Langtidsresultater med a. mammaria interna sinistra som koronar bypass

Materiale og metoder

Materialet omfatter 52 (hvorav 14 kvinner) av de ca. 260 pasienter med koronarsykdom som i perioden 11.2. 1986 – 9.12. 1987 ble operert med anlegging av venstre a. mammaria interna som bypass til ramus descendens arteriae coronariae sinistrae alene eller som sekvensgraft anastomosert også til en av dennes diagonalgrener. 48 pasienter fikk i tillegg anlagt en eller flere aortokoronare venebypass. I tre tilfeller ble også a. mammaria interna dextra benyttet. Tre pasienter fikk i samme seanse implantert ventilprotese, hvorav to i aorta- og en i mitralposisjon. Alder på operasjonstidspunktet var 39 – 68 år (gjennomsnitt 55 år). To var tidligere koronaroperert, ti hadde hovedstammestenose, 39 hadde trekarssykdom, 45 var i NYHA (New York Heart Association)-funksjonsklasse III eller IV, og 11 ble operert akutt. En av årsakene til den høye andelen med alvorlig koronarsykdom er at mange pasienter fra helseregionen med gunstigere prognostiske faktorer av kapasitetsgrunner ble operert ved utenlandske klinikker på denne tiden.

Pasientene ble inkludert uten systematikk, forut for preoperativ koronarangiografi. Også a. mammaria interna sinistra ble selektivt angiografert for å kartlegge karets egnethet som bypass uten at patologiske forandringer ble påvist. Opplysninger om preoperativt funksjonsnivå, komorbiditet, angiografifunn, lipidstatus, høyde, vekt, røykevaner, risikofaktorer for koronarsykdom og komplikasjoner (tab 1) samt beskrivelse av operasjonen og det senere forløp er hentet fra journalene. Overlevelsesdata ble innhentet fra folkeregisteret. Informasjon om dødsårsak er basert på Dødsårsaksregisteret (n = 14) eller journaler (n = 4).

5,3 – 7,3 år (gjennomsnittlig 6,0 år) postoperativt ble 40 av de 45 gjenlevende inkludert i en etterundersøkelse utformet i samsvar med Helsinkideklarasjonen, godkjent av den regionale etiske komité og basert på skriftlig, informert samtykke. Fem gjenlevende takket nei til etterundersøkelse av sosiale årsaker. Disse skilte seg ikke signifikant fra dem som deltok, verken med hensyn til alder, kjønn, komorbiditet, kroppsmasseindeks, røykevaner eller alvorlighetsgrad av koronarsykdommen på operasjonstidspunktet (data ikke vist), forenlig med at det etterundersøkte utvalget var representativt. Pasientene ble innlagt i Klinisk forskningspost, Regionsykehuset i Tromsø, nå Universitetssykehuset Nord-Norge HF, hvor de i løpet av to døgn gjennomgikk klinisk undersøkelse, belastnings-EKG, serumanalyser samt reangiografi av native koronarkar og anlagte bypass. Muligheten for inkonsistent observasjon ble minimalisert ved at samtlige reangiografier ble utført av en og samme kardiolog, og kun én kardiolog forestod den kliniske evalueringen inkludert belastnings-EKG. En pasient med mekanisk aortaventil ble unntatt fra angiografi fordi man ikke fant det berettiget midlertidig å seponere antikoagulasjonsbehandlingen for studieformål alene, en annen fordi tidligere koronarangiografi hadde medført et (reversibelt) cerebralt insult. Undersøkelsene forløp komplikasjonsfritt.

Resultater

Av de 52 pasientene ble etterundersøkelse gjennomført for 40, hvorav 38 ble reangiografert. Alle hadde høyere funksjonsnivå seks år postoperativt enn preoperativt, og 25 var symptomfrie (fig 1). En hadde stum iskemi, to hadde gjennomgått infarkt i oppfølgingstiden og en hadde på ny gjennomgått myokardial revaskularisering i form av perkutan transluminal koronar angioplastikk (PTCA). To alvorlige komplikasjoner var direkte relatert til bruk av a. mammaria interna sinistra som bypass: En pasient fikk umiddelbart postoperativt et fatalt myokardinfarkt betinget i dissekerende mediablødning med okkluderende trombotisering av mammariagraftet, og en måtte reopereres på grunn av hjertetamponade forårsaket av blødning fra en diatermilesjon i graftet. 12 år etter inngrepet var 18 pasienter (35 %) døde, hvorav halvparten av koronarsykdom (tab 2).

Figur 1   Funksjonsnivå hos 40 av de 45 gjenlevende 5,3 – 7,3 år etter myokardial revaskularisering av 52 koronarpasienter operert med a. mammaria interna sinistra-bypass til ramus descendens arteriae coronariae sinistrae. Preoperativ funksjonsklasse (den funksjonsklasse som var grunnlag for å stille indikasjon for koronaroperasjon) er sammenholdt med funksjonsklasse postoperativt basert på anamnese og belastnings-EKG seks år etter inngrepet. Pasient 10 og 24 gjennomgikk myokardinfarkt i løpet av perioden frem til etterundersøkelsen. Pasient 24 gjennomgikk PTCA i løpet av perioden frem til etterundersøkelsen. Pasient 34 og 40 ble ikke reangiografert ved etterundersøkelsen. Pasient 23 hadde stum iskemi ved etterundersøkelsen. Funksjonsklasse uttrykt som NYHA III-IV og II-III er fremstilt med henholdsvis ordinatverdiene 3,5 og 2,5

Av samtlige 140 bypass anlagt hos de 38 reangiograferte pasientene var 111 (79 %) åpne seks år postoperativt (fig 2). 44 av 47 a. mammaria interna sinistra-bypass (94 %) var åpne, hvorav tre hadde stenose. Andelen åpne venebypass var betydelig lavere (67 av 90 (74 %), p< 0,001, khikvadrattest), og bare ett av de tre a. mammaria interna dextra-graftene var åpent. Det kliniske resultat seks år postoperativt var klart korrelert til a. mammaria interna sinistra-graftets status, idet fire av fem med stenotisk eller okkludert a. mammaria interna sinistra hadde residivangina og/eller iskemisk respons ved belastnings-EKG (p < 0,05, khikvadrattest) (tab 3).

Figur 2   Selektiv angiografisk evaluering av samtlige 140 bypass (111 graft) hos 38 av de 45 gjenlevende seks år etter myokardial revaskularisering av 52 koronarpasienter operert med a. mammaria interna sinistra-bypass til ramus descendens arteriae coronariae sinistrae. Antall bypass er høyere enn antall graft, idet sekvensgraft med to distale anastomoser representerer to bypass. Resultatene er kategorisert etter både type graft og mottakerkar. Antall bypass som var okkludert (ikke kontrastførende), stenotiske (kontrastførende, 50 % diameterreduksjon) eller åpne (kontrastførende, < 50 % diameterreduksjon) er oppgitt for hver kategori

Verken for kroppsmasseindeks, triglyserid- eller kolesterolnivå var gjennomsnittsverdiene på oppfølgingstidspunktet signifikant forskjellige fra verdiene preoperativt. Imidlertid var sigarettforbruket betydelig lavere (p = 0,0007, Wilcoxons test): Åtte av 20 røykere hadde sluttet med tobakk i løpet av oppfølgingsperioden, og sju hadde redusert, ingen økt sitt sigarettforbruk (tab 1).

Diskusjon

Siden etableringen av hjertekirurgi ved Regionsykehuset i Tromsø (nå Universitetssykehuset Nord-Norge) i 1978 benyttet vår avdeling sporadisk venstre a. mammaria interna som graft. På bakgrunn av store internasjonale studier (3, 4), innførte vi i 1986 rutinemessig bruk av denne arterien istedenfor vene som bypass til ramus descendens arteriae coronariae sinistrae. Av kvalitetssikringshensyn har vi fulgt et utvalg av den første kohorten som ble operert på denne måten etter at den ble etablert som avdelingens rutine. 30-dagersmortaliteten var 4 %, i samme størrelsesorden som intrahospital mortalitet rapportert for 2 551 pasienter som i perioden 1980 – 90 gjennomgikk førstegangs koronaroperasjon ved amerikanske sentre (2,9 %) (5). Femårsoverlevelsen på 88 % tilsvarer nøyaktig resultatene for 1 619 svenske menn operert i perioden 1988–91 (6).

25 % av våre pasienter var døde etter ti år. Vesentlig lavere (8 %) (7) så vel som vesentlig høyere (31 %) (8) tiårsmortalitet er rapportert. Fordi en høy andel av opptaksområdets lavrisikopasienter i den aktuelle tidsperioden ble operert ved andre klinikker (”hjertebroen”), har vårt materiale et sterkt innslag av pasienter med ugunstige prognostiske faktorer. Dette må antas å ha økt mortaliteten. For pasienter med trekarssykdom operert elektivt med a. mammaria interna sinistra til ramus descendens arteriae coronariae sinistrae kombinert med venebypass ved The Cleveland Clinic fant man 83 % tiårsoverlevelse når perioperative dødsfall var ekskludert (4). Den noe lavere tilsvarende overlevelse på 78 % i vårt materiale kan sannsynligvis forklares ved at dette inkluderer øyeblikkelig hjelp-inngrep, kombinerte bypass- og ventiloperasjoner, annengangs koronarinngrep, pasienter med høygradig hovedstammestenose og tre ganger flere kvinner. Likeledes kan en dobbelt så høy andel med hovedstammestenose og 1,6 ganger flere med trekarssykdom blant våre pasienter forklare en noe lavere overlevelse etter fem og 12 år (henholdsvis 88 % og 65 %) enn i CASS (Coronary Artery Surgery Study)-registeret hvor man i en prospektiv multisenterstudie som omfattet 749 pasienter operert med venstre a. mammaria interna til ramus descendens a. coronariae sinistrae, estimerte fem- og 12-årsoverlevelse til henholdsvis 94 % og 78 % (9).

Vi fant 94 % av de anlagte a. mammaria interna sinistra-bypass åpne 5,3 – 7,3 år postoperativt. Dette er i samsvar med resultatene fra The Cleveland Clinic, som rapporterte at 95 % av 484 a. mammaria interna sinistra anastomosert til ramus descendens arteriae coronariae sinistrae var åpne etter ti år (10). Andre studier viser tilsvarende funn (7, 11). Våre data dokumenterer dette graftets betydning for et godt klinisk resultat, idet bare en av fem pasienter med stenotisk eller okkludert a. mammaria interna sinistra var uten holdepunkter for myokardiskemi seks år etter inngrepet. Flere større studier har konkludert med at 75 – 82 % av aortokoronare v. saphena magna-bypass er åpne fem år postoperativt (1, 11, 12). I overensstemmelse med dette fant vi 74 % av venegraftene åpne etter 5,3 – 7,3 år.

Våre data viser i likhet med tidligere studier (13) at a. mammaria interna sinistra i nativ posisjon som regel unngår stenosering, selv hos pasienter med avansert aterosklerotisk sykdom, og bekrefter at a. mammaria interna sinistra er vener overlegen med hensyn til sen graftokklusjon. Mens a. mammaria interna beholder sin resistens mot aterosklerose etter at den er anastomosert til koronartreet, degenererer vener i stor grad når de integreres i den arterielle sirkulasjonen. En randomisert, prospektiv studie indikerer at den vanligvis høye blodgjennomstrømning i mottakerkaret (ramus descendens arteriae coronariae sinistrae) ikke er avgjørende for denne forskjellen, idet bare 76 % av v. saphena magna-graft, men 95 % av a. mammaria interna sinistra-graft anastomosert til ramus descendens arteriae coronariae sinistrae var åpne etter ti år (7).

Etter den umiddelbare postoperative fasen er aterosklerose, eventuelt komplisert med trombose, den viktigste årsak til venegraftokklusjon (14). Forhøyet serum-kolesterolnivå og røyking er de sterkeste risikofaktorer som kan påvirkes postoperativt (14). Data fra CASS-registeret viste 84 % tiårsoverlevelse blant dem som sluttet å røyke etter koronar bypassoperasjon, mot bare 68 % overlevelse blant dem som fortsatte (15). Det var derfor oppløftende at 40 % av dem som i vårt materiale var røykere på operasjonstidspunktet, hadde sluttet etter seks år. Tilsvarende fant man i en omfattende nederlandsk studie at 30 % hadde sluttet å røyke fem år postoperativt (16).

Lipidsenkende medikasjon hemmer aterosklerotisk degenerering av aortokoronare venegraft (17, 18). Imidlertid var slik behandling ikke systematisk gjennomført i den perioden vår kohort ble operert, og bare to av pasientene brukte kolesterolsenkende medikamenter på operasjonstidspunktet. Lipidnivåene var da heller ikke redusert ved oppfølging seks år postoperativt. De senere års rutinemessige behandling med statiner har sannsynligvis bidratt til å bedre resultatene for koronarkirurgi ved vår avdeling: Tiårsoverlevelse var for perioden fra 1991 82 % (H. Rydningen , T. Myrmel, foredrag ved The European Association for Cardio-thoracic Surgery/European Society of Thoracic Surgeons Joint Meeting, Lisboa september 2001), 7 prosentpoeng høyere enn i 1987/88-kohorten. Den økte og etter hvert systematiske bruk av acetylsalisylsyre hos koronaropererte har etter alt å dømme også bidratt (19).

Idet også arteriene mammaria interna dextra, radialis, gastroepiploica dextra og epigastrica inferior er velegnede som koronare bypass (20), kan alle koronargebeter nås med arterielle graft. Myokardial revaskularisering ved bruk av utelukkende arterier som bypass kan gjennomføres uten økt komplikasjonsfrekvens (20 – 23). Også i vår avdeling har vi gode erfaringer med denne strategien (24). Men det har lenge vært kontroversielt hvorvidt man i forbindelse med bypass av stenoser på ramus descendens arteriae coronariae sinistrae med venstre a. mammaria interna oppnår en tilleggsgevinst ved å anlegge ytterligere arteriegraft fremfor venegraft til andre koronarkar. I en rekke materialer oppnådde man ikke noen resultatforbedring ved å kombinere de to mammaria interna-arteriene istedenfor å bruke a. mammaria interna sinistra som eneste arteriegraft (25 – 27). En studie som omfattet mer enn 10 000 pasienter har imidlertid vist bedre langtidsoverlevelse og lavere behov for gjentatt revaskularisering hos pasienter med to mammariagraft (ev. kombinert med venebypass) sammenliknet med dem med bare ett (28). Høyere overlevelse ved bruk av begge enn ved bruk av bare den ene a. mammaria interna ble også nylig vist i en metaanalyse som inkluderte nær 16 000 pasienter (29). De gode erfaringene med bruk av mammariagraft kombinert med de nå veldokumenterte resultatene med a. radialis som aortokoronar bypass (30) har medført at vår avdeling i økende utstrekning bruker to eller tre arterielle graft ved myokardial revaskularisering.