Artikkelen er tidligere publisert i Ugeskrift for Læger 2001; 163: 6265 – 70
I den postnatale periode er gråd børns væsentligste verbale kommunikationsmiddel. Særlig langvarig gråd og uro kaldes tremånederskolik. Denne tilstand er belastende for familien (1) og kan påvirke det senere morbarn-forhold (2), ligesom det har været årsag til mishandling eller død hos barnet (3). Ætiologien er ukendt, selv om mange hypoteser er undersøgt; allergi, kost, gastrointestinalkanalens udvikling, centralnervesystemets udvikling samt forstyrrelser i mor-barn-forholdet.
Formålet med denne artikel er at gennemgå tremånederskolikkens forekomst og mulige risikofaktorer. Systematisk litteratursøgning er foretaget i Medline 1966 – 2000, PsykINFO 1967 – 2000 samt Cochrane-databasen på søgeordene colic, infant, crying, infantile colic, infant crying samt referencers referencer. Artiklerne er udvalgt efter kriterierne: randomiserede studier, andre followupstudier, casekontrolundersøgelser og tværsnitsstudier. Kun artikler, hvor kolik er defineret med minutter/timer, er medtaget i oversigten for at lette sammenligningen af undersøgelserne, hvilket resulterede i inklusion af 47 artikler.
Definition
Wessels kriterier for tremånederskolik er anvendt (ramme 1): Mere end tre timers gråd eller uro i mere end tre timer i døgnet, i mere end tre af ugens syv dage, i mere end tre uger (4). På baggrund af at forældre til børn, der græder meget, allerede søger hjælp inden tre uger er gået, anvendes definitionen oftest uden hensyntagen til antal uger.
Grådmønsteret hos børn
Grådmønsteret i de første måneder er undersøgt i flere kulturer (5, 6). Varigheden af den gennemsnitlige gråd og uro ved seksugersalderen ligger mellem 1,6 og 2,75 timer/døgn (7, 8) for derefter at falde til ca. en times gråd eller uro per døgn ved 3 – 4-måneders-alderen. Hos nogle børn fremkommer endnu et højdepunkt i nimånedersalderen (5, 9), hvilket støtter hypotesen om, at gråden kan være afhængig af nervesystemets udvikling, da disse perioder er milepæle i barnets neurologiske udvikling (10). Præterme børn har samme mønster som børn født til terminen, men faseforskudt, så det svarer til den korrigerede konceptionsalder (11), hvilket kan støtte en hypotese om, at barnets gråd skyldes en modnings- og udviklingsproces (12).
Metoder til bestemmelse af kolik
Dagbogsregistreringer
At få et validt og reproducerbart mål for kolik er vanskeligt. Forældre, der deltager i valideringsstudier, er formentlig mere omhyggelige med registreringen end andre. Dagbogsregistrering over en eller flere dage af barnets og forældrenes aktiviteter med barnet bruges, og validering er foretaget ved sammenligning med båndoptagelser af barnets gråd og uro. Et canadisk studie baseret på ti mødre/børn fandt korrelation for varigheden af gråd (r = 0,67, p = 0,02). Korrelationen mellem antal perioder af gråd og uro var god (r = 0,64, p = 0,03) (13).
CPQ (crying pattern questionnaires)
Forældre besvarer spørgsmål om den gennemsnitlige varighed per døgn af barnets gråd og uro i den forløbne uge samt om på hvilke tidspunkter, gråden og uroen finder sted (9). I en undersøgelse baseret på 237 børn, hvor begge metoder blev anvendt, fandtes CPQ at overestimere antal minutter med gråd med 13 % i forhold til dagbøgerne (14).
Andre metoder
Sundhedsplejerskers, lægers og forældres vurderinger af kolik ud fra en fastsat definition er også anvendt (15 – 17). En svensk undersøgelse af 587 børn, født over en tremånedersperiode i 1994, anvendte forskellige definitioner og to målemetoder; henholdsvis 12 ugers dagbog med grundig registrering en dag om ugen eller et telefoninterview ved barnets 5 – 7-månedersalder. Kun de mødre, der valgte dagbogsstudiet fra, blev telefoninterviewet. Ifølge Wessels kriterier viste dagbogsundersøgelsen en kumuleret incidensproportion af kolik på 10,5 % (95 % CI: 5,6 – 15,5) modsat interviewstudiet på 12,5 % (95 % CI: 8,1 – 16,9) (18). Denne forskel kan skyldes forskel i målemetodernes nøjagtighed, eller at der er forskel på de mødre, der valgte at deltage i dagbogsstudiet, og de mødre, der fravalgte dagbogsstudiet, men deltog i interviewstudiet. Alle målemetoderne er behæftet med risiko for misklassifikation. Risiko for misklassifikation er formentlig større i studier baseret på retrospektiv registrering af kolik end i studier baseret på en prospektiv registrering af kolik. Desuden vanskeliggøres sammenligninger over tid, hvis målemetoderne ændres.
Forekomst
Den kumulerede incidensproportion af kolik varierer i industrialiserede lande mellem 8 og 40 % (8, 19), hvorimod kolik synes meget mindre hyppig i andre kulturer. I en koreansk undersøgelse med 24-timers dagbogsregistrering fandtes ingen børn med kolik (20). Grådvarigheden hos afrikanske børn var mindre end hos hollandske børn (henholdsvis 3,7 min/time [95 % CI: 3,5 – 6,5] og 7,2 min/time [95 % CI: 5,1 – 9,3]) (6). I Danmark og andre skandinaviske lande angives det, at mellem 10 og 20 % af børnene har haft kolik (9, 15 – 18).
Risikofaktorer for kolik
Sociodemografiske faktorer
Moderens uddannelse, paritet og barnets køn har ikke vist sig at være risikoindikatorer for kolik (ramme 2) (4, 9, 21). Modsatrettede resultater foreligger mht. en association mellem høj alder hos moderen og kolik (15, 21).
Gentagelsesrisiko
Et dansk studie af 365 børn baseret på telefoninterview viste, at 44 % af de nyfødte, hvor en søskende havde haft kolik, havde kolik, mens det kun var 19 % af de nyfødte med søskende uden kolik, der havde kolik. Forældrene blev telefoninterviewet ved barnets 1-, 2- og 4-måneders-alder. Diagnosen kolik blev stillet ved en grådvarighed på mere end 90 minutter per dag i mindst seks dage af den foregående uges syv dage (17).
Prænatale eksponeringer
Undersøgelser over prænatale risikofaktorer har koncentreret sig om psykologiske faktorer i graviditeten hos moderen. Et finsk studie, baseret på interview i 10. og 28. graviditetsuge, viste, at oplevelsen af stress samt problemer i parforholdet under graviditeten var svagt associeret med kolik (OR = 1,3, 95 % CI: 1,2 – 1,5) (22). Et canadisk followupstudie af 88 gravide/mødre, baseret på interview i 34. graviditetsuge og seks uger post partum, viste derimod ingen sammenhæng mellem depression, målt ved general health questionnaires (GHQ 30) i graviditeten og varighed af gråd/uro (r = 0,05), men der påvistes en sammenhæng post partum (r = 0,45, p< 0,01). På grund af tidspunktet for indhentning af data kan man ikke slutte noget om kausaliteten (23).
Obstetriske faktorer
To danske undersøgelser af henholdsvis 365 og 521 gravide/mødre fandt ingen sammenhæng mellem komplikationer under graviditeten, fødselsmåde og udvikling af kolik (16, 17). Et finsk casekontrolstudie af 118 børn (cases = 59) viste ingen særlig risiko knyttet til hverken vaginal fødsel eller sectio (24) (tab 1).
|
Tabel 1 Oversigt over studier omhandlende faktorer og kolik
|
|
Forfatter
|
Design
|
Materiale
|
n (bortfald)
|
Eksponering
|
Effektmål
|
Metodekritik
|
Resultat
|
|
Høgdall CK et al, 1991 (17)
|
Followup fra fødslen
|
Alle mødre i en given periode
|
435 (54)
|
Prænatale faktorer, fødselskomplikationer
|
Wessels modificerede definition. Telefoninterview
|
Ingen konfounderkontrol. Prænatale oplysninger givet efter fødslen
|
16 % diagnosticeret som kolik. Kompliceret graviditet, derunder psykosomatiske forhold associerede med kolik modsat fødselskomplikationer og fødselsmåde
|
|
Lethonen L et al, 1994(24)
|
Casekontrol i et followupstudie
|
Fødselskohorte af raske børn
|
118(1.prøve:14) (2.prøve:19)
|
Bakteriel og gaskromatografisk undersøgelse af afføringen
|
Wessels kriterier med restriktion til gråd
|
Antal af bortfald forskelligt i kolik-og ikke-kolikgruppen
|
Ingen forskel mellem vaginal fødsel og kejsersnit
|
|
Barr RG et al, 1992(21)
|
Casekontrolstudie
|
1. Mødre med klager over barnets gråd2. Kontroller: ingen klager over gråd
|
76
|
Sociodemografiske faktorer, fødselsvægt, kosttype, håndkøbsmedicin, passiv rygning
|
Wessels kriterier ved dagbog samt videooptagelser
|
Ingen konfounderkontrol
|
Ingen forskelle i fødselsvægt, fødselslængde, hovedomfang eller sociodemografiske faktorer mellem de to grupper
|
|
Blom L et al, 1988(16)
|
Followup fra fødslen
|
Tilfældigt udtræk. Spørgeskema
|
567 (46)
|
Fødselsmåde
|
Kolik defineret i spørgeskema til forældre
|
Ingen konfounderkontrol
|
16,3 % med kolik. Ingen association mellem fødselsmåde og kolik
|
Fødselsvægt og gestationsalder
Et studie af 1.955 børn viste større risiko ved en fødselsvægt under 2.500 gram end ved en fødselsvægt mellem 3.500 og 4.499 gram (OR = 2,7; 95 % CI: 1,3 – 5,8) (15). Oplysningerne om kolik blev indhentet, da barnet var otte måneder gammelt, hvilket giver risiko for differentieret recall (dvs. forskellig rapportering af kolik afhængig af hvordan barnet havde det på rapporteringstidspunktet). I en followupundersøgelse baseret på 249 børn havde børn med kolik en gestationsalder, der i gennemsnit var en uge mindre, samt en fødselsvægt, der i gennemsnit var 200 gram mindre, end børn uden kolik (25).
Postnatale faktorer
Postnatale faktorers årsagsretning med kolik er vanskelige at undersøge, hvis de optræder tæt på kolikperioden. En followupundersøgelse af 374 engelske spædbørn fra fødslen til seksugersalderen viste ingen forskel i varigheden af gråd og uro mellem brysternærede og flaskeernærede, men derimod forskel i antal episoder med gråd og uro (26). Blandt 97 børn fandtes, at 31 % af de brysternærede var grædende eller urolige i mere end tre timer om dagen i seksugersalderen, mens det kun gjaldt for 12 % af de flaskeernærede børn. Det modsatte gjorde sig gældende ved tougersalderen (27).
Moderens rygning i den postnatale periode har været undersøgt i enkelte studier. Et tværsnitsstudie af 3.345 børn viste mere end en dobbelt så høj risiko for kolik, hvis moderen røg 15 eller flere cigaretter dagligt (OR = 2,21, 95 % CI: 1,2 – 3,9) (28). Et svensk studie fandt ingen sammenhæng mellem rygning i hjemmet og kolik (18).
Otte af de udvalgte studier har undersøgt om komælksallergi, laktoseintolerans eller motilitetsforstyrrelser kunne være årsag til kolik. Fire randomiserede studier viste, at elimination af komælk, specielt hos børn der får modermælkserstatning, har en vis effekt (29 – 32, tab 2). Et overkrydsningsstudie af 27 kolikbørn, der randomiseredes til enten Nutramigen tilsat komælksprotein eller Nutramigen tilsat humant albumin, viste, at tilsætning af komælksbaseret protein bevirkede en øgning af grådvarigheden i forhold til Nutramigen (31). En randomiseret undersøgelse baseret på 122 børn med kolik, og med eksklusion af børn med tegn på allergi, viste, at hypoallergen diæt havde en effekt på varigheden af gråd med mere end 25 % reduktion i gråd- og urovarigheden (OR: 2,3; 95 % CI: 1,1 – 5,0) hos de børn, der fik hypoallergen diæt i forhold til de børn, der fik enten normal brystmælk eller komælksbaseret modermælkserstatning (32).
|
Tabel 2 Oversigt over studier omhandlende kost, gastrointestinale forhold og kolik
|
|
Forfatter
|
Design
|
Materiale
|
n (bortfald)
|
Eksponering
|
Effektmål
|
Metodekritik
|
Resultat
|
|
Forsyth BW, 1989(29)
|
Randomiseret dobbeltblindt overkrydsnings studie
|
Inklusionskriterier: 1.> 3 timers gråd eller uro/dag2. Flaskeernærede3.< 8 uger
|
32 (15)
|
1. Hypoallergen(Nutramigen) 2. Modermælkserstatning
|
Antal timer gråd eller uro/dag registreret via dagbog
|
Stort bortfald
|
Nogen effekt af kost ændringer til hypoallergen mælk. Stor daglig variation af gråd uafhængigt af type. Usikkert om god effekt over tid
|
|
Lothe L et al, 1989(31)
|
Randomiseret dobbeltblindt overkrydsnings studie
|
Flaskeernære de børn (2 – 12 uger) henvist fra sundhedsplejersker
|
27 (3?)
|
Kapsler indeholdende: 1. komælksprotein 2. human albumin
|
Gråd i mere end 3 timer/dag i mere end 4 dage/uge i mere end 1 uge
|
Stor aldersspredning(2 – 13 uger)
|
Nedsættelse af gråd, luft i maven, hikke og søvnforstyrrelser (p< 0,01) hos børn der ikke fik komælksprotein i forhold til de kolikbørn, der fik dette
|
|
Hill DJ et al, 1995(32)
|
Randomiseret dobbeltblindt studie
|
Inklusionskriterier: raske børn
|
151 (36)
|
Brysternærede1. Maternel diæt 2. Ingen diæt Flaskeernærede 1. Hypoallergen 2. Modermælkserstatning
|
Wessels kriterier. Dagbog i 2 dage
|
Stort bortfald. Bortfaldet angiveligt børn med svær kolik
|
Børn på aktiv diæt (hypoallergen) havde en OR på 2,3 (1,1 – 5,0) for at få en reduktion i gråd eller uro> 25 %. Kontrolleret for amning og alder
|
|
Lucas et al, 1998(27)
|
Followup fra fødslen
|
Kohorte af raske børn
|
52 (3 + 8)45 (2 + 7)
|
± amning
|
Varighed af gråd, uro m.m. Dagbøger ved 2 uger og 6 uger
|
Bortfald. Kontrol for sociodemografiskefaktorer
|
Brysternæredes gråd < flaskeernæredes gråd ved 2-ugersalderen. Modsat ved 6-ugers-alderen
|
|
Lothe L et al, 1990(33)
|
Followup
|
Alle børn født i en måned
|
242 (23) 219 (144)
|
S-motilin
|
> 3 timers gråd. Telefoninterview ved 3-månedersalderen
|
Stort bortfald ved blodprøveundersøgelser
|
S-motilin forhøjet hos børn med kolik, både navlesnorsblod og senere (p< 0,01)
|
|
Lethonen L et al, 1994(34)
|
Casekontrol i et followupstudie
|
Fra en fødselskohorte af raske børn
|
58 kolikbørn57 kontroller, matchet efter alder
|
Kolik, bestemt ved dagbøger, > 3 timers gråd dagligt
|
Galdeblærekontraktion målt ved UL
|
Ikke kontrolleret for andre årsager til galdeblærekontraktion
|
Nedsat kontraktilitet hos kolikbørn i forhold til kontrollerne (p< 0,02)
|
Et followupstudie af 78 svenske børn viste, at motilin, der er et vasoaktivt stof med virkning på tarmmotiliteten, var højere hos børn med kolik (69 ± 32 pmol/l) end hos børn uden kolik (46 ± 29 pmol/l). Samme forskel påvistes i navlesnorsblodet, hvilket kunne tyde på en gastrointestinal påvirkning allerede ved fødslen (33).
Et finsk casekontrolstudie af 115 børn (cases = 59), baseret på målinger af galdeblærekontraktilitet viste et signifikant nedsat kontraktilitetsindeks på 56 % hos cases og 67 % i kontrolgruppen. Da galdeblærens kontraktilitet øges af cholecystokinin, hvis virkning er induktion af postprandial sedation, mæthedsfølelse og træthed, kan nedsat koncentration af cholecystokinin måske være udløsende årsag til kolik (34).
Mor-barn-forholdet
Flere followupstudier har undersøgt mor-barn-forholdet og kolik ud fra hypotesen om, at et påvirket mor-barn-forhold øger risikoen for kolik (tab 3). Et engelsk studie af 530 børn med data om gråd indsamlet via dagbøger ved seksugers- og femmånedersalderen viste ikke forskelle i moderens aktiviteter og omsorg for barnet i forhold til barnets gråd (35). Et followupstudie af 100 amerikanske børn, baseret på CPQ, viste, at mødre til kolikbørn følte sig mere usikre end mødre, der ikke havde et barn med kolik, og der var også en tendens til, at mødre til kolikbørn var mere bekymrede angående adskillelse fra barnet. Ved 18-måneders-alderen fandtes der ingen forskelle i de to grupper (36). I et randomiseret studie af 23 børn, hvor interventionsgruppen fik individualiseret rådgivning og uddannelse, reduceredes varigheden af gråd fra 3,8 timer/døgn til 1,1 timer/døgn (37), hvilket to undersøgelser, der sammenlignede råd og vejledning med eliminering af komælk, også viste (38, 39).
|
Tabel 3 Oversigt over studier, der omhandler interventioner i barnets døgnrytme
|
|
Forfatter
|
Design
|
Materiale
|
n (bortfald)
|
Eksponering
|
Effektmål
|
Metodekritik
|
Resultat
|
|
Parkin PC et al, 1993(39)
|
Randomi- seret studie
|
Eksklusion af præmature børn med sygdom eller dårlig trivsel
|
38 (7)
|
1. Generel information samt råd og vejledning i reduktion af barnets gråd2. Generel information samt bilkørselsstimulering3. Generel information
|
Wessels kriterier via dagbog
|
Ublindet randomisering. Inklusion af børn over 6 uger
|
Ingen forskel i de tre grupper
|
|
James- Roberts IS, 1998 (35)
|
Followup fra fødslen
|
530 blev screenet via CPQ til inklusion
|
160 (28)
|
Barnets og forældrenes aktiviteter med barnet via dagbog og båndoptagelse
|
Varighed af gråd ifølge Wessels kriterier
|
Bortfald. Få i analyserne
|
Ingen signifikante forskelle i moderens aktiviteter med barnet. Forskel i den varighed man trøstede barnet
|
|
Dihigo SK et al, 1998 (37)
|
Randomiseret studie
|
Inklusion af børn med kolik defineret som mere end to timers gråd per dag i 3 dage
|
23 (?)
|
Intervention: individuel vejledning og undervisning
|
Gråd registreret via dagbog før og efter intervention
|
Inklusionskriteriet mindre end Wessels kriterier. Ingen oplysninger om bortfald eller konfoundere
|
Nedsat varighed af gråd i interventionsgruppen fra 3,79 til 1,12 timer/dag
|
Konklusion
Der er evidens for, at varigheden af gråd og uro topper ved en korrigeret alder på seks uger for derefter at falde til et basisniveau ved tremånedersalderen. Uddannelse, paritet, alder og køn har ikke vist sig at være væsentlige risikofaktorer. Modsat familiær disposition. Der findes ikke entydige resultater omkring psykosociale risikofaktorer og kolik, men moderens handlinger i omsorgen for barnet adskiller sig ikke væsentligt, hvad enten det gælder mødre til kolikbørn eller mødre til børn uden kolik. Obstetriske komplikationer synes heller ikke at være associeret med barnets kolik. Lav fødselsvægt har vist sig at være associeret med kolik, men baseret på få undersøgelser. Ændring af kost fra brysternæring til flaskeernæring har ingen effekt, men det har eliminering af komælk i modermælkserstatningen eller i moderens diæt, men varigheden af denne effekt er usikker. Vejledning og rådgivning i mor-barn-forholdet har i flere undersøgelser vist sig at have en effekt.
På baggrund af forskelligheder i design og måling af kolik er resultater fra mange af artiklerne, der omhandler kolik, svære at sammenligne. Denne oversigt har kun medtaget studier med en kvantitativ bestemmelse af kolik, enten via dagbøger eller spørgsmål, der beskriver tilstanden kolik. På trods af dette fremkommer der ikke entydige resultater, hvilket er foreneligt med, at kolik kan have mange årsager. Dette afspejler sig også i vejledninger og forslag til behandlinger af børn med kolik (ramme 3) (40). Yderligere undersøgelser må baseres på en prospektiv registrering af gråd og uro i et studie, hvor oplysninger om potentielle konfoundere indsamles, før kolikken opstår, for at minimere risikoen for systematiske fejl.
Projektet er støttet af Den Medicinske Forskningsenhed Ringkjøbing Amt og af Center for Epidemiologisk Grundforskning, som er finansieret af Den Danske Grundforskningsfond.
Ramme 1
1. Wessels modificerede kriterier for kolik: mere end tre timers gråd eller uro dagligt i mere end tre dage om ugen.
2. Universelt gråd/uro-mønster hos børn med et gennemsnit på 1,6 – 2,75 timer/dag i 5 – 6-ugers-alderen og langsomt fald indtil 12-ugers-alderen.
3. Dagbogsregistreringer af gråd og uro formentligt den bedste metode til bestemmelse af om barnet har kolik eller ej.
Ramme 2
1. Sociodemografiske faktorer synes ikke at være risikoindikatorer for kolik.
2. En øget risiko ses i familier.
3. Stress i graviditeten er måske af betydning for udvikling af kolik.
4. Obstetriske faktorer er ikke forbundet med en øget risiko for kolik.
5. Lav fødselsvægt er måske en risikofaktor for kolik.
6. Maternel rygning postnatalt er måske en risikofaktor for kolik.
7. Elimination af komælksallergen har vist sig at have effekt hos nogle børn med kolik.
8. Der er ikke sikker evidens for at moderens psykiske tilstand bevirker en øget risiko for at barnet får kolik, men bekymring hos moderen er associeret med kolik.
9. Rådgivning om at begrænse overstimulering synes at have en effekt.
Ramme 3
Forslag til undersøgelse af barn og vejledning af foreldre
1. Foretage en objektiv undersøgelse der udelukker organisk sygdom eller mishandling.
2. Oplyse forældrene om, hvordan grådkurver hos spædbørn ser ud: højdepunkt på op til to timer ved 5 – 6-ugers-alderen for derefter at falde til et lavt niveau ved 12-ugers-alderen, samt at det er normalt, at det spæde barn græder mest om aftenen. Evt. udlevere en dagbog til registrering af barnets gråd og uro.
3. Eliminering af komælk via diæt til moderen eller hypoallergen mælk, specielt hvis andre symptomer på allergi er til stede.
4. Rådgive forældrene om ikke at overstimulere deres barn og lære dem at tolke barnets signaler.
5. Mylicon virker ikke bedre end placebo.
6. En øgning i tiden, hvor barnet bæres, ser ikke ud til at reducere antal timers gråd.
7. Urtete indeholdende kamille, fennikel m.m. har en effekt, men store mængder er nødvendige og kan evt. være årsag til nedsat mælkeindtagelse.
8. Sukroseindtagelse nedsætter varighed af gråd, men ikke mere effektivt hos børn med kolik.
