Om lag 40 år etter utgivelsene av de første autoritative rapportene om røyking og helse fra den amerikanske (1) og noe senere den norske helsedirektør (2), er røyking fortsatt den viktigste årsak til nedsatt folkehelse og tidlig død som kan forebygges. I Norge er tobakksrøyking hovedårsak eller medvirkende årsak til om lag 7 500 dødsfall per år (3). Kostnadene til sykehusbehandling av pasienter med hjerte- og kar-, kreft- og lungesykdommer som kan tilskrives røyking er beregnet til 1,8 milliarder kroner per år (4). Som følge av en 30 % reduksjon i tobakksforbruket siden maksimumsåret 1975, og halveringen av prevalensen av røykere blant menn siden 1965 fra 64 % til 32 % (5), forventes det at skadeomfanget etter hvert vil bli noe mindre. Utsiktene til helsegevinster vil imidlertid bremses av de siste 10 – 15 års fravær av nedgang i ungdoms røykevaner (6, 7), og av at yngre fødselskohorter har begynt å røyke tidligere i livsløpet enn eldre (8). Trenden blant ungdom er alarmerende fordi helserisikoen øker med tidlig debutalder (9) og fordi røyking i ung alder i sterk grad predikerer et langvarig konsum av tobakk (10).
Dersom røykemønsteret blant dagens 50-åringer arves, kan det på basis av epidemiologiske beregninger (11, 12) anslås at flere enn 50 000 av dagens norske tenåringer vil komme til å dø for tidlig av sykdommer hvor røyking er hovedårsak eller medvirkende årsak (13). Under forutsetning av at røykingen fortsetter etter 35 års alder, vil om lag halvparten dø før fylte 65 år og i gjennomsnitt miste 18 – 20 år sammenliknet med jevnaldrende som vil komme til å gjennomleve et røykfritt livsløp (12).
I 1992 tok Den Norske Kreftforening initiativ til å lage et undervisningsprogram for å redusere rekrutteringen til røyking blant elever i ungdomsskolen. Intervensjonen, som i hovedsak var fundert i sosial læringsteori, er beskrevet i en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (14). I tillegg til at programmet ble evaluert i et treårig randomisert felteksperiment (14), ble det også utført observasjonsstudier av undervisningssituasjonen (15). Effektene fra utprøvningen var oppmuntrende, og VÆR røykFRI viste seg å være brukervennlig i skolehverdagen. Etter endt forsøksperiode inviterte derfor Den Norske Kreftforening i 1997 Nasjonalforeningen for folkehelsen og Statens tobakksskaderåd til et samarbeid for å implementere intervensjonen i nasjonal skala. Siden 1997 er lærere i alle landets 8.-klasser før skolestart blitt sendt informasjon om VÆR røykFRI, der bl.a. helseminister og utdanningsdepartement har oppfordret dem til å melde på sin klasse til det treårige programmet, som frembys kostnadsfritt (16).
Grunnskolen tilbys imidlertid svært mange undervisningsprogrammer fra en uensartet gruppe avsendere for å forebygge ulike typer risikoatferd blant elevene. I tillegg til røyking finnes skolebaserte tiltak for bl.a. å redusere mobbing, tenåringssvangerskap, bruk av alkohol, misbruk av narkotika, feilernæring, overdreven soling, fysisk inaktivitet og manglende sosiale ferdigheter (17, 18). Et flertall av programmene er utviklet på basis av sosialpsykologiske teorier, men kun et lite mindretall tilbys skolene etter å ha vært underlagt prosedyrer for evaluering med påfølgende programrevisjon. Fraværet av informasjon om dokumentert effekt gjør det problematisk for lærerne å velge i tilbudsmengden.
I denne artikkelen skal vi evaluere deltakelsen, gjennomføringen og effekten av den nasjonale implementeringen av VÆR røykFRI. Følgende problemstillinger vil bli belyst:
– Hvordan har påmeldingen til programmet vært?
– På hvilken måte blir undervisningsprogrammet brukt?
– Opprettholdes røykfrihet i størst grad blant elever som har fått VÆR røykFRI-undervisning på ungdomsskolen?
– Hvor mye av effekten går tapt når programmet implementeres i stor skala?
– Hvor stor er den selvstendige effekten fra programmet sammenliknet med effekten fra andre kjente determinanter for røykestart blant ungdom?
Materiale og metode
Undersøkelse blant elever
På oppdrag fra Statens tobakksskaderåd gjennomførte Norsk Gallup 16. og 17. november 2000 en landsomfattende undersøkelse av røyking blant elever på ungdomstrinnet. Alle skoler med flere enn 15 elever ble invitert til å delta i undersøkelsen. Det ble sendt ut spørreskjemaer på bokmål og nynorsk til 1 040 skoler, basert på lister fra Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet for skoleåret 1999/2000. I løpet av 15 minutter i en skoletime svarte elevene anonymt på 21 spørsmål.
Et utvalg av skjemaer fra elever født den sjette dagen i hver måned ble returnert og innlest optisk av Norsk Gallup, som så sendte datafilen til analyse hos forfatterne. Skjemaer fra de øvrige elevene ble samlet inn av læreren, som telte opp antall røykere og brukere av snus for hvert kjønn. Opplysningene fra klassen ble gitt videre til skolens ledelse, som i sin tur foretok en opptelling for skolen. Identisk prosedyre for innsamling av data – med en utvalgsundersøkelse og en populasjonstelling – har vært fulgt hvert femte år siden 1975.
Elevene ble spurt om de og klassen deltok i tobakksundervisningsprogrammet VÆR røykFRI, med svarkategoriene ja, nei og vet ikke. Svarfordelingen ble brukt for å kontrastere effekter fra programmet. Effektvariabler var opprettholdelse av tobakksfrihet gjennom tiden på ungdomsskolen, eksperimentering med sigaretter og snus, sigarettkonsum, forekomst av røyking i skoletiden og intensjoner om fremtidig tobakksbruk. Holdningseffekt ble målt ved at elevene skulle erklære grad av enighet til følgende påstander: ”Jeg vil helst ha en kjæreste som ikke røyker”, ”Jeg liker ikke å være i nærheten av folk som røyker” og ”Det spiller ingen rolle for meg om folk rundt meg røyker”. Under analysen ble andel som erklærte seg ”helt enig” eller ”delvis enig” i påstandene slått sammen.
Undersøkelse av lærere
Kohorten av lærere som meldte på sin klasse ved oppstart i 1997, ble fulgt gjennom de tre årene programmet varte. Lærerne sendte inn rapporter om utviklingen av røykevaner for sin klasse ved utgangen av hvert trinn. I 9. og 10. klasse ble det også opplyst om undervisningstid i programmet, i hvilke skoletimer de hadde plassert VÆR røykFRI, om de hadde deltatt på de årlige regionale kursene – eventuelt grunner til fravær fra kursene, om de hadde brukt eksternt undervisningspersonale, involvert foreldrene og hatt elever i klassen som hadde inngått kontrakt om røykfrihet med sine foreldre.
Registeropplysninger om skoleklasser
Statens tobakksskaderåd har opprettet et register over klasser påmeldt VÆR røykFRI. Her inngår bl.a. opplysninger om klassestørrelse og geografisk tilhørighet. I tillegg finnes et sentralt skoleregister i Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet, med informasjon om totalt antall elever og klasser i hvert fylke. Dette gjorde det mulig å beregne fylkesvis påmelding ved programmets oppstart i 8. klasse (tab 1).
Tabell 1 Prosent elever påmeldt VÆR røykFRI i perioden 1997 – 2000 etter fylke
Fylke
1997
1998
1999
2000
1997 – 2000
Østfold
25
36
40
43
36
Akershus
38
44
53
73
52
Oslo
38
35
32
49
39
Hedmark
41
65
50
68
56
Oppland
65
42
58
51
54
Buskerud
27
45
57
84
53
Vestfold
37
51
37
52
44
Telemark
51
56
43
61
53
Aust-Agder
47
64
63
71
61
Vest-Agder
41
68
44
68
55
Rogaland
40
48
48
57
48
Hordaland
41
41
45
66
48
Sogn og Fjordane
41
41
50
64
49
Møre og Romsdal
62
57
56
89
66
Sør-Trøndelag
29
27
26
43
31
Nord-Trøndelag
47
34
48
59
47
Nordland
40
45
42
57
46
Troms
38
56
45
62
50
Finnmark
55
40
63
71
57
Hele landet
42
46
47
62
49
Antall klasser
970
1 039
1 335
1 519
4 863
Antall elever
21 762
23 670
29 596
34 449
109 477
Statistiske prosedyrer
I sammenlikning av grupper benyttes endring i svar på effektspørsmålene fra 8. til 10. klasse (fig 1). Endringen i prosentpoeng mellom disse tidspunktene ble justert for relative forskjeller på utgangsnivået i 8. klasse. I tabell 2 uttrykkes denne prosentvise endringen. 95 % konfidensintervall for relativ endringsprosent er beregnet på grunnlag av gjennomsnittlig antall svar i 8. og 10. klasse (tab 2). Et signifikansnivå på 5 % (p< 0,05) vises ved at konfidensintervallet for endringsprosenten ikke overlapper i gruppene som sammenliknes.
Figur 1 Andel røykfrie blant elever som deltar i VÆR røykFRI, som ikke deltar i VÆR røykFRI og som ikke vet om de deltar i VÆR røykFRI i 8., 9. og 10. klasse
Tabell 2 Relativ endring fra 8. til 10. klasse på spørsmål om eget tobakksbruk, intensjoner om fremtidig røyking og holdninger til andres røyking fordelt på elever som deltar i VÆR røykFRI, elever som ikke deltar i VÆR røykFRI og elever som ikke vet om de deltar i VÆR røykFRI. 95 % konfidensintervall refererer til tallverdien av endringen
Ja
Nei
Vet ikke/ubesvart
Deltar du og klassen din i tobakksundervisningsprogrammet VÆR røykFRI?
%
KI
Antall
%
KI
Antall
%
KI
Antall
Endring fra 8. til 10. klasse i
Andel røykfrie
− 20
(17 – 24)
488
− 31
(26 – 35)
382
− 31
(26 – 36)
338
Andel som ikke har forsøkt å røyke
− 34
(29 – 38)
492
− 50
(45 – 55)
383
− 48
(42 – 53)
339
Andel som ikke har forsøkt snus
− 16
(13 – 19)
491
− 24
(20 – 28)
381
− 13
(9 – 18)
250
Andel snusfrie
− 7
(5 – 10)
489
− 13
(9 – 16)
381
− 6
(3 – 8)
252
Andel røykere som avstår fra å røyke på/nærheten av skolens område i skoletiden
− 29
(19 – 39)
75
− 53
(42 – 63)
91
− 38
(26 – 49)
68
Andel røykere som ikke kommer til å røyke daglig når de blir 20 år gamle
+6
(1 – 11)
101
− 10
(5 – 16)
119
+11
(3 – 18)
65
Andel som ønsker en røykfri kjæreste
− 6
(4 – 8)
487
− 10
(7 – 13)
373
− 13
(10 – 17)
327
Andel som ikke liker å være i nærheten av folk som røyker
− 15
(11 – 18)
486
− 32
(27 – 37)
373
− 31
(26 – 36)
329
Andel uenige i utsagnet ”Det spiller ingen rolle for meg om folk rundt meg røyker”
− 17
(14 – 21)
490
− 28
(23 – 32)
377
− 22
(18 – 27)
331
Figur 2 viser differanser for andel røykfrie mellom elevkategorier uttrykt i prosentpoeng på ulike tidspunkter i løpet av tiden på ungdomsskolen. Heltrukket linje viser differansen mellom elever som fikk modellintervensjon og elever som ikke fikk VÆR røykFRI-undervisning i forsøksperioden (1993 – 97). Stiplet linje viser differansen mellom elever som oppgir at de har fått slik undervisning etter nasjonal implementering, og elever som sier de ikke har mottatt slik undervisning.
Figur 2 Prosentpoengs forskjell i andel røykfrie mellom VÆR røykFRI-elever og elever som har fått annen tobakksundervisning i henholdsvis forsøksperioden og i den nasjonale implementeringen
I tillegg benyttes multippel logistisk regresjon (tab 3). Dette er en metode for å analysere sammenhengen mellom én dikotom avhengig variabel (for eksempel det å være røykfri versus det å ikke være røykfri) og én eller flere uavhengige variabler, som kan være kategorielle eller kontinuerlige (19). Forskjeller beskrives her som oddsforhold (OR) med 95 % konfidensintervall (KI). Et signifikansnivå på 5 % (p< 0,05) vises ved at 95 % konfidensintervall for oddsforholdene ikke omfatter tallet 1. Et oddsforhold større enn 1 vil si at den aktuelle kategorien har høyere odds enn referansekategorien for å ha den aktuelle egenskapen (for eksempel det å være røykfri) og dermed høyere sannsynlighet. Tilsvarende betyr et oddsforhold mindre enn 1 at oddsen er lavere. Referansekategoriene har per definisjon verdien 1. Alle analyser er utført i SPSS 10,0.
Tabell 3 Bivariat og kontrollert oddsratio (OR) med 95 % konfidensintervall (KI) for at elever i 9. og 10. klasse er røykfrie (N = 1 790)
Bivariat
KI
Kontrollert
KI
Far røyker
Ja
Referanse
Referanse
Nei
1,3
(1,2 – 1,5)
1,1
(0,8 – 1,4)
Mor røyker
Ja
Referanse
Referanse
Nei
1,5
(1,4 – 1,7)
1,5
(1,2 – 2,0)
Beste venn røyker
Ja
Referanse
Referanse
Nei
4,3
(3,7 – 4,8)
11,0
(8,5 – 14,1)
Eldre søsken røyker
Ja
Referanse
Referanse
Nei
2,1
(1,9 – 2,4)
1,8
(1,4 – 2,4)
Elevens kjønn
Jente
Referanse
Referanse
Gutt
1,2
(1,1 – 1,3)
1,5
(1,2 – 1,9)
Elever ser lærere røyke
på skolen
Ja
Referanse
Referanse
Nei
1,3
(1,2 – 1,4)
1,7
(1,3 – 2,2)
Med i VÆR røykFRI
Nei
Referanse
Referanse
Vet ikke
1,3
(1,0 – 1,6)
1,1
(0,8 – 1,6)
Ja
1,7
(1,4 – 2,0)
1,8
(1,4 – 2,4)
Resultater
Respons
785 skoler sendte inn til sammen 3 691 elevskjemaer. Det finnes ikke opplysninger om antall elever født den sjette i hver måned ved skoler med flere enn 15 elever. Eksakt responsrate kan derfor ikke beregnes, men den store responsen fra skolene (75 %) indikerer høy representasjon.
Responsraten i den longitudinelle undersøkelsen av VÆR røykFRI-lærerne var 62,2 % i 8. klasse (n = 565), 64,4 % i 9. klasse (n = 565) og 67,0 % i 10. klasse (n = 582).
Deltakelsen i VÆR røykFRI
Siden programmet ble lansert nasjonalt i 1997, har den årlige andel elever som blir påmeldt for tre år i 8. klasse økt jevnt fra 42 % til 62 % i 2000 (tab 1). I løpet av denne fireårsperioden har 109 477 elever fordelt på 4 863 klasser med ditto antall lærere vært omfattet av programmet. Det er noe fylkesvis variasjon i påmelding, med Møre og Romsdal, Aust-Agder og Finnmark på topp og Sør-Trøndelag, Østfold og Oslo på bunn.
Egenrapportert deltakelse i programmet blant elevene i 9. (50 %) og 10. (41 %) klasse i 2000 korresponderer bra med den reelle påmeldingsraten samme år (henholdsvis 53 % og 48 %). I 8. klasse er den noe lavere, idet 47 % rapporterte at de var inkludert i programmet, mens 56 % av elevmassen var registrert. Om lag to av ti elever – uansett klassetrinn – vet ikke om de har fått undervisning i VÆR røykFRI. Andelene som oppgir at klassen har stått utenfor programmet (kontrollgruppen), er 29 % i 8., 31 % i 9. og 40 % i 10. klasse (ikke i tabellen).
I 60 % av tilfellene er det klasselæreren som har tatt initiativ til å melde på klassen. Rektor/inspektør har initiert påmelding i liten grad (10 %). Skolens ledelse spiller imidlertid en større rolle i å underrette lærerne om at programmet finnes. 75 % av lærerne rapporterte at andre ved skolen hadde gjort dem oppmerksom på VÆR røykFRI (ikke i tabellen).
Gjennomføring
Særlig tre fag ser ut til å bli foretrukket i undervisningen av VÆR røykFRI. Det er klassens time (66 %), fulgt av samfunnsfag (48 %) og natur og miljøfag (46 %). 85 % av undervisningen ble gjennomført av klasselærer selv. Resten ble delt mellom timelærere og eksternt undervisningspersonale (ikke i tabellen). I gjennomsnitt ble 22,4 undervisningstimer benyttet – 9,9 timer i 8. (n = 410), 8,0 timer i 9. (n = 416) og 4,5 timer i 10. klasse (n = 407). Av programmets totalt 12 leksjoner i 8. og 9. klasse ble i gjennomsnitt 10,3 gjennomført (opplysninger om antall leksjoner i 10. klasse foreligger ikke). 94 % av lærerne hadde informert foreldrene om at klassen deltok i VÆR røykFRI, hvor ett av de sentrale elementene nettopp er å bevisstgjøre mor og far deres roller som påvirkningsagenter. 97 % av lærerne rapporterte at de hadde elever i sin klasse som hadde inngått ettårige kontrakter om røykfrihet med sine foreldre (ikke i tabellen).
Andel lærere som har deltatt på de fylkesvise kursene som arrangeres for hvert klassetrinn, ble halvert fra 62 % i 8. klasse til 43 % i 9. og 31 % i 10. (ikke i tabellen). De hyppigste årsakene til den manglende oppslutningen var at tidspunkt for kurset ikke passet (25 %) og at de likevel ble forsynt med informasjon fordi kolleger deltok på kurset (15 %) (ikke i tabellen). Av kursdeltakerne hevdet 81 % at seminarene i meget stor grad var nyttige i forhold til den jobben de skulle gjøre med å holde undervisning i egen klasse (ikke i tabellen).
Effekter
Andel røykfrie elever i gruppen som hadde mottatt undervisning i VÆR røykFRI ble redusert fra 87 % til 69 % mellom 8. og 10. klasse – en relativ endring på − 20 %. Tilsvarende relative reduksjon blant elever som ikke hadde fått slik undervisning var − 31 %. Opprettholdelse av røykfrihet er dermed signifikant større i VÆR røykFRI-gruppen (tab 2, fig 1). På sju av ni effektvariabler er det observert signifikant forbedrede resultater for VÆR røykFRI-gruppen i forhold til elever som positivt vet at de ikke har mottatt slik undervisning. VÆR røykFRI-elever unnlater oftere å eksperimentere med sigaretter og snus. Har elevene likevel begynt å røyke, oppviser de i større grad konformitet til regelen om å avstå fra å røyke på skolens område. Flere bevarer også troen på at de selv vil være røykfrie i 20-årsalderen. I tillegg har elevene i VÆR røykFRI et lavere ukentlig forbruk av sigaretter (23,6 sigaretter, n = 229) enn røykende ungdom utenfor programmet (30,4 sigaretter, n = 246) (ikke i tabellen). De negative holdningene til andres røyking ser også ut til å bli sterkere konservert blant VÆR røykFRI-elevene enn i de andre gruppene (tab 2).
Det er et generelt mønster at effektene for elevgruppen som ikke vet om de har fått VÆR røykFRI-undervisning ligger mellom de to øvrige kategoriene av elever, men nærmest ”kontrollgruppen”.
Hastigheten på reduksjonen i røykfrihet er i alle grupper større fra 8. til 9. klasse enn fra 9. til 10. klasse (fig 1). Effekten av programmet er i noe større grad opparbeidet gjennom de første skoleårene.
I en multivariat logistisk regresjonsmodell hvor virkningen av programmet testes for kontroll av andre kjente determinanter for røykestart, opprettholdes et signifikant effektmål (OR = 1,8) (tab 3). I denne modellen – hvor 9. og 10. klasse betraktes under ett – har beste venns røykevaner suverent størst effekt (OR = 10,9), mens VÆR røykFRI har større betydning enn mors (OR = 1,5) og fars (OR = 1,1) røykevaner og elevenes kjønn (OR = 1,5) og samme forklaringskraft som røykevaner hos eldre søsken (OR = 1,8) (tab 3).
Opprettholdes effekten fra forsøket?
Figur 2 indikerer at effektene på opprettholdelse av røykfrihet i forsøket og i storskalaimplementeringen er ganske lik for 8. og 9. klasse. Fra 9. til 10. klasse ble imidlertid effekten av programmet redusert i forsøksperioden (1994 – 97). I storskalautgaven øker derimot virkningen med varigheten av undervisningen.
Diskusjon
Påmelding
I floraen av konkurrerende skolebaserte intervensjoner for å forebygge risikoatferd blant elever har VÆR røykFRI etablert seg som det største. Etter fire års varighet blir nå mer enn 60 % av elevmassen påmeldt. Rekrutteringsarbeidet i sekretariatet er godt hjulpet av at forsøket ble evaluert med god effekt, noe som Den Norske Kreftforening la mye arbeid i å bekjentgjøre i mediene. VÆR røykFRI anbefales dessuten av helse- og utdanningsmyndighet, og leder av Verdens helseorganisasjon, Gro Harlem Brundtland, profilerer også programmet. Økningen i påmelding kan skyldes spredning av positiv erfaringsomtale på skolene. I fylker hvor forebyggingsrådgiverne ved Fylkeslegens kontor har engasjert seg i rekrutteringen, har økningen i påmelding vært særlig stor. Et godt eksempel er Buskerud.
Effekt
Når skolebaserte intervensjoner trappes opp fra forsøk til implementering i stor skala, går som regel mye av effektene tapt (9, 20). Resultatene som er referert her indikerer at dette ikke er tilfellet med VÆR røykFRI. Programmet har signifikant effekt på opprettholdelse av røykfrihet fra 8. til 10. klasse, intensitet i forbruket av sigaretter blant røykere, eksperimentering med snus, forventning om fremtidig røykestatus og røykeatferd på skolens område. I tillegg registreres signifikante holdningsforskjeller til tobakksrøyk i egen nærhet. Selv om forskjellen mellom gruppene i ønsket om røykfri kjæreste ikke er signifikant, er den likevel konsistent med det øvrige mønster.
Nedenfor skal det lanseres hypoteser som kan forklare hvorfor forventningen om redusert effekt ikke slår til når programmet ble lansert nasjonalt. Vårt datamateriale tillater imidlertid begrenset empirisk testing av de implikasjonene som kan deduseres fra disse årsakshypotesene (21). Det er derfor samlet inn supplerende data som skal analyseres for eventuelt å kunne falsifisere noen av årsakshypotesene. Disse resultatene vil bli beskrevet i en kommende artikkel.
Årsaker til at effekten opprettholdes
I motsetning til forsøksperioden (1994 – 97), hvor lærerne ufrivillig måtte delta med sin klasse som følge av en randomisert utvalgsprosedyre, er det en selvselektert gruppe lærere som har meldt sin klasse på programmet etter at det ble lansert nasjonalt (1997 –). Disse lærerne er kanskje i utgangspunktet høyt motivert for tobakksforebyggende tiltak, og vil delta med større entusiasme enn hva tilfellet var i forsøket. I undervisningen av elever som ikke eksponeres for VÆR røykFRI, gjenstår dermed en lærerpopulasjon tappet for antitobakksidealistene. En implikasjon av denne forklaringshypotesen vil være at VÆR røykFRI-klasser som har lærere som skårer høyt på spørsmål om motivasjon for tobakksforebyggende arbeid, opprettholder røykfrihet i størst grad.
Til forskjell fra forsøket (1994 – 97), hvor stort sett kun en klasse per skole deltok, kan nå mange klasser på ulike trinn per skole delta i programmet. Kanskje har den utvidede adopsjonen på tvers av klasser og klassetrinn bidratt til å etablere en flertallskultur om røykfrihet som forsterker effekten av undervisningen i den enkeltstående klasse? Som konsekvens må vi i tilfelle forvente at de beste resultatene oppnås på skoler med mange klasser påmeldt. Også denne implikasjonen skal prøves mot ny empiri.
I forlengelsen av resonnementet om synergieffekt ved etablering av VÆR røykFRI i stor skala skal det nevnes at programmet er profilert som merkevare. Elevene er blitt furnert med pennal, klokke, nøkkelring, penner og klistremerker, mens klassen har fått plakater og CD-er. Lærerne er blitt tilsendt krus, mapper og kvartalsvise nyhetsbrev. Dette har skapt høy deltakerbevissthet, noe som kom til uttrykk i samsvaret mellom ratene for faktisk og rapportert deltakelse blant elevene. Gjenstandene er synlige symboler på tilhørighet og har kanskje bidratt til å skape gunstige sosiomaterielle rammevilkår for handlingsbeslutninger vedrørende røyking (22).
En tredje årsak til at effekten opprettholdes kan være at undervisningsprogrammet var utformet med tanke på eskalering til nasjonalt nivå. Alle elementer skulle også kunne gjennomføres i stor skala. Etter evaluering av forsøket (1994 – 97), ble programmet likevel underlagt en moderat revidering. Særlig ble undervisningsopplegget i 10. klasse endret fordi lærerne her rapporterte problemer, og fordi resultatet i forsøket var lite tilfredsstillende for dette trinn. Det er derfor nærliggende å tolke den gode effekten for 10. klasse i storskalautgaven som et resultat av programforbedring.
Tolkingen har bare delvis empirisk støtte. Riktignok er en redusert effekt i forsøket (1994 – 97) snudd til forsterket effekt i VÆR røykFRI nasjonalt (1997 –), men figur 2 viser at tidspunktene for observasjon av røykevaner er forskjellige i de to evalueringsdesignene. Mens elevene i forsøket ble testet rett før de sluttet i 10. klasse, er siste måletidspunkt i den nasjonale utgaven av VÆR røykFRI seks måneder før skoleslutt. Mye kan endres i løpet av tiden som gjenstår på skolen.
Et fjerde forhold som sannsynligvis ble en fordel for etableringen i stor skala, var at læreplanverket for den tiårige grunnskolen (L-97) ble innført samtidig. I L-97 ble undervisningspersonellet i grunnskolen bl.a. pålagt å bruke prosjektarbeid som undervisningsmetode, øke elevaktivitetene, stimulere til egen læring samt bruke tverrfaglige tilnærminger (23). VÆR røykFRI gjennomgikk nok en revidering for å bringe programmet tett opp til metoder og faginnhold som var skissert i L-97. Samtidig med innføringen av L-97 ble dermed lærerne tilbudt et ferdig undervisningsprogram hvor læringsreformen kunne praktiseres. Dette har sannsynligvis bidratt til den høye påmeldingen og til at gjennomføringen har ligget nær idealet. Det er imidlertid vanskelig å dedusere implikasjoner fra denne årsakshypotesen som er egnet for videre empirisk testing.
Under lanseringen av VÆR røykFRI i 1997 uttalte utdanningsminister Gudmund Hernes at programmet var blant de best evaluerte forebyggende prosjekter i skolen. Ved siden av den kvantitative (14) og den kvalitative evalueringen av forsøket (1994 – 97) (15), forsker nå HEMIL-senteret på varighet av effekter frem til elevene som deltok i forsøket er 19 år. Ved Statens institutt for rusmiddelforskning evalueres den nasjonale implementeringen, samtidig som to stipendiater forsker på hvilke psykologiske mekanismer for opprettholdelse av røykfrihet som programmet aktiverer. Den Norske Kreftforening og Norges forskningsråd finansierer forskningen. Resultatene er og vil bli brukt for å foreta programforbedringer. Effektene fra VÆR røykFRI kan dermed også være et resultat av den tilbakeførte kunnskap som evalueringsiveren har brakt frem.
Betydelige tilskudd fra Stiftelsen for helse- og rehabilitering har gjort det mulig å produsere ekstra undervisningsmateriell, bl.a. videoer tilpasset undervisningen på hvert trinn. Disse har erstattet den ene videoen som ble brukt i forsøksperioden. Det er også lagt ned betydelig arbeid i utviklingen av materiell til lærere.
Tidsfeilslutning i fortolkning av tverrsnittsundersøkelser
Fortolkningen av resultatene om effekt kan gi uttrykk for en tidsfeilslutning (24), idet vi foretar en diakron slutning om utvikling i røykevaner fra 8. til 10. klasse basert på et synkront datasett (tverrsnitt). Vi kunne trukket sikrere slutninger dersom en longitudinell design lik den i forsøket hadde vært anvendt, hvor vi kunne sammenlikne en kohort VÆR røykFRI-elever med en kohort kontrollelever gjennom deres tre år på ungdomsskolen. Slik datainnsamling ble også foretatt, men svarresponsen fra lærerne i klasser som ikke deltok i VÆR røykFRI, var i 9. og 10. klasse under 45 %. Materialet ble derfor vurdert som lite robust for effektmåling og forkastet.
Tidsfeilslutningen vi her står i fare for å gjøre, består i at ulikheten i andel røykfrie elever i 8. og 10. klasse utelukkende fortolkes i et livsløpsperspektiv. Den observerte forskjellen kan også underbygge en alternativ hypotese om stabile forskjeller i røykevaner mellom de ulike klassekull. Når vi finner færre røykfrie elever i 10. enn i 8. klasse, skal dette altså ikke skyldes at flere har begynt å røyke med økende alder, men at 10.-klassingene skal ha hatt samme innslag av røykfrie også når de gikk i 8. klasse tre år før. Den observerte forskjellen kan altså skyldes en stabil generasjonseffekt, og tidsfeilslutningen består i at dette tolkingsalternativet oversees (24).
Når vi likevel mener vår tverrsnittsundersøkelse kan belyse problemstillinger som ideelt sett hadde vært best tjent med et diakront datasett, er det fordi det ikke finnes empiri som har kunnet påvise slike stabile generasjonsforskjeller i røykevaner mellom klassetrinn på ungdomsskolen. Tvert imot har longitudinelle undersøkelser av norske ungdomsskoleelever funnet akkurat samme gradient i andel røykfrie mellom de ulike klassetrinn som i resultater frembrakt i synkrone tverrsnittsundersøkelser (25). Dette tyder på at risikoen for å begå en tidsfeilslutning er meget liten når vi kun legger til grunn livsløpsperspektivet i vår tolking av ulikheter i røyking mellom 8. og 10. klasse. Tidsfeilslutninger der diakrone utsagn skal trekkes på grunnlag av synkrone datasett er også en utbredt evalueringsdesign i forskningen om skoleprogrammer (26).
Kontrastering mot kontrollgruppe
I denne kvasieksperimentelle design danner VÆR røykFRI-elevene eksperimentgruppen, mens elever som ikke har mottatt slik undervisning, utgjør den naturlige kontrollgruppen. I fortolkningen skal det derfor understrekes at resultatene er kontrastert mot en elevgruppe som har mottatt annen undervisning om tobakk på ungdomsskolen. Med forbehold om at svarresponsen var knappe 50 %, viste en undersøkelse foretatt blant lærere i klasser som ikke var påmeldt i VÆR røykFRI, at det totale timeantallet brukt på undervisning om tobakk i gjennomsnitt var 18,2 (n = 311). Dette er kun 4,2 timer mindre enn hva lærerne for VÆR røykFRI-klassene oppgav. De observerte effektene ser derfor i større grad ut til å være frembrakt av kvalitativ undervisningsforskjell enn av forsterket kvantitativ satsing på undervisning om tobakk. For lærere som føler tidsknapphet i forhold til sin undervisningsplan, er det derfor viktig å understreke at programmet ikke nødvendigvis innebærer økt tidsbruk. Programmet vil derimot kunne tilby bedre avkastning for den tiden de allerede investerer i tobakksundervisning. Dette funn bør ha implikasjoner for den fremtidige markedsføringen for å gjøre VÆR røykFRI mer attraktivt overfor skolene.
Forbedringspotensial
Selv om resultatene fra VÆR røykFRI er bedre enn det som vanligvis registreres i skoleprogrammer (9, 20, 27), bør det kunne oppnås enda bedre effekt ved en optimal implementering av alle elementer. Kursing av lærere var et suksesskriterium i forsøket. Derfor bekostes utgifter til lærernes reise og vikar av VÆR røykFRI-prosjektet. Likevel deltar kun et mindretall på kurs. Dersom det viser seg at kursdeltakelse fortsatt har samme effekt i storskalautgaven, bør det etableres ordninger som setter flere lærere i stand til å delta på kurs. Deler av kursinnholdet kan eksempelvis formidles per video, noe som allerede er utviklet for trinn ni. Det bør også vurderes om det skal utdannes én kursinstruktør per skole. Denne kan holde kurs for andre lærere i undervisningsopplegget for noen av årene. Til nå har det vært avholdt fylkesvise samlinger hvert undervisningsår.
Bare en av ti VÆR røykFRI-klasser har fått undervisning av eksternt helsepersonell. Dette er en uutnyttet ressurs som kan heve interessen for temaet ytterligere blant elevene.
Et av delmålene til Statens tobakksskaderåd (nå Sosial- og helsedirektoratet, Avdeling tobakk) er at minst 50 % av klassene skal være påmeldt VÆR røykFRI (28). Dette er et lite ambisiøst mål når resultatene er så gode. Rådet bør legge en strategi for å rekruttere enda flere klasser.
51 % av VÆR røykFRI-lærerne (n = 486) rapporterer at ansatte ved skolen røyker inne (15 %) eller ute på skolens område (36 %). I tillegg meddeler 38 % (n = 484) at elevene oftere enn meget sjelden oppholder seg på steder hvor de ser at undervisningspersonalet røyker. Elevene kan dermed oppleve at lærerne praktiserer den atferd som verbalt forsøkes forebygd i klasserommet. Dobbeltkommunikasjon av denne type kan hemme effekten av VÆR røykFRI og bør opphøre.
Dessuten sier 60 % av lærerne (n = 567) at elevene har et fast ”røykehjørne” på skolen. Av disse erklærer 40 % (n = 380) at dette åpent eller stilltiende aksepteres av skolens ledelse. Kanskje kan en mer konsekvent avvisning av smugrøyking også bidra til at effektene forsterkes?
I tillegg til at skoleledelsen kan skjerpe reglementet lokalt, kan politiske myndigheter bidra sentralt. De tre organisasjonene bak VÆR røykFRI har uavhengig av hverandre oppfordret myndighetene til å innføre et system der tobakksforhandlere skal ha en salgsbevilling som eventuelt kan trekkes tilbake ved gjentatt salg til mindreårige. 65 % av ungdom i alderen 13 – 17 år fortsetter å kjøpe egne sigaretter etter at Statens tobakksskaderåd, frivillige organisasjoner og bransjen selv i to år har drevet aktiv informasjon overfor forhandlerleddet (29). I USA har 46 stater innført salgslisens, og erfaringene er gode (30). Slik aldersgrensebestemmelsen nå praktiseres, uthuler den effekten av skolebaserte holdningsprogrammer. VÆR røykFRI kan få større virkning dersom myndighetene innfører bevilling.
Konklusjon
Implementeringen av VÆR røykFRI i stor skala har vært vellykket. Påmeldingen er stor og praktiseringen av programmet ser ut til å ligge tett opp til idealet for intervensjonen. På sju av ni effektmål er resultatet signifikant bedre for VÆRrøykFRI-elevene enn for elever som har hatt annen tobakksundervisning. Dette til tross for at elevene i VÆR røykFRI kun har hatt noen flere skoletimer om tobakk. Effekten for opprettholdelse av røykfrihet ser ut til å være bedre enn da programmet ble testet ut i liten skala.
