Interaksjoner mellom legemidler og alkohol

Hva vet vi?

På bakgrunn av det som er angitt ovenfor, ser vi at det foreligger tallrike interaksjonsmuligheter. De omtalte mekanismer er i størst mulig utstrekning oppdaget gjennom dyreforsøk, mens kontrollerte undersøkelser og kliniske erfaringer danner bakgrunnen for de interaksjoner som kan foreligge hos mennesker (4). De viktigste av disse er gjennomgått i tabell 1 og tabell 2.

Av tabell 1 fremgår det at alle medikamenter som har sentralnervøs sedasjon som mulig virkning/bivirkning, får forsterket denne når alkohol er til stede samtidig. Dette er kanskje den viktigste alkohol-legemiddel-interaksjonen (4). Alle disse legemidlene vil også øke risikoen for kraftigere alkoholrus. De to neste interaksjonsstypene som er nevnt i tabell 1, inntrer ikke med samme forutsigbarhet. De ansees likevel som så vidt hyppige at de er tatt med i tabellen, og de kan i enkelte tilfeller være svært viktige og farlige. Utover dette finner man i litteraturen et stort antall alkoholfremkalte interaksjoner som har forekommet hos noen pasienter som har brukt en rekke forskjellige legemidler utover dem som er nevnt i tabell 1 (5).

En annen type interaksjon som inntreffer med variabel hyppighet når alkohol er til stede i organismen, er disulfiramliknende reaksjoner. Slike har vært observert ved bruk av metronidazol, ketokonazol og griseofulvin (tab 1). Mekanismen bak disse er uklar (4, 5).

Hovedregelen for interaksjoner som inntreffer i en tidligere alkoholtilvent organisme er representert øverst i tabell 2. Slike interaksjoner kan føre til redusert klinisk effekt. Det er viktig å være klar over at tilsvarende toleranse for alvorlige bivirkninger, f.eks. respirasjonsdepresjon, nødvendigvis ikke alltid vil foreligge, og den terapeutiske bredden blir da mindre. En viktig senvirkning etter tidligere storbruk og avhengighet av alkohol er at deler av sentralnervesystemet kan være sensitisert på en måte som gjør at f.eks. benzodiazepiner og opiater kan ”gjenoppvekke” den gamle trangen til alkoholinntak.

Utover de interaksjoner som fremgår av tabellene, er det visse sykdommer som i seg selv tilsier spesielle forholdsregler overfor alkohol. Blant disse er diabetes, der alkohol (og sukker i alkoholholdige drikker) kan interferere med sykdommen på flere måter. Det samme er tilfellet for epilepsi. Alkoholbruk kan lede til og forverre hypertensjon. Alkohol kan ved sin hemming av betennelsesceller og immunapparat øke risikoen for og forverre f.eks. infeksjonssykdommer.

Hva vet vi ikke?

Vi savner systematiske studier av hyppigheten av interaksjoner mellom legemidler og alkoholbruk. Mye av vår viten er basert på klinisk erfaring med få pasienter, ofte uten målinger av alkohol- og legemiddelkonsentrasjoner og -doser.

En del kontrollerte studier er foretatt, til dels randomiserte. Dette er utelukkende korttidsstudier med enkeltinntak av så vel alkohol som medikament, og målet har særlig vært psykomotoriske effekter. Av etiske årsaker har slike undersøkelser som regel vært lavdoseforsøk. I flere slike og andre kontrollerte studier har man sett individuelle variasjoner av interaksjonseffektene, både når det gjelder farmakokinetikk og farmakodynamikk. Det er holdepunkter for at både inter- og intrapersonvariabler kan ha betydning (alder, reseptorsubtyper, metabolismemønster, CYP-profil, genetiske varianter av alkoholdehydrogenase (6), grad av ventrikkeltømming, måltidsrelasjoner m.m.) for om en gitt person skal oppleve en alkohol-legemiddel-interaksjon.

Vår viten på disse områder er foreløpig fragmentarisk. Det kan tenkes at det finnes viktige alkohol-legemiddel-interaksjoner som hittil ikke er registrert, og som bare oppfattes som rene medikamentbivirkninger.

Praktiske konsekvenser i klinisk arbeid

Dreier det seg som å gjennomføre en relativt kortvarig behandlingskur og pasientens svar på spørsmålene gir grunn til å tro at alkoholfrihet over en periode har liten betydning for vedkommende, kan det være praktisk å instituere et totalt alkoholforbud. De fleste pasienter vil oppfatte det som omtenksomt av legen, og man vil være på den sikre siden med tanke på sjeldne interaksjonsmuligheter.

Ved mer langvarig behandling og når man er mer usikker på om pasienten vil kunne praktisere totalavhold, bør man velge medikamenter med liten interaksjonsrisiko (f.eks. lite sederende antidepressiver og antihistaminer) og ellers gi nødvendig informasjon.

Hos pasienter med tidligere storkonsum av alkohol bør man helt unngå å forskrive opioider, benzodiazepiner og liknende sedativer/hypnotika.

Hvordan informere pasienten?

Skal pasienten behandles over lengre tid med legemidler som er oppført i tabell 1, bør alkohol helst unngås, ev. brukes med stor forsiktighet. Dette rådet vil også omfatte andre medikamenter som virker på sentralnervesystemet (f.eks. midler mot Alzheimers sykdom) eller som er kardilaterende (f.eks. sildenafil). Medikamenter med potensial for en disulfiramliknende reaksjon faller også i denne gruppen. Inntak av én standardenhet alkohol (en liten flaske øl, et glass vin eller en drink brennevin) gir sjelden alkoholkonsentrasjoner i blod høyere enn 0,3 , og alkoholkonsentrasjonen vil ikke stige over dette dersom det går to timer mellom hver gang man starter inntak av en standardenhet alkohol. Det er rapportert svært få vesentlige interaksjoner med alkohol ved så pass lave alkoholnivåer. Tre medikamentgrupper har et svært dårlig rykte med hensyn til å fremkalle alvorlige interaksjoner også ved lave alkoholkonsentrasjoner. Disse er opiater/opioider (inkludert kodein), barbiturater og klometiazol. Slike medikamenter bør aldri brukes sammen med alkohol.