Anne-Mette Hvas & Ebba Nexø tar i Tidsskriftet nr. 27/2001 (1) opp sentrale deler av den pågående debatt om metylmalonsyre (MMA) og vitamin B12-mangel (2, 3). Måling av totalhomocysteinnivå (tHcy) og metylmalonsyre anvendes i dag rutinemessig for utredning av vitamin B12-status.
Hvas & Nexø argumenterer mot bruk av MMA-testen for screening av asymptomatiske pasienter. En gjennomgang av rekvirentkommentarer til ca. 3 000 MMA-analyser utført i februar 1998 ved Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Sykehus, viste at flertallet av norske leger rekvirerer MMA-testen hos pasienter med lave kobalaminverdier (30 %), som behandlingskontroll (23 %), ved nevrologiske symptomer (23 %) og anemi (6 %) og ikke som screening (Schneede og medarbeidere, foreløpig upubliserte resultater).
Hvordan skal man tolke MMA-verdier omkring øvre referansegrense hos symptomatiske pasienter? MMA-testen rekvireres som regel sammen med måling av totalhomocysteinnivå. I vårt materiale var dette tilfellet ved 2 520 av 2 917 rekvisisjoner (86 %). En pasient med normal nyrefunksjon og økte MMA- og tHcy-verdier har med stor sannsynlighet vitamin B12-mangel. Vi mener at man i slike tilfeller bør gjøre substitusjonsforsøk.
Redusert nyrefunksjon kan gi forhøyede MMA- og tHcy-verdier. I vår undersøkelse fant vi en gjennomsnittlig økning i MMA-verdi på 0,08 µ mol/l når man sammenliknet den høyeste med den laveste kvartil av kreatininverdier hos individer med vitamin B12-verdier> 250 pmol/l. Vi anser derfor at ”gråsonen” som ble nevnt i artikkelen til Hvas & Nexø (0,29 – 0,75 µ mol/l), er for vid (1). Et intervall på 0,26 – 0,34/0,40 µ mol/l er mer adekvat.
Når skal MMA-verdier rundt øvre referansegrense kontrolleres? Hvas & Nexø anbefaler et kontrollintervall på ett år. Det synes å være for lenge. Muligheten for reversering av nevrologiske symptomer er tidsavhengig, og fullstendig restitusjon er ofte ikke mulig når symptomene har vart i mer enn ett år (4). Vi vil derfor heller anbefale et kontrollintervall på< 3 – 6 måneder, særlig hos pasienter med nevrologiske symptomer.
Når bør behandlingsrespons evalueres? Intervensjonsstudien til Hvas og medarbeidere (2) viste begrenset klinisk effekt av vitamin B12-substitusjon hos pasienter med MMA-verdier> 0,40 µ mol/l. Behandlingsintensiteten var trolig for lav (totalt fire injeksjoner), og observasjonstiden var for kort (kun tre måneder). Allikevel fant man signifikant bedring av nevrologiske symptomer hos individer med MMA-verdier> 0,6 µ mol/l (p = 0,014). Studier basert på MR-undersøkelser viser at spinallesjoner restitueres røntgenologisk først etter ca. tre måneder med intensiv (daglig) vitamin B12-supplementering, og at klinisk symptombedring ofte tar mye lengre tid (5). Vi mener derfor at den endelige kliniske behandlingsrespons ikke kan vurderes før etter 6 – 12 måneder. Daglige eller ukentlige vitamin B12-injeksjoner kan være nødvendig initialt.
