Prevalensen av atrieflimmer er om lag 0,4 %, men om lag 8 % hos personer over 80 år. Atrieflimmer disponerer for trombedanning. Ubehandlet får 2 % av ellers hjertefriske personer klinisk erkjente embolier per år, som regel i form av hjerneslag. Hos pasienter med hypertensjon, strukturell hjertesykdom eller som er eldre enn 70 år, er risikoen om lag 5 % årlig; 10 % hvis de har hatt emboli tidligere.
Warfarinbehandling reduserer embolifaren betydelig. Hjerneslag er en alvorlig tilstand, og effekten av profylaktisk behandling er veldokumentert. De fleste pasienter med atrieflimmer bør derfor tilbys antikoagulasjonsbehandling.
ßPasienter med atrieflimmer har økt insidens av emboliske hjerneslag. Risikoen er særlig stor (17 ganger forhøyet) hvis det foreligger annen hjertesykdom (revmatisk klaffefeil, følgetilstand etter hjerteinfarkt eller kardiomyopati), men selv ved et ellers normalt hjerte vil atrieflimmer femdoble faren for emboli (1). Hos personer eldre enn 60 år med normalt hjerte er faren liten, men faren er vesentlig større hos personer eldre enn 70 år. Risikoen for embolisk hjerneslag er større ved ekkokardiografisk synlige tromber eller virvelskygger i venstre atrium (smoke) (2), og spesielt stor hvis pasienten tidligere har hatt emboli.
Atrieflimmer er årsak til ca. 50 % av alle tilfeller av emboliske hjerneslag. Pasienter med atrieflimmer har oftere klinisk stumme hjerneinfarkter enn pasienter med normal hjerterytme (3). Også paroksysmalt atrieflimmer kan føre til embolier, om enn litt sjeldnere enn ved permanent atrieflimmer (2 % per år versus 5 % i den danske AFASAK-studien) (4). Fordi mange kan ha klinisk stumme episoder med atrieflimmer, er det vanskelig å vite hvor hyppige anfallene er. Utgangspunktet bør derfor være at pasienter med paroksystisk atrieflimmer skal antikoaguleres på samme måte som pasienter med permanent atrieflimmer, men en rimelighetsvurdering må gjøres.
Warfarin reduserer embolifaren vesentlig
Store randomiserte placebokontrollerte studier fra 10 – 15 år tilbake har vist at warfarin reduserer embolifaren dramatisk, med 68 % (5) (fig 1). Behandlingen kan imidlertid gi komplikasjoner. Blødning er den mest fryktede. Warfarin bør derfor bare gis hvis faren for tromboembolisme er vesentlig større enn blødningsfaren, som i norsk klinisk rutinebruk er rapportert til 0,4 % dødelige hendelser per år (6). Antikoagulasjonsbehandlingen bør ha en intensitet på INR 2 – 3 (International Normalized Ratio) for å gi optimalt forhold mellom behandlingsgevinst og komplikasjoner (7). Praktiske råd om behandlingen (dosereduksjon ved hjertesvikt og interkurrent sykdom, hyppigere kontroller ved endring av medikamentbruk, kosthold eller alkoholinntak) finnes i en fersk dansk oversiktsartikkel (8). Behandling med lavdosert warfarin har vært forsøkt, også i kombinasjon med acetylsalisylsyre, men dette har ikke vært vellykket. Fra Canada rapporteres at spesielt eldre kvinner ofte ikke blir tilbudt antikoagulasjonsbehandling (9). Det er liten grunn til å tro at det er annerledes hos oss. Nå som INR-målinger og dosejusteringer i større grad tas over av primærhelsetjenesten, er det gode grunner til å la vår praksis komme mer på linje med de dokumenterte behandlingsresultatene. I tillegg kommer at mange pasienter klarer å gjøre INR-målinger selv og justere dosen korrekt (10). Også i Norge er dette enkelte steder satt i system.
Figur 1 Behandlingseffekt av warfarin. Metaanalyse av fem placebokontrollerte, randomiserte studier (5). Median reduksjon med 95 % konfidensintervaller
Hvilke pasienter trenger ikke warfarinbehandling?
Utgangspunktet bør være at enhver pasient med atrieflimmer skal antikoaguleres. Dette kan imidlertid fravikes hvis pasienten er under 60 år (ev. opptil 75 år; her er en gråsone hvor vi har for lite kunnskap), ellers er hjertefrisk (også bedømt med ekkokardiografi) og ikke har hatt tromboembolisme eller familiær trombosetendens. Acetylsalisylsyre reduserer forekomsten av tromboembolisme med ca. 25 % (5). I de nyeste retningslinjer for behandling av atrieflimmer fra europeiske og amerikanske kardiologer (11) anbefales acetylsalisylsyre 325 mg daglig hos atrieflimmerpasienter som er yngre enn 75 år, og som ikke har andre risikofaktorer for tromboembolisme.
Hvem skal likevel ikke behandles med warfarin?
Warfarin er kontraindisert i de sjeldne tilfeller det ikke tåles. Medisinen er teratogen og må ikke brukes i svangerskap. Ukontrollert hypertensjon, falltendens og generell blødningstendens er også kontraindikasjoner. Pasienter som roter med medisindosene, må få hjelp til medisineringen. Det finnes enkelte pasienter med INR-verdi som varierer uforklarlig på tross av stabilt medisininntak. Hos disse kan behandlingen verken bli effektiv eller trygg.
Spalten er redigert av Olav Spigset i samarbeid med Avdeling for legemidler ved Regionsykehuset i Trondheim og de øvrige klinisk farmakologiske miljøene i Norge
Se også kunnskapsprøve på www.tidsskriftet.no/quiz
