I midten av 1980-årene ble Nordic Clinic i Dar-es-Salaam etablert av de nordiske land. Hensikten var å gi allmennlegetjenester til statsborgere fra Norden og andre vestlige land som arbeidet innen utviklingshjelpen, men også til tilreisende og turister. Klinikken blir i dag drevet av et privat konsulentfirma i Uppsala, InDevelop, mens det medisinsk-faglige tilsynet utøves av en gruppe rådgivende leger utpekt av utenriksdepartementene i de nordiske land. To leger rekruttert fra de nordiske land arbeider ved klinikken, og disse har trening i diagnostikk av tropesykdommer.
På årsbasis har klinikken litt over 3 000 konsultasjoner. Malaria hører blant de fem viktigste diagnoser (1). For å gjøre gode diagnostiske overveielser er det er viktig å kjenne til tropesykdommene i landet. Turister kan bringe med seg hjem mer eller mindre eksotiske tropesykdommer som kan være en stor utfordring for norske leger.
I denne artikkel omtales afrikansk sovesyke, som man ved Nordic Clinic diagnostiserte hos en nederlandsk kvinne som hadde reist i tre uker i Tanzania som turist. Hun hadde blant annet besøkt Tarangire nasjonalpark i Nord-Tanzania. Der ble hun syk, med høy feber. Dette var det første tilfellet av afrikansk trypanosomiasis som ble diagnostisert ved klinikken.
Trypanosomiasis, eller afrikansk sovesyke, er en parasittær infeksjonssykdom som overføres ved stikk av tsetsefluen. Dersom det flere døgn etter stikket blir økende hevelse og ev. primær sjanker på stikkstedet, med feber og lymfeknutesvulst, bør denne sykdommen mistenkes.
Sykdommen er sjelden hos europeere, men insidensen i Afrika anslås å være ca. 45 000 på årsbasis, og den er økende (2, 3). Første halvdel av år 2001 ble minst ti tilfeller rapportert blant turister, av disse var det en norsk statsborger (4). Alle hadde besøkt Tarangire eller Serengeti nasjonalpark i den nordlige delen av Tanzania ( www.tropnet.net
Pasienten. 5.4. 2001 ble Nordic Clinic i Dar-es-Salaam konsultert av en nederlandsk statsborger som hadde hatt høy feber siden dagen før. Bortsett fra tretthet hadde hun ingen symptomer, heller ikke diaré. Hun hadde brukt klorokin 250 mg 2 tabletter ukentlig og proguanil 100 mg 2 tabletter daglig profylaktisk. Ved klinisk undersøkelse fant vi en 55 år gammel kvinne i god allmenntilstand, temperatur 39,0 ˚C, puls 86/min, regelmessig, blodtrykk 120/65 mm Hg og normal organstatus. Hun hadde et erytematøst område på innsiden av venstre ankel. Mikroskopi av tykk bloddråpe på malaria var negativ. Antall leukocytter var 2 800/mm³. Differensialtellingen viste 85 % polymorfnukleære celler, 11 % lymfocytter og 4 % staver. CRP var 32 mg/ml. Urinen var litt uklar og viste 40 – 50 leukocytter per synsfelt samt enkelte røde blodceller, men ingen bakterier. Hun fikk beskjed om å komme tilbake dagen etter til ny undersøkelse med henblikk på malaria.
Dagen etter var hun også høyfebril, med temperatur 39,4 ˚C, og hadde fortsatt et erytematøst område på venstre ankel. Hun hadde ingen andre symptomer enn høy feber. Ingen lokalisert eller generell lymfeknutesvulst, normal organstatus. Ny malariaprøve (tykk bloddråpe, farget med Giemsa) viste typiske trypanosomer, 0 – 2 per synsfelt. CRP hadde økt til 54 mg/ml, antall leukocytter var 3 800/mm³, polymorfnukleære celler 82 %, lymfocytter 12 % og 6 % staver. Urinsedimentet viste 40 – 50 leukocytter per synsfelt.
Ved nærmere gransking av pasientens reiserute fikk vi opplyst at hun hadde besøkt Tarangire nasjonalpark, som ligger mellom Arusha og det verdensberømte Ngorongoro-krateret. Hun var blitt bitt av flere tsetsefluer, men hadde imidlertid ikke fått sår på bittstedet.
Fordi det ikke finnes behandlingsmuligheter i Dar-es-Salaam for pasienter med sovesyke, ble hun anbefalt å reise til sitt hjemland umiddelbart. Etter ankomst til Nederland 7.4. 2001 ble hun lagt inn samme dag i Department of Infectious Diseases, Tropical Medicine and Aids, Academic Medical Center, University of Amsterdam.
Av epikrisen fra infeksjonslege P.P.A.M Van Thiel, som ble sendt til oss per e-post 21.6. 2001, siteres: ”Ved innleggelse klaget hun over feber og tretthet. Bortsett fra høy feber og et lokalisert erytem på venstre ankel var det negativt funn ved somatisk undersøkelse. Perifert blodutstryk viste leukocytter 3,2 × 10⁹/l (36 % staver), blodplater 10⁹/l, Hgb 8,8 mmol/l, men ingen andre patologiske funn. Diagnosen ble bekreftet ved påvisning av trypanosomer i lettcellelaget (buffy coat) og blodutstryk. Spinalvæsken avslørte ikke tegn til affeksjon av sentralnervesystemet. Etter en prøvedose suramin på 200 mg intravenøst (1. dag) ble hun behandlet med suramin 1 000 mg intravenøst dag 2, 4, 7, 14 og 21. Tredje behandlingsdag utviklet hun et eksantem. Hun kom seg fort, og det videre forløpet var ukomplisert. Etter den andre dosen suramin ble det ikke lenger funnet trypanosomer i lettcellelag og blodutstryk. Den videre oppfølging bestod av taking av blodutstryk og lumbalpunksjon tre og seks måneder etter behandling.”
Forekomst
Afrikansk sovesyke forårsakes av Trypanosoma brucei gambiense og Trypanosoma brucei rhodesiense, og blir overført gjennom bitt av tsetsefluen. Trypanosomer er hematoprotozoer som formerer seg gjennom enkel og overlangs deling hver 8. time. T gambiense og T rhodesiense kan ikke atskilles morfologisk (fig 1). De har en komplisert livssyklus (5), er temmelig artsspesifikke og infiserer kun visse pattedyrarter. Både T rhodesiense og T gambiense har ulike antiloper som vert, T gambiense også kveg og gris. T gambiense kan overføres fra menneske til menneske gjennom bitt av tsetsefluen, mens T rhodesiense er en ren zoonose. Det finnes 23 arter av tsetsefluer, av disse overfører kun to arter sykdommen til mennesker. I Tanzania forekommer kun T rhodesiense.
Figur 1 Trypanosomparasitt med granulocytt. Blodutstryk fra en pasient med trypanosomiasis brucei rhodesiense. Foto J.O. Alvsvåg, Kompetansesenteret for tropemedisin og importerte infeksjonssykdommer, Haukeland Sykehus
Human trypanosomiasis finnes mellom 20. nordlige og 20. sørlige breddegrad, som omfatter mange afrikanske land. Gambienseformen finnes mest i Vest-Afrika, hvor insidensen er avtakende, rhodesienseformen i Sentral- og Øst-Afrika, hvor insidensen er økende (3, 4). 60 millioner mennesker antas å leve i risikoområder, spesielt de som bor utenfor byene. Imidlertid er mindre enn 5 % av disse under aktiv overvåking (3). Prevalensen anslås til 300 000 – 500 000. Land som er i krig er verst rammet, slik som Sør-Sudan, Kongo og Angola.
Det er vanskelig å få opplysninger om forekomsten av afrikansk sovesyke hos helsemyndighetene i Tanzania. I 1998 ble kun 194 tilfeller rapportert (6), men man antar at sykdommen er sterkt underrapport. T brucei rhodesiense forekommer spesielt i området mellom Victoriasjøen og Kilimanjaro, som besøkes av en økende turiststrøm. Her ligger Serengeti, Tarangire nasjonalpark og Ngorongoro National Conservation Area. Myndighetenes tilbakeholdenhet med informasjon overfor publikum henger nok sammen med deres frykt for at slik informasjon lett vil kunne ramme turistnæringen.
Klinikk
Trypanosomiasis rhodesiense
Et bitt fra en tsetseflue er smertefullt og kan gi lokal hevelse og kløe i noen dager. Dersom infeksjon med trypanosomer finner sted, kan bittstedet hovne ytterligere opp på få dager og medføre ømhet, erytem og lokal varmefornemmelse. På bittstedet dannes det ofte en primær sjanker som likner på en begynnende abscess og som kan vedvare to til tre uker. Samtidig utvikles lymfeknutesvulst i nærheten av bittstedet. Etter en inkubasjonstid på en til tre uker fører utsverming av trypanosomer fra bittstedet i blodet til feber, slapphet, hodepine, muskel- og leddsmerter, kløe, hyperestesi (Kerandels tegn) og vekttap. Allmennsymptomene kan imidlertid komme allerede få timer etter at en sjanker utvikler seg. Ansiktsødem, anemi, moderat forstørrelse av lever og milt forekommer, samt myokarditt og nefritt. Ofte blir de viscerale organer affisert før det sentrale nervesystemet (7). Trypanosomer kan imidlertid påvises i spinalvæsken allerede etter et par uker. Da foreligger encefalomyelitt, som kan føre til endret søvnmønster, nevrologiske utfall og til slutt koma. Døden kan inntre allerede etter noen uker til måneder under det akutte stadiet.
Trypanosomiasis gambiense
Hos denne formen sees ikke utvikling av sjanker, og forløpet er mildere og som regel kronisk (7). Symptomer under det tidlige stadium likner på en mild rhodesienseform, og pasienten dør ikke i dette stadiet. Episoder med lavgradig feber forekommer, samt lymfadenopati, spesielt lokalisert i nakkegropen, og splenomegali. Gambiense-formen er imidlertid karakterisert ved alvorlig kronisk affeksjon av det sentrale nervesystemet på grunn av encefalomyelitt. De viktigste symptomer er hodeverk, personlighetsendringer og invers søvnrytme. Psykotiske reaksjoner er ikke uvanlige. Ekstrapyramidale symptomer utvikles ofte, slik som bredsporet gange, maskeansikt, tremor, choreatiske bevegelser av ekstremiteter og tunge. I dette stadiet isolerer pasienten seg ofte, sover om dagen, og spiser ikke. Ved denne formen dør pasienten ofte av kakeksi, sekundærinfeksjoner, pneumoni, eller under et epileptisk anfall.
Diagnostikk
Gullstandarden i diagnostikken er mikroskopi av tykk bloddråpe farget med Giemsa (7, 8). Som ved malaria kan man se anemi, leukopeni og trombocytopeni. Undersøkelse av lettcellelaget på trypanosomer er spesielt sensitiv. Hos gambienseformen tas ofte aspirat fra lymfeknute (7). Serologisk undersøkelse er nyttig: Ofte finnes meget høye verdier av IgM i serum og spinalvæske. Ved negativt funn og fortsatt klinisk mistanke bør man gjenta disse undersøkelsene flere ganger. I endemiske områder anvendes hurtigtesten CATT (Card Agglutination Trypanosomiasis Test), som en screeningstest for infeksjon med T gambiense (8). Ved sykehus som er spesialisert i tropesykdommer anvendes mer sensitive spesialteknikker og/eller dyrking.
Behandling
Pasienter med afrikansk sovesyke bør behandles av leger med spesialkunnskaper innen feltet. Behandlingsprinsippene omtales derfor summarisk. Suramin er effektiv ved begge typer afrikansk trypanosomiasis i den akutte sykdomsfasen. Pentamidin brukes som et alternativ til suramin ved rhodesienseformen. Ingen av medikamentene krysser blod-hjerne-barrieren. Spinalvæsken bør derfor alltid undersøkes for å utelukke affeksjon av sentralnervesystemet. Selv små patologiske funn i cerebrospinalvæsken, som økt proteinkonsentrasjon og økt antall celler, er alarmsignal klinisk. Dersom det er mistanke om affeksjon av sentralnervesystemet, gis melarsoprol, som er et toksisk arsenikkpreparat. 5 – 10 % av pasientene som behandles med melarsoprol, dør av medikamentindusert encefalopati (6). Jarisch-Herxheimers reaksjoner på grunn av massiv destruksjon av parasitter kan opptre under behandling med melarsoprol. For å unngå slike reaksjoner innledes behandlingen med melarsoprol med pentamidin eller suramin (7). Et nyere medikament – eflornitin – kan være aktuelt å bruke ved infeksjon av sentralnervesystemet med T gambiense (8).
Diskusjon
Vår første mistanke hos denne pasienten var malaria, spesielt fordi malaria er endemisk i Tanzania. Dessuten er det utbredt resistens mot klorokin hos falciparummalariaparasitt i Øst-Afrika. Pasienten hadde brukt dette medikamentet profylaktisk i kombinasjon med proguanil. Imidlertid ble denne diagnosen avkreftet ved gjentatte undersøkelser ved mikroskopi av tykk bloddråpe farget med Giemsa og negativ Parasight-F-undersøkelse (9).
Vår pasient utviklet ikke sjanker og hadde heller ikke utviklet lymfeknutesvulster på tidspunktet for undersøkelsen. Hun var blitt bitt av tsetseflue flere steder på kroppen mens hun var ute av bilen. Vi antar at erytemet hun hadde på venstre ankel var reaksjon på bitt av tsetsefluen. Hun hadde selv ikke sett noen sammenheng mellom bittene og de aktuelle symptomer og konsulterte Nordic Clinic først og fremst for å utelukke malaria.
Det er viktig å sette seg inn i sykdomspanoramaet i det landet man arbeider i, slik at man tar alle viktige tilstander med i differensialdiagnosen. Erytemet hun presenterte, liknet på erytema migrans, som sees ved borreliose. Borrelia kan også påvises ved mikroskopi av tykk bloddråpe farget med Giemsa, men disse mikrober ble ikke funnet.
Det presiseres at cerebrospinalvæsken alltid skal undersøkes før behandling med suramin eller pentamidin settes i gang. Ved infeksjon av sentralnervesystemet kan nemlig encefalomyelitt utvikle seg mens de akutte allmennsymptomer forsvinner under suraminbehandlingen. Melarsoprol er et meget toksisk medikament som kan gi alvorlige bivirkninger fra sentralnervesystemet. Imidlertid er afrikansk trypanosomiasis ubehandlet 100 % dødelig.
Siden afrikansk trypanosomiasis er en vanskelig diagnose og behandlingen skjer med medikamenter som har relativt mye bivirkninger, bør diagnostikk, behandling og oppfølging av slike pasienter sentraliseres ved spesielt kompetente klinikker. I Norge har sykehusene Ullevål og Haukeland spesialkompetanse på dette området.
Forebygging
Forebyggende tiltak bør være basert på kunnskaper om økologiske forhold vedrørende vektoren (Glossina-arter), og agens (trypanosomparasitten). Både Glossina og trypanosomene har en kompleks utviklingssyklus. Våre kunnskaper om vektor og agens er fortsatt fragmentariske.
Den eneste måten å forebygge sykdommen på er ved å unngå å bli bitt av tsetsefluer. Disse holder som regel til i tett buskas, ofte bestående av akasie, hvor de søker skygge. De kommer ut av krattet i svermer og forfølger mål i bevegelse, slik som bøfler, antiloper, men også biler. Det er derfor viktig å lukke bilvinduene når man kjører i slike områder. Effekten av insektdrepende midler er minimal. Tsetsefluen kan lett stikke gjennom tynne klær. Forfatteren har selv erfart at den stikker gjennom to par nylonsokker. Ikke rart når man vet at de stikker gjennom tykk bøffelhud. Tsetsefluene liker mørke farger, særlig blått. Det er derfor en fordel å kle seg i lyse farger, helst kakistoff av en viss tykkelse. Kunnskapen om at tsetsefluer blir tiltrukket av blåfarge, brukes i vektorbekjempelsen, ved at feller bestående av blåsvarte duker, impregnert med DDT eller annen insekticid, henges i rammer ca. en halv meter over bakken.
Gjennom de nordiske ambassadene informerer Nordic Clinic nordiske statsborgere om risikoen for sovesyke ved besøk i nasjonalparker i Nord-Tanzania. Dessuten har klinikken nylig fått sin egen webside som inneholder informasjon om de viktigste infeksjonssykdommer som forekommer her, bl.a. sovesyke ( nordicclinic.mrmarcus.net ).
Konklusjon
Hvis man får feber etter hjemkomst fra tropiske strøk, er det viktig å oppsøke lege. Legen bør ikke bare ha malaria i tankene, men også andre tropiske sykdommer som forårsaker feber. Spesielt ved besøk til nasjonalparker i Nord-Tanzania bør man også tenke på sovesyke. Forsinket behandling kan, spesielt i tilfelle av infeksjon med trypanosomiasis rhodesiense, relativt raskt føre til alvorlig meningoencefalitt. Behandlingen bør foregå i sykehus der man har spesialkunnskaper på området, slik som ved sykehusene Ullevål og Haukeland.
Afrikansk sovesyke er i dag ikke lenger noen sjelden sykdom blant turister som besøker nasjonalparkene i Tanzania. Turistbyråer som har nasjonalparkene spesielt i Øst-Afrika som reisemål, bør informere turister om risiko for smitte med afrikansk sovesyke.
