Endovaskulær stentgraftbehandling av abdominale aortaaneurismer

Beskrivelse av metoden

Stentgraftet består av en karprotese støttet opp av en metallstent. Protesen kan være plassert på utsiden eller innsiden av metallstenten. Stenten er oftest selvekspanderende, og ved at diameteren er noe overdimensjonert i forhold til aneurismehalsen, skal den holdes på plass ved radiær styrke. Noen har i tillegg mothaker som fester i aortaveggen i aneurismehalsen. Stentgraftet beveges ved pulsasjon, og detaljer ved konstruksjonen har betydning for risiko for slitasje, materialsvikt og dislokasjon (fig 1) (6).

Figur 1   a) Stentgraft hvor metallgitteret har erodert protesen med påfølgende lekkasje ut i aneurismesekken, og rupturrisiko (6).  b) Stentgraft med slitasje av suturer som holder metallgitteret sammen. Stentgraftet blir ustabilt med risiko for migrasjon.  c) Stentgraft som har løsnet fra aneurismehalsen og glidd ned i tromben i aneurismesekken. Aneurismet eksponeres for systemisk blodtrykk, med risiko for ruptur

Den mest brukte typen stentgraft er formet som en bifurkatur som består av to komponenter, der ett bein i stentgraftet kobles på bifurkaturdelen via tilgang fra den andre lysken. Ved levering ligger stentgraftet i en innføringshylse som føres inn gjennom a. femoralis ved kirurgisk tilgang til arterien. Ved hjelp av røntgentette markører på stentgraftet kan man oppnå nøyaktig plassering i forhold til nyrearterier og indre bekkenarterier. Ut fra krav til hygiene ved implantatkirurgi er det ønskelig å utføre slike prosedyrer på en operasjonsstue med røntgenutstyr av samme kvalitet som et angiografilaboratorium. Deltakelse av både karkirurg og intervensjonsradiolog er nødvendig. Inngrepet utføres i regional eller generell anestesi, og med beredskap for konvertering til åpen kirurgi. Implantatene er kostbare, med priser rundt 50 000 – 70 000 kroner.

Anatomiske kriterier for implantasjon ekskluderer 30 – 50 % av pasienter med abdominalt aortaaneurisme (4). Preoperativ CT-angiografi, eventuelt MR og konvensjonell angiografi, gjøres for å få nøyaktige mål på lengder, diametere og vinkler i ulike deler av kartreet. Vanlige kriterier er en hals mellom nyrearterieavganger og aneurismet på minimum 15 mm lengde og ikke mer enn 60˚ vinkling. I tillegg bør bekkenarteriene være smalere enn 13 – 15 mm og ikke for vinklede (<90˚), men også vide nok til at innføringshylsen kan passere. Kriteriene er under fortløpende vurdering, og nye modeller av stentgraft hevdes å kunne gå klar av noen av disse begrensningene. Det finnes 5 – 6 kommersielt tilgjengelige stentgraft på markedet, med ulike løsninger både for stentgraftets design og for innføringssystemet.

Materiale og metode

Ved Rikshospitalet ble 26 pasienter (23 menn) med abdominalt aortaaneurisme behandlet med stentgraft i perioden oktober 1996 til februar 2000 (tab 1). Siden har metoden ikke vært benyttet på denne indikasjonen. Alle ble behandlet med Vanguard endovascular aortic graft (Boston Scientific Corporation) unntatt den siste pasienten, som fikk AneuRx stentgraft (Medtronic). Pasientenes gjennomsnittsalder var 69 år, (spredning 55 – 83 år). 11 av pasientene inngikk i studien av de første 100 behandlinger i Norge, som er publisert tidligere (3). Alle pasienter var bedømt til å kunne opereres også med åpen kirurgi, behandlingsindikasjonen har vært den samme som for åpen kirurgi, de beskrevne anatomiske kriterier ble fulgt og det var bare elektive prosedyrer.

Resultater

To av 26 prosedyrer ble avbrutt og konvertert til åpen kirurgisk behandling på grunn av tekniske problemer med passasje av innføringshylsen gjennom bekkenarterien. To pasienter døde av årsaker ikke relatert til aneurismet etter seks og 12 måneder. De 22 øvrige pasienter med stentgraft er fulgt regelmessig med halvårlige CT- og røntgenundersøkelser. Åtte av disse 22 er operert med fjerning av stentgraft og innsetting av konvensjonell rør- eller Y-protese. Tidspunkt for konvertering var 8 – 50 måneder (median 31 måneder) etter implantasjonen. Alle åtte reoperasjoner er gjort etter mars 2000. Årsakene har vært dislokasjon av stentgraftbein fra bifurkaturdelen med påfølgende ruptur av aneurismet (n = 1), migrasjon av stentgraftets øvre ende (n = 4) (fig 1 b, c) og økende aneurismestørrelse (n = 3). Pasienten med ruptur døde tre måneder postoperativt etter langvarig sykeleie, de øvrige sju har hatt et ukomplisert forløp. Fire av de åtte hadde før kirurgisk konvertering gjennomgått kateterbaserte prosedyrer i forsøk på å korrigere sviktende stentgraftfunksjon.

Av de gjenværende 14 pasienter med stentgraft har seks gjennomgått en eller flere intervensjonsradiologiske prosedyrer (totalt ti), f.eks. forlengelse av stentgraftet i øvre eller nedre ende på grunn av migrasjon og lekkasje, plassering av stenter for å rette ut økende vinkling og knekkdanning, ballongdilatasjon av stenoser, trombolytisk behandling for stentgrafttrombose eller coilembolisering av tilbakeblødning fra lumbalarterier inn i aneurismesekken. To av disse seks pasientene observeres for begynnende migrasjon i øvre innfesting av stentgraftet. E…n døde nylig av cancer 50 måneder postoperativt. Ved siste kontroll etter 42 måneder var stentgraftet angulert, men for øvrig med tilfredsstillende funksjon.

Av de åtte pasientene med stentgraft som ikke har hatt noen reintervensjoner, har én økende aneurismestørrelse, to har løsning av suturer som holder metallstenten sammen (fig 1b), to har økende vinkling av stentgraftet, og én avslår å møte til kontroller.

Diskusjon

Hensikten med elektiv behandling av aortaaneurismer er å forebygge ruptur. Det er flere rapporter om ruptur etter stentgraftbehandling (5). Hvis det slites hull i karprotesen, hvis stentgraftet glir ut av posisjon, eller komponenter løsner fra hverandre vil aneurismesekken bli utsatt for trykk med påfølgende rupturrisiko. Det første tilfellet av slitasjehull i protesen ble rapportert fra Norge (6) og var medvirkende til at denne modellen av stentgraft ble trukket tilbake fra markedet (5). Det er nylig meldt om materialsvikt i to andre stentgraftmodeller som er i bruk i dag. Det dreier seg om fraktur av metall festekroker som skal hindre migrasjon (7), og om lekkasjer gjennom protesen (8), og svikten er påvist 2 – 3 år postoperativt.

Mange europeiske sentre har rapportert sine stentgraftpasienter til Eurostar-registeret, som er uavhengig av industrien. Det er nylig publisert 12 måneders oppfølging for 2 464 pasienter fra dette registeret (9), og risiko for ruptur, konversjon eller død var 3 % per år. Eurostar-registeret har også sett på behov for reintervensjon av andre årsaker (lekkasje, trombose, migrasjon). Etter fire år var 48 % av pasientene i live, og det uten å ha gjennomgått reoperasjon eller reintervensjon, men det forelå data for færre enn halvparten av pasientene (10). Av reintervensjonene var 76 % kateterbaserte prosedyrer og 24 % åpen kirurgi (11). Konvertering med fjerning av stentgraft og innsying av konvensjonell aortaprotese rapporteres i Eurostar-registeret å medføre en dødelighet på 24 %, noe som er betydelig høyere enn 5 % mortalitet som regnes som normalt ved elektiv kirurgi av abdominalt aortaaneurisme.

Pasienter som er behandlet med endovaskulært stentgraft må ha livslang oppfølging. Svikt av stentgraftet kan inntreffe flere år etter behandlingen, også hos pasienter hvor alt initialt utvikler seg normalt. Sikre kriterier for å forutsi utvikling av komplikasjoner som medfører rupturrisiko mangler, og det er usikkerhet om indikasjoner for reintervensjon, og i hvilke tilfeller man skal velge radiologiske eller kirurgiske tiltak. Mens man tidligere var opptatt av endolekkasje (lekkasje av blod ut i aneurismesekken på utsiden av stentgraftet), settes nå søkelyset på migrasjon, skader i stentgraftkonstruksjonen og økning av aneurismestørrelse som indikasjoner for reintervensjon. I vårt materiale har terskelen for konvertering til åpen kirurgi vært lav, selv om det også hos oss først har vært gjort forsøk på endovaskulær korreksjon hos halvparten av konverterte pasienter. Stentgraftbehandling er en eksperimentell metode, og vår holdning har vært at når denne svikter, og forventet resultat av videre endovaskulære forsøk synes usikker, bør pasientene tilbys et alternativ som er bedre dokumentert.

De fleste pasienter som er behandlet i Norge, har vært vurdert til å ville tåle en konvensjonell åpen operasjon med akseptabel risiko (3), og de har således hatt et valg i form av annen alternativ behandlingsmåte, hvor langtidsresultater er gode og godt dokumentert (12). Noen pasienter tilbys stentgraftbehandling fordi de vurderes inoperable for åpen kirurgi. Det er imidlertid vist betydelig dødelighet etter stentgraftbehandling av høyrisikopasienter (4, 13), og det diskuteres om stentgraftbehandling er nyttig sammenliknet med konservativ behandling hos disse pasientene, som har redusert forventet levetid på grunn av betydelig komorbiditet.

Det finnes sparsomt med litteratur om de økonomiske sider ved endovaskulær stentgraftbehandling. Konklusjonen synes foreløpig å være at kortere tid i overvåkingsavdeling og kortere sykehusopphold etter stentgraftbehandling oppveies av høy pris på selve implantatet, behov for mer omfattende preoperativ utredning, behov for livslangt kontrollopplegg, og det store antallet reintervensjoner (14, 15).

De intermediære resultater vi har fra Eurostar-registeret (9, 10) og egne erfaringer, gir grunn til ettertanke. Det er bred enighet i litteraturen om at metoden fortsatt er eksperimentell. Likevel er det på verdensbasis implantert mange tusen stentgraft, bare av typen AneuRx ca. 10 000 per juni 2000 (16), og bare en liten del publiseres. Det finnes ingen klinisk dokumentasjon på at teknologiske endringer av stentgraft og innføringssystemer forbedrer resultatene. Tvert imot har man sett at det har ført til at pasienter med korte, vide aneurismehalser eller aneurismatiske bekkenarterier også kan få tilbud om stentgraftbehandling, slik at indikasjonsområdet utvides til pasientgrupper med potensielt høyere risiko for komplikasjoner.

Det diskuteres om tiden er inne for en kontrollert randomisert studie for å sammenlikne stentgraftbehandling med kirurgi ved abdominalt aortaaneurisme. Oppfølgingstiden i en slik studie måtte være minst 4 – 5 år, og med den raske utvikling av teknologien medfører dette åpenbare vanskeligheter. Problemstillingen er også vurdert av det britiske Standing group for health technology assessment (17). Randomisert kontrollert studie er gullstandard, men for lite fleksibelt og begrepet ”tracker trials” er introdusert (18). ”Tracker trials” medfører at sentre som innfører ny teknologi randomiserer mot etablert metode. Teknologiske forbedringer og nyvinninger tas i bruk fortløpende. Det trenger ikke å være protokoll med definert varighet og pasientantall, men alle pasienter monitoreres og registreres i et felles system for involverte sentre. Resultater gjøres opp og publiseres fortløpende. Siden pasientantall og varighet ikke er definert, må budsjettet for en slik ”tracker trial” være åpent. Hvordan dette skal finansieres, og om produsenter av nye produkter skal bidra, er også en interessant diskusjon. I Storbritannia startes nå en randomisert studie med elementer av ”tracker trial” og med offentlig finansiering (17). Som en konsekvens av dette blir det vanskelig for sykehus å få refusjon for stentgraftbehandling uten at den er utført som del av en studie. Studier som finansieres og styres av industrien er blitt kritisert. Særlig i tilfeller der det er oppdaget materialsvikt, hevdes det at det har det tatt tid før dette er blitt gjort kjent for fagmiljøene (19).

Senter for medisinsk metodevurdering i Norge har utarbeidet et notat for Sosial- og helsedepartementet om vurdering av ny teknologi som er i kontinuerlig endring (20). I notatet anbefales det generelt at innføring av ny teknologi baseres på en vurdering av klinisk nytte, kostnader og etiske og sosiale aspekter, og at vurderingen bygger på vitenskapelig dokumentasjon. Utfordringen er å produsere pålitelig vitenskapelig dokumentasjon.