortåen og de andre tær, og denne ruboren øker ikke i styrke etter 30 sekunder.” Man fant indikasjon for høyresidig lumbal sympatektomi, som ble utført 9.10. 1953. I operasjonsbeskrivelsen står det: ”Pasienten har en trombangiitis obliterans med claudicatio intermittens i høyre bein.” Operasjonspreparatet ble ved patologisk-anatomisk undersøkelse bekrevet som sympatiske nerver med ganglion.
Det postoperative forløp var ukomplisert, med umiddelbar bedring av symptomene. Pga. tiltakende symptomer fra venstre bein ble han innlagt i Rikshospitalet senere samme år og ble der satt på Trombantin. Han fikk tatt blodprøver hos sin primærlege hver 3. uke og fikk dosert Trombantin-behandlingen etter konferanse med Medisinsk avdeling A, Rikshospitalet. Fra 1958 ble behandlingen monitorert ved sykehuset i Tønsberg. Tilstanden stabiliserte seg, han klarte sitt arbeid som ekspeditør i en sportsforretning, men var innlagt i Vestfold Sentralsykehus i mars 1958 (ni dagers opphold) og august/september 1960 (åtte dagers opphold) pga. hematuri oppfattet som forårsaket av overdosering med Trombantin. Tilstanden var ikke transfusjonstrengende.
Pga. økende problemer med smerter i venstre bein og et sår på tuppen av 2. venstre tå ble han innlagt på ny 16.8. 1971. Han hadde da uttalte hvilesmerter og et stort forbruk av analgetika. Underekstremitetsangiografi viste svære forandringer distalt på leggen, med tallrike arterieokklusjoner og utvikling av kollateraler. Da man på dette tidspunkt anså venstresidig lumbal sympatektomi som det eneste terapeutiske alternativ, ble inngrepet utført 24.8. 1971. Histologisk ble det bekreftet at man hadde fått med sympatikusnerven.
Det postoperative forløp var ukomplisert og hvilesmertene forsvant. Han hadde så claudicatio med smertefri gangdistanse på ca. 100 meter og kunne fortsette i fullt arbeid. Han hadde nå ikke noe behov for smertestillende midler. Såret på 2. venstre tå ville ikke gro, han fikk etter hvert lokaliserte smerter, og tåen ble amputert svarende til midtleddet i august 1972. Amputatet ble ikke sendt til histopatologisk undersøkelse.
Siden 1972 har tilstanden vært meget stabil, han har fortsatt antikoagulasjonsbehandlingen og gått til regelmessige TT/INR-kontroller ca. hver 4. uke. Han har ikke hatt øvrige kardiovaskulære manifestasjoner og er i dag i rimelig god fysisk aktivitet, trår på trimsykkel en halv time daglig og fyller 80 år i januar 2002. Han har til nå fått antikoagulasjonsbehandling i ca. 48 år. Regner man gjennomsnittlig TT/INR-kontroll hver 4. uke, blir dette i alt 624 blodprøver med dosering av Trombantin/warfarin (Marevan). Han har smårøykt, dvs. 1 – 7 sigaretter per uke frem til ca. 1990, men det er noe uklart om røykingen tiltok i tiden før operasjonen i 1971.
Diskusjon
Ut fra dagens strenge kriterier for diagnosen thrombangiitis obliterans er det neppe tvil om at pasientens diagnose er korrekt. Symptomene startet i 23 års alder, og diagnosen ble stilt på klinisk grunnlag da han var 31 år gammel. Det ble da ikke gjort angiografi, men funn av manglende puls kun på fotryggen og såvidt palpabel puls i a. tibialis posterior med god puls i lysken og poplitea pekte i retning av distal affeksjon.
Det var gode objektive holdepunkter for distal iskemi i underekstremitetene, og det har ikke vært holdepunkter for øvrige kardiovaskulære manifestasjoner som ved generell aterosklerose, alle rutineblodprøver har vært normale og han har ikke hatt diabetes.
Selv om diagnosen ble understøttet av angiografifunnet i 1971, er det ingen spesifikke kliniske eller angiografiske tegn på thrombangiitis obliterans. Den eneste disponerende faktor for aterosklerose hos denne pasienten var røykingen. I tidligere litteratur er det påpekt at arteriell insuffisiens i overekstremitetene, Raynaud-fenomener eller migrerende tromboflebitt er ledsagersymptomer hos mange pasienter med thrombangiitis obliterans (3, 10, 11). Blant 112 pasienter med Bürgers sykdom diagnostisert mellom 1970 og 1987 hadde 41 % iskemiske sår på armene, 38 % tromboflebitter og 44 % Raynauds fenomen (11). Selv om vår pasient ikke hadde slike ledsagersymptomer, tilfredsstiller han Olins kriterier fra 2000 (3).
Journalen inneholdt ingen diskusjoner om grunnlaget for å gjøre de to kirurgiske inngrepene, utover det faktum at han hadde sterke plager. Særlig var han ille ute i 1971, med et stort forbruk av smertestillende midler. Umiddelbart etter begge inngrep fikk han god symptomatisk effekt og kunne slutte med analgetika. Selv om de nye terapeutiske anbefalinger angir at sympatektomi ikke lenger er aktuelt, synes det å være liten tvil om at pasienten fikk betydelig symptomatisk nytte av slik behandling, men placeboeffekt av kirurgi kan ikke utelukkes. Det kan tenkes at han røykte mer i forbindelse med smerteepisodene før operasjonene og måtte slutte umiddelbart postoperativt. Pasienten belyser muligheten av at slik behandling tross alt kan ha en god effekt og være med på å forebygge amputasjon, som spesielt i 1971 var neste alternativ. Alle terapianbefalinger konkluderer med at røykestopp er den viktigste form for behandling. Derfor er det et tankekors at sykdommen har hatt et såvidt godartet forløp siden 1971 til tross for at han har fortsatt med smårøyking (0 – 1 sigarett daglig) siden. En mulighet kan være at diagnosen ikke er riktig, og en annen er at røykingen har vært såvidt beskjeden at den ikke har spilt noen rolle for det videre forløp.
Det var heller ingen inngående forklaring i journalen om grunnlaget for antikoagulasjonsbehandlingen. Siden behandling med antikoagulasjon ikke er aktuell i nyere tid, er det interessant å fastslå at ingen reiste noen tvil i journalen om verdien av å fortsette behandlingen. Han bruker således warfarin den dag i dag. Det er mulig at han hadde symptomatisk effekt av Trombantin til å begynne med, siden symptomene i venstre bein ble bedre og meldte seg først med full styrke 18 år etter påbegynt behandling. Hvorvidt dette skyldes det naturlige forløp av sykdommen eller kan tilskrives Trombantin, er umulig å avgjøre i dag.
Uansett er det et tankekors at han har fått en ressurskrevende og potensielt risikabel behandling i 48 år uten at det foreligger noen vitenskapelig dokumentasjon av effekten.
Personlig tror vi at kontinuerlig antikoagulasjonsbehandling fra 1953 til 2001 kan være noe i nærheten av en norgesrekord. Pasienthistorien minner oss om at det må foreligge dokumentasjon for effekt av den behandling vi gir våre pasienter. I tillegg kan seponering av igangsatt behandling være vanskelig. Det å ta sine daglige tabletter og gå til regelmessige kontroller er blitt en del av pasientens livsstil. Foreløpig fortsetter han med Marevan uten at vi vet om dette egentlig er riktig.
Som det hele må ha fortonet seg for pasienten og behandlende leger opp gjennom årene, får man et inntrykk av at det har vært en god symptomatisk effekt av den kombinerte kirurgiske og medisinske behandlingen. Det er mulig at man forhindret større amputasjoner, men effekten av slik behandling bør være dokumentert i kontrollerte, randomiserte studier og ikke bare på grunnlag av en enkelt pasient.
