Fall forekommer hyppig i den aldrende befolkning. Omtrent 30 % av alle hjemmeboende eldre over 65 år i den industrialiserte verden faller én gang hvert år, og halvparten av disse faller to ganger eller oftere (1). Fallinsidensen er høy i sykehus og særlig i sykehjem, der over halvparten har minst ett fall årlig (2 – 4). Hos de hjemmeboende skjer ca. 50 % av fallene i hjemmet eller i nærheten av hjemmet (5). Selv om bare ca. 10 % av alle fall fører til alvorlige skader, representerer disse omtrent 20 – 30 % av alle skaderelaterte sykehusinnleggelser (5 – 7).
Mortaliteten i tilknytning til fallskader generelt har gått ned de siste 30 år, men den er fortsatt svært høy i den eldre populasjonen. To studier fra hhv. Norge og USA viste at ca. 75 % av dødsfallene etter skade eller ulykker hos eldre i et definert område skyldtes fall (7, 8). De fant også at for eldre er fall på samme nivå mye hyppigere enn fall til lavere nivå – 2 : 1 i den yngste (65 – 79 år) og 4 : 1 i den eldste (80 år og eldre) aldersgruppen – og forekommer ti ganger hyppigere som dødsårsak hos eldre enn hos yngre.
Økende morbiditet og funksjonssvikt etter fall, både med og uten skade, er like bekymringsfullt. Liggetiden i sykehus etter fallskade er signifikant lengre enn hos yngre, og de som har falt, opplever svikt i utførelsen av daglige gjøremål (ADL) og sosiale aktiviteter også lenge etter fallet (4, 9). Ca. 30 % utvikler frykt for flere fall, noe som influerer negativt på deres livsutfoldelse (10). De som har falt har en større risiko for å komme på sykehjem enn de som ikke har falt (11, 12). En av de få longitudinelle studier av hjemmeboende eldre med ett versus flere tidligere fall (13), viste at det var lik risiko for plassering på sykehjem for begge grupper både etter ett og tre år, mens risiko for død var signifikant økt kun hos dem som hadde falt flere ganger.
Den hyppigste alvorlige fallskaden hos eldre som overlever fall er lårhalsbrudd. I Kopjars og medarbeideres studie (5) – som omfattet nærmest 24 000 personer på 65 år eller eldre – lå insidensen av lårhalsbrudd hos de eldste kvinnene (80 år +) på 19 per 1 000, og var derved fire ganger høyere enn i den yngre aldersgruppen. Blant mennene var forholdet 3 : 1 med henholdsvis seks og to per 1 000.
Fallskader blant eldre er svært ressurskrevende. I USA ble de medisinske kostnadene i begynnelsen av 1990-årene anslått til 12,6 milliarder dollar (14, 15). Frem til år 2050 vil gruppen eldre over 80 år øke mest i den vestlige befolkningen, og fallskader vil antakelig representere et voksende folkehelseproblem. Å forebygge fall og derved fallskader er derfor en viktig oppgave. Hvordan skal man identifisere de mest utsatte personene, og hvilke forebyggende tiltak er effektive? Slike personer forflyttes ofte mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, men finnes det samarbeidsrutiner som sikrer kontinuiteten i behandling og oppfølging?
Metoder
Et systematisk litteratursøk ble gjennomført i databasen PubMed (periode 1989 – 2001). Følgende nøkkelord ble brukt: eldre, brudd, fall, fallskader, kalsium, osteoporose, risikoprofil, vitamin D. Forfatteren foretok høsten 2001 en telefonisk spørreundersøkelse hos alle geriatriske enheter i Norge (N = 30) om de hadde interne retningslinjer for håndtering av fall/falltendens, og om det fantes formelle eller uformelle kontakter med andre sykehusenheter og/eller primærhelsetjenesten.
Aldersforandringer som risikofaktorer
Med økende alder avtar evnen til postural kontroll som er et komplisert samspill mellom sensoriske signaler, sentral prosessering og muskelaktivitet (16) (fig 1). Syn, selektiv oppmerksomhet og funksjon av de raske muskelfibrer i beina er viktigst for å opprettholde den posturale stabilitet (17 – 19). Hvis det tilkommer stressfaktorer, vil disse kunne tømme de reduserte organreserver og føre til akutt eller kronisk funksjonstap, der falltendens er et av de store kjennemerker. Siden sykdomstegn hos eldre/gamle ofte er svært uspesifikke, kan nyoppstått falltendens være det eneste signal om at noe er galt (16).
Figur 1 Elementene i postural kontroll (16 )
Medisinske risikofaktorer for fall/gjentatte fall
Alle sykdommer som rammer sentralnervesystemet, muskel- og skjelettsystemet, den kardiovaskulære regulering og sanseapparatet, vil kunne øke risikoen for fall og fallskader. De kroniske lidelser dominerer i høyere alder, og mange har flere slike lidelser. Denne komorbiditet kan resultere i lavere aktivitet og mobilitet, som i sin tur svekker muskulatur og reguleringssystemer, og som senker terskelen for funksjonstap hvis noe akutt oppstår. De hyppigste kroniske og akutte lidelser er listet opp i tabell 1 og 2.
Tabell 1 De hyppigste kroniske lidelser med økt fallrisiko hos eldre/gamle
Hjernelidelser (slag, demens, parkinsonisme, epilepsi)
Perifere nevropatier
Hjertelidelser
Muskel- og skjelettlidelser (artritt, artrose, polymyalgi, osteoporose)
Svekket syn
Medikamentbivirkning
Hyppig vannlating/inkontinens
Depresjon
Underernæring
Vitaminmangel (tiamin, folat, B12 , vitamin D)
Anemi
Alkoholisme
Tabell 2 De hyppigste akutte lidelser hos eldre/gamle
Hjerneslag
Kardiale lidelser (infarkt, hjertesvikt, arytmier)
Infeksjoner (urinveier, lunge, hud)
Dehydrering
Delirium
Ukontrollert diabetes
Iatrogene faktorer
Mange eldre med kroniske lidelser bruker flere medikamenter. Tallrike studier bekrefter sammenhengen mellom fallrisiko og inntak av farmaka (20, 21). Spesielt viktige er psykotrope midler og kardiovaskulære preparater, inklusive diuretika. En lang rekke medikamenter kan forårsake delirium. Man bør heller ikke glemme bruk og misbruk av alkohol.
Akutt sykehusinnleggelse kan utløse delirium hos utsatte gamle, ikke bare pga. selve sykdommen, skaden eller den medisinske/kirurgiske behandling, men også pga. konfrontasjonen med ukjente og urolige omgivelser, skiftende personale og uvante rutiner. Delirium fører til svekket oppmerksomhet og øker derved faren for fall og fallskade. Studier har vist at helsepersonell ikke oppdager delirium i 30 – 50 % av tilfellene (22).
Fallmekanismer
Kartlegging av fallmekanismer hos gamle er generelt vanskelig, fordi det ofte ikke er noen som har vært vitne til hendelsen og pasientens egne angivelser kan være usikre. Kopjar og medarbeidere (5) viste at ustøhet/ svimmelhet eller balansesvikt var hyppigste årsak (46 %), fulgt av snubling (19 %) og glidning (12 %), mens synkope eller bevisstløshet forekom i kun 7 %. Hos 7 % var det andre mekanismer, og hos 9 % forble årsaken uavklart. Kronisk svimmelhet og nærsynkope- eller synkopetendens med eller uten fall hos eldre utenfor institusjon bør muligens betraktes som ett symptomkompleks som trenger bred tilnærming. Dette støttes av to studier, der det ble funnet årsak til de nevnte symptomer i opptil 88 % i en såkalt integrert fall-/synkopeklinikk (23, 24).
Risikomarkører for fall/falltendens
En rekke epidemiologiske studier omhandler faktorer som er prediktorer for fremtidige fall (1). Det ser ut som indre faktorer, som har med pasientens fysiske og mentale helse og atferd å gjøre, spiller den viktigste rolle. Forhold i bomiljøet bidrar imidlertid klart til den samlede risikoprofilen (25, 26). Mange har forsøkt å finne frem til et anvendelig datasett som kan predikere fallrisiko både hos hjemmeboende, sykehuspasienter og sykehjemsbeboere. Risikoprofilen for disse tre settinger ser ut til å være noe forskjellig, men overalt er tidligere fall den sterkeste uavhengige risikomarkør (27 – 31). Dessuten utpeker det seg noen felles markører uavhengig av hvor pasienten befinner seg (tab 3).
Tabell 3 Risikomarkører for fall/gjentatte fall
Tidligere fall
Alder 80 år eller eldre
Nedsatt mobilitet, men fortsatt i stand til å gå
Svimmelhet/nedsatt balanse
Nedsatt kognitiv funksjon
Nedsatt syn
Lav kroppsmasseindeks
3 eller flere kroniske lidelser
4 eller flere medikamenter
Tester og skalaer
Det finnes få standardiserte tester til identifisering av risikopasienter. Tinetti og medarbeidere (32) utviklet en risikoindeks med høy positiv prediktiv verdi, men den er komplisert og tidkrevende. Timed Up and Go-testen (TUG) krever ikke spesialutstyr, tar 30 – 40 sekunder og kartlegger både mobilitet og postural kontroll, samt gir anledning til å observere gangmønster (33). Testens sensitivitet og spesifisitet for prediksjon av fall er 71 – 87 % (34, 35). Den er oversatt til norsk og anbefales som verktøy i den geriatriske utredning i Norden (36), men er ikke validert eller reliabilitetstestet i Norge. I en svensk studie med 58 oppegående sykehjemsbeboere (37) validerte man testen ”Stops walking when talking”; personen stopper opp under en gåtur når ledsagende undersøker starter en samtale. Denne testen hadde en positiv prediktiv verdi på 83 % og en negativ prediktiv verdi på 76 % for fall over de neste seks måneder. Siden studien ble utført på relativt få og selekterte pasienter, kan testen ikke uten videre anbefales for generelt bruk.
Mini Mental Status (MMS) er velkjent og etablert som screeningmetode for mental svikt (38), men er ikke egnet som findiagnostisk metode for demens, delirium eller andre hjerneorganiske tilstander. Det finnes foreløpig ingen fullgode og anvendelige skalaer for diagnosen av delirium.
Hvordan forebygge fall og fallskader?
Det foreligger en rekke intervensjonsstudier som enten har vurdert ett enkelt element eller en multifaktoriell tilnærming. Studiene er vanskelige å sammenlikne pga. forskjellige populasjoner og settinger, kartleggings- og målemetoder.
Faktorer som er tilgjengelige for intervensjon – uavhengig av individets helseprofil for øvrig – er muskelstyrke, balanse og beinmineraltetthet. Ifølge en metaanalyse fra 2000 synes styrke- og balansetrening å kunne bedre gangfunksjon og postural kontroll både hos friske og mer skrøpelige eldre/gamle, samt redusere fallrisiko (39). En tysk randomisert, placebokontrollert studie fra 2001 (40) viste at systematisk styrke- og balansetrening gav en 25 % reduksjon i fallinsidens hos geriatriske pasienter med tidligere fall. Et styrke- og balansetreningsprogram hos gamle hjemmeboende kvinner> 80 år reduserte fall og fallskader signifikant i opptil to år (41). De samme forfattere viste senere at treningsprogrammet kunne administreres like effektivt av en skolert hjemmesykepleier med det samme positive resultat etter ett år, og at tiltaket var kostnadseffektivt (42). Suksessen syntes likevel å være knyttet til stadig treningsaktivitet og var således svært avhengig av personens motivasjon og generelle helsetilstand. Dette støttes av en av de få randomiserte studier med meget skrøpelige sykehjemspasienter, der trening ikke viste noen effekt på fallrisiko (43).
Det finnes per i dag kun én prospektiv intervensjonsstudie med vitamin D/kalsium, der man reduserte insidensen av lårhalsbrudd og andre ikke-vertebrale brudd signifikant hos eldre kvinner (44). En metaanalyse av sju studier viste at behandling med bisfosfonat både øker beintetthet og reduserer antall brudd hos postmenopausale kvinner med lav beinmasse (45). Det foreligger ingen tilstrekkelige data for bisfosfonatbehandling hos menn. Hoftebeskyttere synes å være mest lovende til å forebygge lårhalsbrudd. I en finsk studie (46) ble bruddrisikoen hos fallutsatte gamle i og utenfor institusjon senket til 54 %. Den siste Cochrane-analyse (47) bekrefter nytten hos risikopersoner. En ulempe er at trusene ofte blir oppfattet som upraktiske og ubehagelige, og at de er dyre (ca. 650 kroner).
Til tross for til dels gode resultater med disse enkeltstående tiltak tyder den samlede litteraturen på at multifaktoriell og individuell intervensjon er å foretrekke. Det gjelder både med hensyn til forebygging av fall/fallskader og kostnad-nytte-effekt, nettopp fordi de fleste risikoutsatte gamle har sammensatte problemer. Dette støttes av en relativ fersk Cochrane-analyse (48).
Hvordan finne risikoindivider?
De pasienter som har falt og trenger legetilsyn for mistenkt skade er det lettest å få tak i. Slike pasienter tas hånd om både i sykehusets medisinske og kirurgiske akuttmottak, i sykehjem, på legevakten eller på allmennlegekontoret. Alle aktører burde derfor være oppmerksomme på at fall kan være et varsel om sviktende funksjon og helse.
Fallutredning har lenge vært en av geriatriens oppgaver. Forfatteren foretok en telefonisk spørreundersøkelse henvendt til alle geriatriske enheter i Norge (N = 30, derav tre rene rehabiliteringsenheter) i løpet av høsten 2001 (upubliserte data). Spørsmålene var om det fantes interne prosedyrer og om man hadde samarbeid med eller kontakter til andre sykehusavdelinger og/eller primærhelsetjenesten om pasienter med fall. Ti enheter manglet ett eller flere medlemmer i det tverrfaglige team. Sykehusgeriaterne ble ofte brukt til andre oppgaver i avdelingen. 14 hadde laget metodebøker eller tilegnet seg de prosedyrer som er lagt ut på det geriatriske intranett. 15 hadde direkte samarbeid med kirurgiske og/eller medisinske avdelinger, derav kun seks formalisert (mest mht. rehabilitering av slag- og bruddpasienter). Ti hadde kontakter med sykehjem og primærhelsetjenesten, men kun hos fem var kontaktene formalisert eller regelmessige. Det var få pasienter som ble henvist av primærlegene spesifikt til fallutredning, og kirurgiske avdelinger henviste heller ikke gamle pasienter som hadde fått avkreftet brudd etter fall, unntatt ved ett sykehus. Betyr det at kirurger og allmennleger takler problemet bra, eller er det mange gamle som ikke fanges opp? Klarer geriaterne å innfri forventningene når deres arbeidsvilkår delvis er så trange?
Et forslag til utrednings- og samarbeidsmodell
Ved hjelp av de risikomarkører vi kjenner til, kan vi tenke oss en enkel modell som er anvendelig for alle leger i en travel hverdag: Etter at skader og andre akutte tilstander er tatt hånd om, bør man stille noen kjernespørsmål, ta opp anamnese – også fra komparenter – og gjøre en god klinisk undersøkelse (tab 4). Derved kartlegges risikoprofilen (tab 3). Foreligger det tre eller flere markører, henvises pasienten til geriatrisk enhet såfremt slik er tilgjengelig. Hvis ikke, bør fysioterapeut og ergoterapeut trekkes inn. Et basisprogram som også kan brukes i allmennpraksis eller i sykehjem, skisseres i tabell 5. Må pasienten opereres, har studier vist at et godt samarbeid mellom kirurg, anestesiolog og geriater effektivt forebygger postoperativt delirium og forkorter liggetiden signifikant (49). Alle fall i institusjoner bør granskes mht. årsakssammenhenger, inkludert miljøfaktorer.
Tabell 4 Spørsmål til pasient og komparenter samt undersøkelse etter fall
Hvorfor og hvordan skjedde fallet?
”Hendelig uhell”?
Forutgående symptomer?
Bevissthetstap, kramper?
Fysisk og mentalt funksjonsnivå de siste uker/måneder før fallet?
Hatt fall tidligere?
Anamnese (kroniske lidelser, medikamenter, alkohol)
Full klinisk og orienterende nevrologisk status, kort vurdering av mental funksjon
Vurdering syn/hørsel
Høyde og vekt
Tabell 5 Forslag til basisprogram for risikopasienter (tre eller flere risikomarkører til stede)
Blodtrykk og puls sittende og stående
Hb, CRP, MCV, Na, K, Ca, kreatinin, urea, albumin, folat i fullblod, vitamin B12 , fritt T4, TSH, blodsukker, urinstiks
Medikamentanalyse(r)
EKG
Mini Mental Status
Timed Up and Go-test
Fysioterapeut-/ergoterapeutvurdering, helst med hjemmebesøk
Andre undersøkelser etter klinisk bilde
Etter forfatterens skjønn er det nyttig å spørre pasienter på 80 år eller eldre om de har falt tidligere og/eller opplever dårlig balanse eller gangfunksjon, selv om de oppsøker legen for noe helt annet. Slike personer burde også kartlegges. Samarbeid mellom lege og hjembaserte tjenester og en lav terskel for varsling til legen om nyoppstått balansesvikt eller fall hos hjemmeboende kan fange opp helseproblemer i tide og forebygge forverring. Dette støttes av en norsk doktoravhandling som bl.a. viste at direkte kommunikasjon mellom skolerte hjemmehjelpere og legen førte til at intervensjonsgruppen klarte seg hjemme lenger enn kontrollgruppen (50). I tabell 6 vises tiltak som reduserer risiko for fall og fallskader.
Tabell 6 Tiltak for å redusere fall og fallskader
Identifisering og behandling av medisinske årsaker
Kalsium og vitamin D, ev. bisfosfonater
Revurdering av pågående medikamentell behandling
Korrigering av sansesvikt hvis mulig
Påvirkning av risikoatferd
Trening (styrke, balanse, forflytning, komme opp fra gulv)
Tilpasning av hjelpemidler (gåhjelp, støttehåndtak, arbeidsstol, hoftebeskyttere, trygghetsalarm)
Tilrettelegging av boforhold (fjerning av snublefeller, god belysning, merking av dører)
Hyppig tilsyn
Avslutning
Vi trenger bevisstgjøring omkring problemet og bedre kommunikasjons- og samarbeidsrutiner på alle nivåer. Hoftebeskyttere på blåresept bør overveies hos utsatte personer etter utprøving. Mer forskning, derunder validering av anvendelige målemetoder, er nødvendig.
