Basert på Lena Aronsens hovedoppgave ved medisinstudiet, Universitetet i Tromsø, 1999
Forekomsten av ekstrauterine svangerskap har økt i den vestlige verden de siste 20 – 30 år (1). I USA var insidensen av svangerskap utenfor livmoren 19,7 per 1 000 rapporterte graviditeter i 1992, en tredobling i forhold til insidensen i 1970 (2). Antall kvinner som legges inn i norske sykehus på grunn av svangerskap utenfor livmoren er anslått til å være 1 200 – 1 500 per år (3). Noen fylkesvise beregninger viser at insidensen sannsynligvis har økt også i Norge (3). En studie fra Hordaland fylke viser at insidensen av ekstrauterine svangerskap per 1 000 rapporterte graviditeter økte fra 11,2 i perioden 1976 – 81 til 18,0 i perioden 1988 – 93 (4). Tilsvarende økninger er sett ved flere sykehus i Norge, og økningen er blitt karakterisert som epidemisk (1, 5 – 7).
Konsekvensene kan være alvorlige for den enkelte kvinne som opplever et ekstrauterint svangerskap. Tilstanden kan medføre store blødninger, og er en sjelden gang årsak til dødsfall i første trimester (8). I Norge var det i perioden 1986 – 95 tre dødsfall på grunn av ekstrauterine svangerskap (9). 20 – 40 % av de kvinnene som rammes blir infertile (8). Hvis man først har hatt ett ekstrauterint svangerskap, har man 10 – 20 % økt risiko for gjentakelse (8).
Alle faktorer som påvirker passasjen av befruktede egg gjennom tubene kan øke risikoen for ekstrauterine svangerskap, deriblant underlivsinfeksjoner, seksuelt overførte sykdommer og tidligere kirurgiske inngrep på tubene. Økningen i forekomsten av underlivsinfeksjoner på grunn av Chlamydia trachomatis er antakelig en vesentlig årsak til økningen i insidens av ekstrauterine svangerskap (10). Andre etablerte risikofaktorer er spiralbruk, høy alder, lav paritet, tidligere infertilitet og tidligere ektopiske svangerskap (3, 11, 12).
De senere år er det blitt utført en rekke studier av sammenhengen mellom røyking og ekstrauterine svangerskap. Resultatene varierer fra ingen påvisbar sammenheng til en relativ risiko på 1,4 – 4,0 (2). I tre av sju studier der man har undersøkt antall sigaretter røykt før eller under svangerskapet, fant man en dose-respons-sammenheng (2, 13, 14). Vi kjenner ikke til tidligere norske studier av sammenhengen mellom røyking og ekstrauterine svangerskap (15).
In vitro-studier på dyr har vist at røyking fører til nedsatt immunitet, lavere østrogennivå, forsinket eggløsning og hemmet funksjon i eggledernes flimmerhår, slik at eggtransporten hindres (15 – 17).
Andelen dagligrøykende norske kvinner har vært relativt stabil på 30 – 36 % siden 1973. I 2000 var andelen dagligrøykende kvinner i Norge totalt 32 % (18). Blant fertile kvinner varierte andelen røykere fra 32 % i aldersgruppen 16 – 24 år til 38 % i alderen 35 – 44 år.
Hensikten med denne studien var å undersøke om det kunne påvises noen sammenheng mellom røyking og risiko for ekstrauterine svangerskap hos norske kvinner som deltok i en stor spørreskjemaundersøkelse.
Materiale og metode
Vi benyttet data fra den populasjonsbaserte undersøkelsen Kvinner og kreft, som ble utført blant norske kvinner i perioden 1991 – 97 (19, 20). Kvinner og kreft er en prospektiv studie primært av sammenhengen mellom bruk av p-piller og brystkreft. Vi har benyttet informasjon om eksponering (røyking) og utfall (ekstrauterint svangerskap) i en tverrsnittsanalyse.
Kvinnene ble tilfeldig utvalgt fra folkeregisteret. 15 000 spørreskjemaer ble sendt til kvinner i alderen 35 – 49 år i 1992, og 9 237 (61,6 %) svarte. Spørsmålene omhandlet blant annet svangerskapsforhold, prevensjonsbruk og røykevaner. De ble spurt om de hadde hatt svangerskap utenfor livmoren, og eventuelt hvor gamle de var første gangen. Spørsmålet om røykevaner var: ”Har du noen gang røykt? Ja/Nei.” 88,2 % av kvinnene svarte på spørsmål om svangerskap utenfor livmoren, og 97,7 % av disse oppgav alder første gang. 99,7 % svarte på spørsmålet om de noen gang hadde røykt. På spørsmålene om prevensjonsbruk var svarprosentene 97,6 – 98,4. Alle som svarte bekreftende på spørsmålet om røyking, ble regnet som røykere.
Vi beregnet relativ risiko med 95 % konfidensintervall for ekstrauterint svangerskap hos røykere sammenliknet med ikke-røykere. En stratifisert modell ble benyttet til å undersøke betydningen av spiralbruk og p-pillebruk for sammenhengen mellom røyking og ekstrauterine svangerskap. I de statistiske analysene har vi brukt statistikkprogrammene Epi Info og SAS (21, 22). Resultatene ble regnet som statistisk signifikante dersom p-verdien var mindre enn 0,05.
Resultater
Materialet består av 9 237 kvinner med gjennomsnittsalder 41,8 år. 67,4 % hadde noen gang vært røykere. 301 (3,3 %) av kvinnene hadde hatt ekstrauterine svangerskap.
Tabell 1 viser forhold vedrørende svangerskap, prevensjon og røyking fordelt på tre aldersgrupper. De eldste kvinnene hadde flere barn enn de yngste, gjennomsnittlig henholdsvis 2,28 og 1,96 barn. De yngste kvinnene var 0,7 år eldre ved første fødsel enn de eldste, og de yngste hadde hatt flere ekstrauterine svangerskap enn de eldste (3,9 % og 2,2 %). En større andel av de yngste kvinnene hadde brukt p-pille og spiral. Andelen røykere var høyest blant de yngste kvinnene, 69,8 %, mens det i de følgende aldersgruppene var henholdsvis 68,2 % og 63,9 % røykere.
|
Tabell 1 Reproduksjon, prevensjon og røykevaner i forhold til alder
|
|
Alder (år) 35 – 39 n = 3 315
|
|
35-39 N = 3 315
|
40 – 44 n = 2 976
|
45 – 49 n = 2 946
|
Totalt N = 9 237
|
|
Gjennomsnittlig antall barn per kvinne
|
1,96
|
–
|
2,14
|
–
|
2,28
|
–
|
2,12
|
–
|
|
Gjennomsnittlig alder ved første fødsel
|
24,2
|
–
|
23,7
|
–
|
23,5
|
–
|
23,8
|
–
|
|
Antall ekstrauterine svangerskap (%)
|
130
|
(3,9)
|
105
|
(3,5)
|
66
|
(2,2)
|
301
|
(3,3)
|
|
Gjennomsnittlig alder ved første ekstrauterine svangerskap
|
28,4
|
–
|
29,7
|
–
|
28,4
|
–
|
28,8
|
–
|
|
Antall p-pillebrukere (%)
|
2 372
|
(71,6)
|
1 817
|
(61,9)
|
1 490
|
(50,6)
|
5 679
|
(61,5)
|
|
Gjennomsnittlig alder ved oppstart med p-piller
|
21,0
|
–
|
22,5
|
–
|
24,8
|
–
|
22,5
|
–
|
|
Antall brukere av spiral (%)
|
2 352
|
(71,0)
|
2 102
|
(70,6)
|
1 789
|
(60,7)
|
6 243
|
(67,6)
|
|
Gjennomsnittlig alder ved første spiral
|
24,1
|
–
|
26,5
|
–
|
29,5
|
–
|
26,5
|
–
|
|
Antall tidligere, av-og-til og nåværende røykere (%)
|
2 315
|
(69,8)
|
2 030
|
(68,2)
|
1 882
|
(63,9)
|
6 227
|
(67,4)
|
Tabell 2 viser noen reproduksjons- og prevensjonsforhold i forhold til røykevaner. Røykerne var noe yngre enn ikke-røykerne ved første fødsel og ved første ekstrauterine svangerskap. Gjennomsnittlig antall barn var 2,08 for røykere og 2,21 for ikke-røykere. 3,6 % av røykerne rapporterte at de hadde hatt ekstrauterint svangerskap, mens 2,5 % av ikke-røykere hadde hatt dette. Flere røykere enn ikke-røykere hadde brukt p-pille eller spiral, og røykerne var yngre da de begynte med prevensjon.
|
Tabell 2 Reproduksjon og prevensjon i forhold til røykevaner
|
|
Røykere n = 6 227
|
Ikke-røykere n = 2 982
|
Totalt N = 9 209
|
|
Antall kvinner som har født (%)
|
5 666
|
(91,0)
|
2 669
|
(89,5)
|
8 335
|
(90,5)
|
|
Gjennomsnittlig antall barn per kvinne
|
2,08
|
–
|
2,21
|
–
|
2,12
|
–
|
|
Gjennomsnittlig alder ved første fødsel
|
23,4
|
–
|
24,6
|
–
|
23,8
|
–
|
|
Antall barnløse kvinner (%)
|
561
|
(9,0)
|
313
|
(10,5)
|
874
|
(9,5)
|
|
Antall ekstrauterine svangerskap (%)
|
227
|
(3,6)
|
74
|
(2,5)
|
301
|
(3,3)
|
|
Antall ekstrauterine svangerskap hos barnløse (%)
|
24
|
(4,3)
|
8
|
(2,6)
|
32
|
(3,7)
|
|
Antall ekstrauterine svangerskap hos dem som har født (%)
|
203
|
(3,9)
|
66
|
(2,5)
|
269
|
(3,2)
|
|
Antall p-pillebrukere (%)
|
4 070
|
(65,4)
|
1 598
|
(53,6)
|
5 668
|
(61,7)
|
|
Gjennomsnittlig alder ved oppstart med p-piller
|
22,1
|
–
|
23,3
|
–
|
22,5
|
–
|
|
Antall brukere av spiral (%)
|
4 408
|
(70,8)
|
1 825
|
(61,2)
|
6 233
|
(67,8)
|
|
Gjennomsnittlig alder ved første
|
spiral
|
26,1
|
|
27,3
|
|
26,5
|
Tabell 3 viser en relativ frekvens (tilnærmet lik relativ risiko) for ekstrauterint svangerskap på 1,47 (95 % konfidensintervall 1,13 – 1,90) hos røykere i forhold til ikke-røykere. Dette gjelder både for totalmaterialet og for kvinner som har født. Hos barnløse var den tilsvarende relative frekvens 1,67 (95 % KI 0,76 – 3,68), men resultatet var ikke statistisk signifikant. Relativ frekvens for ekstrauterint svangerskap var omtrent den samme for kvinner som fikk sitt ekstrauterine svangerskap før de startet med spiral og hos kvinner som fikk sitt ekstrauterine svangerskap etter å ha brukt spiral. For p-piller fant vi den samme tendensen som for spiral (data ikke vist).
|
Tabell 3 Frekvens av ekstrauterine svangerskap per 1 000 og relativ frekvens for ekstrauterine svangerskap i forhold til røykevaner
|
|
Frekvens per 1 000
|
|
|
Ekstrauterint svangerskap hos
|
Røykere n = 6 227
|
Ikke-røykere n = 2 982
|
Røykere/ikke-røykere(95 % KI)
|
|
Alle
|
36,5
|
24,8
|
1,47 (1,13 – 1,90)
|
|
Barnløse
|
42,8
|
25,6
|
1,67 (0,76 – 3,68)
|
|
De som har født
|
35,8
|
24,7
|
1,47 (1,12 – 1,94)
|
|
De som har brukt spiral¹
|
15,9
|
11,1
|
1,44 (0,97 – 2,13)
|
|
De som ikke har brukt spiral¹
|
19,6
|
13,4
|
1,46 (1,02 – 2,08)
|
|
|
Diskusjon
Hovedfunnet i denne tverrsnittsstudien er en statistisk signifikant assosiasjon mellom røyking og ekstrauterint svangerskap. Røykere har 50 % høyere sannsynlighet for å få ekstrauterint svangerskap enn ikke-røykere. Resultatet vårt er i samsvar med andre studier (2, 11 – 14). Både ekstrauterint svangerskap og røyking er risikofaktorer for infertilitet. Det er derfor ikke overraskende at vi fant den sterkeste sammenhengen mellom røyking og ekstrauterine svangerskap hos barnløse, selv om denne relasjonen ikke var statistisk signifikant. Forskjellen i risiko for ekstrauterine svangerskap hos røykere og ikke-røykere er uavhengig av bruk av spiral og p-piller. Den tilskrivbare risiko for ekstrauterint svangerskap hos røykerne er 32 %. Med andre ord ville om lag en tredel av de ekstrauterine svangerskap vært unngått dersom kvinnene ikke hadde vært røykere. For befolkningen som helhet er den tilskrivbare risiko 15 %. Det vil si at 15 % av de ekstrauterine graviditeter ikke ville ha forekommet dersom ingen kvinner hadde røykt.
Det er en styrke ved undersøkelsen at den er basert på et stort populasjonsbasert utvalg. Vi kan dermed anta at vårt utvalg er representativt for den kvinnelige norske befolkning i samme alder og til samme tid.
Svarprosenten er 61,6, og det er en svakhet ved studien. En undersøkelse basert på det samme materialet har imidlertid vist at distribusjonen av risikofaktorer for brystkreft, deriblant røyking, ikke varierte når svarprosenten var 55 – 70 (19).
En svakhet med vår analyse kan være at vi ikke har kunnet ta hensyn til om eksponeringen, i dette tilfellet røykingen, virkelig skjedde på den tiden kvinnen ble gravid, altså ved konsepsjonen. I spørreskjemaet var det spørsmål om røykevaner i femårsperioder, i tillegg til det spørsmålet vi har presentert. Vi analyserte også materialet der røykestatus omfattet røyking siste femårsperiode før første graviditet. Dette endret ikke den relative risikoen for ekstrauterint svangerskap hos røykere sammenliknet med ikke-røykere. Årsaken til dette er sannsynligvis at vi ikke hadde opplysninger om hvorvidt kvinnene røykte akkurat da de ble gravide.
Spørsmålet ”Har du noen gang røykt?” som danner grunnlag for våre analyser, er noe upresist formulert. Kvinnene kan ha oppfattet dette spørsmålet ulikt. Enkelte svarte kanskje ”ja” på bakgrunn av å ha røykt noen få ganger. Andre som har røykt til fest eller bare av og til, kan ha oppfattet spørsmålet som ”Har du noen gang vært dagligrøyker?” og svart ”nei”. 32 % av norske kvinner røyker daglig (18). Dette betyr at andelen på 67,4 % i vår undersøkelse som svarer at de har røykt, i tillegg til nåværende røykere, inkluderer en del eksrøykere og av-og-til-røykere. Vår røykeandel tilsvarer nesten nøyaktig summen av kvinnelige dagligrøykere, av-og-til-røykere og tidligrøykere; 68 %, i den perioden undersøkelsen ble utført, ifølge tall fra Statens tobakksskaderåd (18). Denne likheten indikerer at det ikke foreligger seleksjonsskjevhet når det gjelder røykevariabelen, og at vårt utvalg utgjør et representativt utvalg av norske kvinner. Selv om studien Kvinner og kreft har et annet mål enn vår studie, er det ingen grunn til å tro at det i vesentlig grad svekker verdien av våre funn. Hypotesen om sammenhengen mellom røyking og ektopisk svangerskap var sannsynligvis ikke kjent i befolkningen da dataene ble samlet inn. Det er lite sannsynlig at de som svarte ja på spørsmålet om ekstrauterint svangerskap, har systematisk skjevhet i rapportering av røykevaner.
Hvis røyking har en betydning for ekstrauterint svangerskap, vil det faktum at det i vår undersøkelse er en stor del som ikke er dagligrøykere, eller som ikke røykte da de fikk sitt ekstrauterine svangerskap, bidra til å gjøre forskjellene mellom røykere og ikke-røykere mindre enn de skulle være. Denne undersøkelsen kan altså bidra til å styrke hypotesen om at røyking øker risikoen for ekstrauterine svangerskap, men kan ikke utlede hvor stor denne risikoøkningen er.
Sammenhengen mellom røyking og ekstrauterine svangerskap har vist seg å være sterkere i andre studier som bare har inkludert kvinner som røykte ved konsepsjonstidspunktet. En klinisk pasient-kontroll-studie utført i Georgia, USA, i perioden 1988 – 90 fant etter justering for paritet, tidligere utskrapninger, infertilitet og alder en oddsratio for ektopisk svangerskap på 1,9 (95 % KI 1,1 – 2,8) for kvinner som røykte i perikonsepsjonstiden sammenliknet med dem som ikke røykte (2). Denne studien fant også en dose-respons-sammenheng for røyking og risiko for ekstrauterine svangerskap. Oddsratio for ektopisk svangerskap var 1,6 for kvinner som røykte 1 – 5 sigaretter daglig og økte til 3,5 for dem som røykte mer enn 20 sigaretter daglig sammenliknet med ikke-røykere. Også andre studier har vist at det er en dose-respons-sammenheng mellom røyking og ekstrauterine svangerskap (11, 12).
Det hadde vært ønskelig å korrigere for andre kjente konfunderende faktorer som f.eks. underlivsinfeksjoner, som kan tenkes å påvirke sammenhengen mellom røyking og ekstrauterine svangerskap. I undersøkelsen ble det imidlertid ikke spurt om underlivsinfeksjoner, fordi primærformålet var å studere sammenhengen mellom bruk av p-piller og brystkreft. Det var et bevisst valg fordi spørsmål om kjønnssykdommer er sensitive, og man fryktet at slike spørsmål kunne påvirke utfyllingen av spørreskjemaet. I en amerikansk studie om sammenhengen mellom røyking og ektopisk svangerskap, hadde man også opplysninger om underlivsinfeksjoner (2). Inklusjon eller eksklusjon av underlivsinfeksjoner i den statistiske analysen, påvirket ikke sammenhengen mellom røyking og ektopisk svangerskap, og var derfor ingen konfunderende variabel i den studien.
Konklusjon
Vår studie bekrefter at røyking er assosiert med økt risiko for ekstrauterint svangerskap. Røyking medfører også nedsatt fertilitet og økt risiko for en rekke andre svangerskapskomplikasjoner, som spontanabort, placentaløsning, lav fødselsvekt, perinatal død og dessuten for plutselig uventet spedbarnsdød. Råd om røykeslutt for kvinner i fertil alder er effektivt og bør være en del av legekonsultasjonen (23).
