Fører systematisk vurdering av Sykmelding II-erklæringer til lavere trygdeforbruk?

Materiale og metode

40 av de 41 trygdekontorene i Hordaland ble satt sammen i mest mulig like par ut fra følgende kriterier: geografisk beliggenhet, innbyggertall, andel av befolkningen som var i alderen 16 – 66 år, antall stillinger ved trygdekontorene, antall og gjennomsnittlig varighet av avsluttede sykepengetilfeller i perioden januar – september 1993, uførepensjonister per 30.9. 1993, samt arbeidsledighet i 1. og 2. halvår 1993. Innen hvert par ble trygdekontorene deretter gjennom loddtrekking fordelt til henholdsvis intervensjon og kontroll. Ett trygdekontor som falt utenfor pardanningen ble trukket til å være intervensjonstrygdekontor. Denne parvise randomisering førte til at intervensjonstrygdekontorene (n = 21) og kontrolltrygdekontorene (n = 20) ble svært like med hensyn på de nevnte karakteristika.

Datainnsamlingen foregikk i periodene 1.3. – 30.4. 1994 og 1.9. – 31.12. 1994, i til sammen seks måneder. Da det i prosjektperioden ble gjennomført en omfattende omorganisering av trygdekontoret i Bergen sentrum, falt dette kontrolltrygdekontoret delvis ut av prosjektet, noe som reduserte antallet Sykmelding II-erklæringer innen denne gruppen med anslagsvis 250.

Sykmelding II-erklæringene som innkom til kontrolltrygdekontorene, ble behandlet etter vanlige rutiner. I intervensjonstrygdekontorene ble Sykmelding II-erklæringene først gjennomgått av saksbehandler, som besvarte et eget vurderingsskjema med til sammen 21 spørsmål. Deretter ble Sykmelding II-blanketten oversendt rådgivende lege som behandlet saken og gav sine kommentarer/tilrådinger til saksbehandler på vanlig måte. Rådgivende lege besvarte så et eget vurderingsskjema med til sammen 29 spørsmål. Vurderingsskjemaene inneholdt bl.a. spørsmål om kvaliteten på informasjonen i Sykmelding II-erklæringen, behov for ytterligere informasjon, vurdering av hvorvidt de medisinske vilkår for videre sykmelding var oppfylt, prognose for pasientenes fremtidige arbeidsevne og om ulike tiltak for å forhindre langvarige trygdeytelser burde iverksettes av trygdekontoret. Vurderingsskjemaene ble ikke vedlagt trygdekontorenes saksmapper, men ble lagret som et eget prosjektmateriale sammen med kopi av Sykmelding II-erklæringen. Det ble også innhentet opplysninger om de langtidssykmeldtes sosioøkonomiske forhold (sivilstand, arbeidsforhold, årsinntekt 1992) fra trygdekontorene.

De langtidssykmeldte personene ble fulgt opp i folkeregisteret per desember 1996 med hensyn til overlevelse og utvandring. Henholdsvis 2,9 % og 2,4 % av intervensjonsgruppen og kontrollgruppen var da registrert som døde eller utvandret. Videre ble det hentet opplysninger fra Rikstrygdeverket om varighet av den aktuelle og senere sykepengeperioder samt eventuell innvilget uførepensjon før 1.4. 1997, dvs. en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 36 måneder etter Sykmelding II-tidspunkt (variasjon 30 – 40 måneder).

De statistiske analyser for eventuelle forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgruppen ble gjort på individnivå med krav om under 1 % signifikansnivå, for å beskytte mot eventuelle type I-feil som følge av samvariasjon innen subpopulasjoner og i undergruppeanalysene. Khikvadrattester ble benyttet for kategoriske data og t-tester for kontinuerlige data.

Resultater

I den aktuelle perioden kom det inn 4 156 Sykmelding II-erklæringer fra de deltakende trygdekontorene i Hordaland. Av disse ble 155 (3,7 %) utelatt, de fleste fordi det allerede forelå Sykmelding II fra annen eller samme lege og de øvrige på grunn av svært mangelfulle opplysninger eller fordi de var uleselige. De 4 001 gjenværende fordelte seg med 2 237 i intervensjonsgruppen og 1 764 fra kontrollgruppen. Tabell 1 viser at det var god overensstemmelse mellom de to gruppene ut fra demografiske kjennetegn, bortsett fra at gjennomsnittsalderen var nær ett år høyere i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen (p = 0,02). Knapt 57 % av de langtidssykmeldte var kvinner.

Langtidssykmeldingene ble fordelt ut fra hoveddiagnose både for primærsykmeldingen og Sykmelding II. Det var bare ubetydelige avvik mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen når det gjaldt diagnosefordelingen, og diagnosespektret endret seg lite fra primærsykmelding til Sykmelding II. Vel halvparten av langtidssykmeldingene skyldtes en lidelse i muskel- og skjelettsystemet, mens psykiske lidelser var årsak i ca. 15 % av tilfellene.

Valide tidsangivelser for den primære sykmeldingsperioden forelå for 3 620 personer (90,5 %). Gjennomsnittlig varighet av sykmeldingen i intervensjonsgruppen var 188 dager og i kontrollgruppen 191 dager, en ikke-signifikant forskjell (tab 2). Etter 52 uker var 12,8 % av personene i intervensjonsgruppen fortsatt sykmeldt, mot 14,8 % i kontrollgruppen. Heller ikke når det gjaldt eventuelle nye sykmeldingsperioder de neste tre årene var det noen signifikante forskjeller mellom gruppene (data ikke vist).

Tre år etter Sykmelding II hadde 17,3 % av personene i intervensjonsgruppen fått innvilget uførepensjon, mot 16,9 % i kontrollgruppen (ikke signifikant forskjell). Det var heller ikke signifikant forskjell mellom gruppene i gjennomsnittlig uføregrad (tab 2).

Tabell 3 viser andelen uførepensjonerte i intervensjons- og kontrollgruppen ut fra sosiale bakgrunnsfaktorer. Det var ingen signifikante forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgruppen innen de enkelte strata, bortsett fra de i to laveste aldersgruppene. Flere langtidssykmeldte under 40 år ble uførepensjonert hvis de tilhørte intervensjonsgruppen, mens forholdet var motsatt for aldersgruppen 40 – 49 år. Det var en sterk økning i andel uførepensjonerte med økende alder innen begge gruppene. Derimot var det bare små forskjeller i uføreandel etter inntekt når man ser bort fra gruppen med aller høyeste årsinntekt, som hadde klart lavere uføreandel.

Når de langtidssykmeldte ble gruppert ut fra de største diagnosegruppene i henhold til Sykmelding II, var det heller ingen sikre forskjeller i andel uføre mellom intervensjons- og kontrollgruppen innen noen diagnosegruppe (tab 4). Personer sykmeldt for hjerte- og karsykdommer eller luftveissykdommer (ICPC kapittel K og R) hadde høyeste andel uførepensjonerte, mens ingen av kvinnene som var langtidssykmeldt for lidelser relatert til svangerskap, fødsel eller familieplanlegging (ICPC kapittel W), ble uførepensjonert i løpet av oppfølgingsperioden.

Diskusjon

Vi valgte å måle effekten av systematisk trygdefaglig og trygdemedisinsk vurdering av Sykmelding II-erklæringen ut fra varigheten av primærsykmeldingen og uførepensjonering innen tre år etter innkommet Sykmelding II-erklæring. Hensikten var å fange opp eventuelle forskjeller i trygdeytelser innen rimelig tid. Selv om vi ikke kan utelukke at den systematiske gjennomgangen av Sykmelding II resulterte i andre besparelser av midlertidige trygdeytelser, som rehabiliterings- og attføringspenger, fant vi altså ingen effekt av dette tiltaket når det gjaldt varigheten av primærsykmeldingen, senere sykefravær eller uførepensjon innen tre år. Undergruppeanalyser viste noe lavere uføreandel i intervensjonsgruppen for langtidssykmeldte i alderen 40 – 59 år (ikke signifikant), mens andelen uføre ble funnet signifikant høyere i intervensjonsgruppen for personer under 40 år. Vi har ingen gode forklaringer på disse forskjellene, annet enn at det dreier seg om tilfeldige funn i analyser av undergrupper.

Ved en ren tilfeldig fordeling av trygdekontorene kunne man risikert skjevheter mellom intervensjons- og kontrollgruppen. Den parvise randomiseringen sikret at gruppene var sammenliknbare ut fra kontorenes beliggenhet, størrelse og befolkningsgrunnlag. Vi mener at de viktigste strukturelle og befolkningsmessige faktorene som kunne tenkes å påvirke trygdeutfallet, ble tatt hånd om av de valgte kriteriene for etablering av trygdekontor-parene. Dette balanserte eksperimentelle designet sikret også at intervensjons- og kontrollgruppen ble sammenliknbare på individnivå (15). Følgelig valgte vi å analysere gruppeforskjeller på individnivå, men satte krav om statistisk signifikans på 1 %-nivå siden randomiseringen skjedde på trygdekontornivå.

Dessverre medførte organisatoriske endringer underveis i prosjektperioden at ett større trygdekontor tilhørende kontrollgruppen falt ut. Vi har ikke grunn til å tro at dette frafallet medførte noen systematiske skjevheter mellom de to pasientgruppene.

Vurderingsskjemaene for trygdefunksjonær og rådgivende lege var laget som et hjelpemiddel i kvalitetskontrollen av Sykmelding II-erklæringene og trygdekontorenes 12-ukersvedtak. Skjemaene inneholdt en rekke spørsmål som gikk på den medisinske begrunnelse for arbeidsuførheten, behov for supplerende opplysninger samt vurdering av mulighetene for aktive tiltak fra trygdekontorets side for å forebygge unødig trygdeforbruk, som basisgruppebehandling og attføringstiltak (16).

Saksbehandlerskjemaet kan sees som en formalisering av de ordinære saksbehandlingskrav i forbindelse med trygdekontorets 12-ukersvedtak. Trygdekontoret forutsettes alltid å vurdere om de medisinske vilkår for rett til videre sykepenger er oppfylt, og i denne sammenheng vil Sykmelding II-erklæringen være et sentralt dokument (14). Videre heter det i Rikstrygdeverkets rundskriv at trygdekontoret bør lage en konkret plan for den videre oppfølging for å unngå unødvendig passivitet (6). Det er imidlertid erkjent at trygdekontorene ikke har maktet å gjennomføre en så grundig vurdering og oppfølging av de langtidssykmeldte som ønskelig er (13, 14).

Etter at saksbehandler på intervensjonstrygdekontorene hadde gjennomgått saken, ble Sykmelding II-erklæringen oversendt den rådgivende lege, som deretter sendte sine eventuelle kommentarer/anbefalinger til trygdekontoret på vanlig måte. Ordinært vurderer de rådgivende leger bare utvalgte Sykmelding II-erklæringer. I dette materialet ville trygdefunksjonæren normalt bare forelagt hver tredje Sykmelding II for rådgivende lege (16). At samtlige Sykmelding II-erklæringer ble vurdert av både saksbehandler og rådgivende lege skulle derfor i utgangspunktet tilsi en klar styrking av trygdekontorets oppfølging i intervensjongruppen.

Når systematisk bruk av vurderingsskjemaene likevel ikke hadde noen innvirkning på senere uførepensjon, kan dette ha flere forklaringer. En mulighet er at saksrutinene ved trygdekontorene allerede var så gode at vurderingsskjemaene ikke kunne bidra til bedret praksis. Dette er lite trolig, gitt at 12-ukersvedtakene var relativt nye områder for trygdekontorene i 1994, og at trygdeetaten lenge hadde indikert behov for styrket kompetanse på dette området.

En annen mulighet er at vurderingene gjort av saksbehandler og den rådgivende lege ikke ble tilstrekkelig tatt hensyn til i den videre saksbehandling. Det ble ikke lagt noen føringer på hvordan trygdekontorene skulle nyttiggjøre seg de rådgivende legenes vurderinger, og vi har heller ikke informasjon om hvilke tiltak disse eventuelt medførte. Dermed er det mulig at intervensjonstrygdekontorene langt på vei har fulgt ordinære saksbehandlingsrutiner. Et mer bundet opplegg for trygdekontorene hadde muligens gitt andre resultater. På den annen side følger vår intervensjonsmodell de føringer som ble lagt for oppfølgingsarbeidet av langtidssykmeldte og kan således sees som et realistisk tiltak gitt de tilgjengelige ressursene innen trygdesystemet.

Vi tror at den manglende effekten av tiltaket først og fremst skyldes at trygdekontorene i 1994 hadde sterkt begrensede muligheter for å initiere aktive tiltak, eventuelt å stanse sykepengeutbetaling forholdsvis tidlig i et sykeforløp, selv om behovet for dette ble erkjent. Ressurs- og kompetansemangel gjorde nok at mange Sykmelding II-erklæringer ble akseptert til tross for åpenbare mangler. Selv om 12 % av dem i denne undersøkelsen etter saksbehandlers oppfatning ikke inneholdt nok medisinske opplysninger for et 12-ukersvedtak, mente de samme trygdefunksjonærene i bare 3 % av tilfellene at de medisinske vilkår for videre sykmelding ikke var oppfylt (16). I praksis ble antakelig enda færre tilfeller underkjent (12).

De etter hvert omfattende administrative rutinene for trygdekontorenes håndtering av langtidssykmeldte ble trinnvis innført i 1980- og 1990-årene som et forsøk på å bremse opp for en økning i langtidstrygdeytelser, da særlig uførepensjon (3, 4, 6, 9, 10, 12). Dessverre finnes det lite systematisk evaluering av hva denne satsingen har ført til. I en mindre undersøkelse fra Moss trygdekontor fant Bjørndal (11) at økt trygdefaglig innsats overfor langtidssykmeldte ikke førte til større gjenopptakelse av arbeidsaktivitet.

Vår undersøkelse ble gjort kort tid etter at 12-ukersvedtaket var innført som krav for videre sykepengeutbetaling, og man kunne tenke at et tilsvarende opplegg nå ville ha gitt større uttelling. En evaluering fra Rikstrygdeverket av trygdekontorenes oppfølging av sykmeldte i 1995 viste imidlertid at det bare i ca 10 % av 12-ukersvedtakene forelå selvstendige oppfølgingsplaner og at bruken av aktive virkemidler var beskjeden (12). En undersøkelse av Riksrevisjonen fra 1997 – 98 (14) viste at Sykmelding II ble oppfattet som det viktigste grunnlaget for trygdekontorenes oppfølging av langtidssykmeldte, men at det var svært sjelden at opplysningene der førte til spesielle tiltak fra trygdekontorets side.

Det er derfor grunn for å reise spørsmålet om trygdeetaten til tross for årelang satsing makter å påvirke det videre trygdeforløpet gjennom administrative tiltak forholdsvis tidlig i sykeperioden. Den betydelige generelle arbeidsbelastningen kombinert med et høyt antall 12-ukersvedtak (anslagsvis 135 000 årlig på landsbasis), gjør det vanskelig for trygdekontorene å konsentrere innsatsen der hvor den kunne få størst effekt. Til dette kommer at vårt kunnskapsgrunnlag om hvilke forhold som innebærer dårligere prognose og/eller potensial for avkorting av sykefravær gjennom aktive tiltak, er mangelfullt.

Selv om Sykmelding II-erklæringen kan bidra til bedre medisinsk belysning av sykepengetilfellet, synes trygdekontorene å mangle tilstrekkelig kompetanse, ressurser og metoder til å nyttiggjøre seg disse opplysningene på en måte som endrer det videre trygdeforløpet. Det er derfor grunn til å spørre om Sykmelding II og 12-ukersvedtaket, slik disse er utformet i dag, er effektive og hensiktsmessige virkemidler for å begrense trygdeforbruket.