Fordi magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP) er en ikke-invasiv undersøkelse uten alvorlige komplikasjoner, foretrekkes denne fremfor endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) til diagnostisk bruk. Sekretin bidrar til utskilling av bikarbonat og vann både i galleveier og pancreasgang. MR-fremstillingen blir tydeligere fordi gangsystemene utvides under sekretinstimulering. I tillegg til selve bildefremstillingen representerer sekretinstimulert MRCP (S-MRCP) også en funksjonsundersøkelse som kan avklare om deler av bukspyttkjertelen er uten eksokrin funksjon. Kombinasjonen av god bildefremstilling av pancreasgang og galleveier samt funksjonsundersøkelse av pancreas er nyttig ved en rekke tilstander som tradisjonelt har voldt diagnostiske problemer: Avklaring av sphincter Oddi-dysfunksjon, skille pancreascancer fra kronisk pankreatitt, fremstilling av anomalier som pancreas divisum, fremstilling av tidlig skleroserende kolangitt, sikker diagnostikk av ganglesjoner i pancreas ved bukskader forårsaket av en stump gjenstand og endelig kartlegging av postoperative gallegangsskader. Våre første erfaringer med S-MRCP gjennomgås.
Materiale og metode
20 pasienter undersøkt med S-MRCP ved Ullevål universitetssykehus i perioden oktober 1999 – mai 2001 presenteres. Ni menn og 11 kvinner i alderen 28 – 83 år ble inkludert. Gjennomsnittsalderen var 51 år, median alder 49 år. Vi har brukt Matos og medarbeideres arbeider som bakgrunn for våre undersøkelser (1, 2). Før sekretinstimuleringen ble det kjørt en bildeserie med standard MRCP-teknikk (3). Denne ble utført i form av en enkeltsnittteknikk (single shot breath-hold) avbildet med seks snitt i en vifte, eventuelt supplert av flere tynne bilder med påfølgende bearbeiding. Bariumsulfat (BaSO₄) peroralt ble brukt som negativ kontrast i duodenum. Av de seks snittene i viften valgte vi det bildet som dekket pancreasgang og choledochus best. Så ble sekretin administrert, 1 IE/kg kroppsvekt intravenøst over to minutter. Fra ett minutt etter injeksjonsstart ble det tatt ett bilde hvert minutt i ti minutter. Det ble avsluttet med ny full MRCP-serie. MR-maskinen er en Philips Gyroscan NT Powertrack 6000.
I løpet av serien ble pancreas- og gallegangens diameter registrert, sammen med detaljerte studier av veggenes kontur og mulige kalibervekslinger langs gangene. Pasientens kliniske tilstand under sekretinstimulering ble fulgt nøye, med særlig vekt på mulig induksjon av abdominalsmerter. Smertenes karakter ble sammenholdt med tidligere smerteanfall i magen, og man fortolket denne kliniske opplysning i lys av simultant bildemateriale.
Eksokrin funksjon i pancreas og lever ble bedømt på bakgrunn av væskefylling i utførselsganger (diametermåling) og duodenum.
Resultater
Indikasjoner, hovedfunn og klinisk betydning av undersøkelsen fremgår av tabell 1. Hos 18 av 20 undersøkte pasienter bidrog S-MRCP med informasjon som ikke var fremkommet ved andre bildediagnostiske undersøkelser. I gjennomsnitt var det gjort 2,4 bildediagnostiske undersøkelser før henvisning til S-MRCP (tab 2). Ingen komplikasjoner ble registrert i forbindelse med S-MRCP hos disse 20 pasientene.
Tabell 1 Indikasjon, konklusjon, evaluering av nytte ved S-MRCP samt oppfølgingstid og status ved oppsummering av studien for de 20 pasientene som var inkludert
Pasient
Alder(år)
Indikasjon
Konklusjon ved S-MRCP
Bidrog S-MRCP med ny informasjon?
Oppfølgingstid (md.)
Endelig resultat
1
48
Pancreascancer
Pancreascancer
Nei
1
Død
2
75
Kronisk pankreatitt
Kronisk pankreatitt
Ja
20
Kronisk pankreatitt
3
47
Sphincter Oddi-dysfunksjon
Patologisk dilatasjon
Ja
16
Symptomfri etter papillotomi
4
44
Sphincter Oddi-dysfunksjon
Mislykket undersøkelse
Nei
0
Ikke møtt til kontroll
5
50
Kronisk pankreatitt
Kronisk pankreatitt
Ja
8
Kronisk pankreatitt
6
58
Sphincter Oddi-dysfunksjon
Patologisk dilatasjon
Ja
8
Symptomfri etter papillotomi
7
47
Sphincter Oddi-dysfunksjon
Normale forhold
Ja
7
Frisk
8
24
Kronisk pankreatitt
Pancreas divisum
Ja
9
Residiverende pankreatitt
9
30
Skleroserende kolangitt
Normale forhold
Ja
8
Ingen behandling
10
63
Stille icterus
Pancreascancer
Ja
2
Død
11
66
Pancreascancer?
Kronisk pankreatitt
Ja
5
Kronisk pankreatitt
12
57
Stenose i anastomosen?
Stenose i anastomose
Ja
4
Symptomfri etter blokking
13
45
Sphincter Oddi-dysfunksjon
Normale forhold
Ja
1
Frisk
14
83
Gallegangsstriktur/mislykket ERCP
Malign striktur
Ja
< 1
Kolangiokarsinom
15
62
Traume – skadet pancreasgang?
Normal pancreasgang
Ja
6
Frisk
16
28
Traume – skadet pancreasgang?
Normal pancreasgang
Ja
1
Frisk
17
30
Sphincter Oddi-dysfunksjon
Pancreas divisum
Ja
2
Kronisk pankreatitt
18
66
Sphincter Oddi-dysfunksjon
Pancreas divisum
Ja
1
Symptomfri (?)
19
49
Gallegangsskade
Stenose ved klips
Ja
1
Operert
20
38
Stein i gallegang?
Gallegangsstein
Ja
0
ERCP/EPT
Tabell 2 Antall og type undersøkelser utført før henvisning til S-MRCP (pasientnummer er de samme som i tabell 1)
Pasient
ERCP
MR/MRCP
CT
Ultralyd
1
X
X
X
X
2
X
X
X
3
X
4
X
X
5
X
X
6
X
X
X
7
X
X
8
X
X
9
10
X
X
X
11
X
X
12
X
X
X
13
X
X
14
X
X
X
X
15
X
X
16
X
X
X
17
X
X
X
18
X
19
X
X
20
X
X
X
Sum
7
16
13
11
Hos sju pasienter var indikasjonen sphincter Oddi-dysfunksjon, slik dette er definert av Toouli og medarbeidere (4). Hos to av disse oppstod det under sekretinstimulering sterke buksmerter av samme type som de tidligere hadde hatt. Samtidig ble galle- og pancreasgangen patologisk dilatert (fig 1a, 1b), mens den duodenale sekretfyllingen var forsinket. Pasientene ble henvist til papillotomi, og de har deretter vært symptomfrie i henholdsvis åtte og 16 måneder. Det viste seg ved S-MRCP at to av pasientene hadde pancreas divisum. ERCP var gjort på forhånd hos begge, men bare gallegangen var fylt, og anomalien var derfor ikke erkjent. To pasienter viste normale funn og ingen smerte, konklusjonen ble således ingen dysfunksjon. Den siste pasienten i denne gruppen hadde spist umiddelbart før S-MRCP (på tross av informasjon om å faste). Dette er altså en mislykket S-MRCP, som ikke bidrog med ny informasjon.
Figur 1 a) Normalt utseende pancreas- og galleganger før sekretinstimulering. (Pil mot pancreasgang og pilspiss mot gallegang)
Figur 1 b) Samme pasient som i figur 1a), bilde tatt mens pasienten hadde abdominalsmerter under sekretinstimulering, gangsystemet sees utvidet. Diagnose: sphincter Oddi-dysfunksjon. (Pil mot pancreasgang og pilspiss mot gallegang)
Tre pasienter, mistenkt for kronisk pankreatitt, ble undersøkt med S-MRCP. To fikk påvist typiske kalibervekslinger i pancreasgangen (fig 2), funn som økte sannsynligheten for diagnosen kronisk pankreatitt. De er fulgt i åtte og 20 måneder, uten at noe tegn til malignitet er påvist. Den tredje pasienten med pankreatitt fikk påvist pancreas divisum, som ikke tidligere var erkjent ved ERCP av grunner nevnt ovenfor.
Figur 2 Utvidet pancreasgang, med kalibervekslinger, typiske for kronisk pankreatitt (piler). I tillegg sees i pancreashodet en pseudocyste (stjerne)
Mistanke om pancreascancer var indikasjonen for S-MRCP hos to. Den ene fikk påvist en stenose i pancreasgangen, med utseende som en svulst, men dette var allerede påvist ved ERCP, og S-MRCP bidrog derfor ikke med ny informasjon. Hos den andre fant man kaliberveksling, best forenlig med pankreatitt. Oppfølging i fem måneder har ikke gitt holdepunkt for malign sykdom. Et stenoserende kolangiokarsinom i ductus choledochus ble også tydeligere fremstilt under sekretinstimulering (fig 3).
Figur 3 Stenose i gallegangen (pil), nær innmunningen av ductus cysticus, senere påvist å være et kolangiokarsinom
Hos en pasient var det mistanke om skleroserende kolangitt. S-MRCP ble hos denne pasienten gjort tidlig i utredningen, og viste upåfallende gangsystem. Pasienten er i velbefinnende uten behandling åtte måneder senere. S-MRCP bidrog således til å gjøre diagnosen mindre sannsynlig.
Traume forårsaket av stump gjenstand mot buken med mistanke om alvorlig skade av pancreas var indikasjonen hos to pasienter. Det forelå peritoneal irritasjon klinisk, og CT kunne ikke utelukke at hovedgangen var revet over. Dette lot seg utelukke med S-MRCP, ved tydelig fremstilling av gangen hos begge. De er utskrevet i velbefinnende, og det har ikke senere oppstått problemer som kan knyttes til pancreasskade.
En pasient utviklet lett posthepatisk icterus åtte måneder etter Whipples operasjon, og CT samt MR viste ingen tegn til patologiske funn nær hepatikojejunostomien. S-MRCP avslørte en liten, polyppliknende ”utvekst” på jejunumsiden av anastomosen, som senere lot seg biopsere via perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC). Histologisk undersøkelse viste benigne celler. Man valgte å dilatere anastomosen via PTC, og pasienten har etter det vært symptomfri i fire måneder. S-MRCP gav en mer detaljrik fremstilling av anastomoseområdet, noe som muliggjorde en målrettet biopsi samt dilatasjon.
En pasient med ”teltskade” av gallegangen ved laparoskopisk kolecystektomi ble undersøkt med S-MRCP etter at ERCP hadde vist en 2 – 3 mm trang stenose (feilplassert klips) som ikke syntes å føre til kritisk avløpshinder, ettersom bilirubinnivået og leverfunksjonsprøvene var normale. Pasienten fikk imidlertid magesmerter etter hvert måltid, og tilstanden hadde progrediert gjennom fire måneder (tiden fra operasjonen). Ved S-MRCP fikk pasienten samme smerter som hun pleide å få ved måltider, og fremstillingen av gallegangen viste en trådtynn stenose (fig 4). Fortolkningen var at sekresjonstrykket ved sekretinstimulering syntes å være vesentlig lavere enn injeksjonstrykket ved ERCP, og at fremstillingen av stenosen derfor var mest representativ ved S-MRCP. Pasienten ble operert, og da man tok av klipsen som affiserte gallegangen, var lumen i ductus choledochus knapt kanylerbart med spissen av en ”slank arteriepinsett”. Funnet ved S-MRCP var altså meget vel forenlig med det man fant ved laparotomi.
Figur 4 Stenose i gallegang (pil) forårsaket av feilplassert klips ved laparoskopisk kolecystektomi, forandringen ble bedre visualisert etter sekretinstimulering, samtidig som pasienten fikk sterke magesmerter
Diskusjon
I vår undersøkelse har S-MRCP vært en svært nyttig diagnostisk metode som økte den diagnostiske sikkerhet hos 90 % av pasientene på en måte som ikke var mulig å oppnå ved andre bildediagnostiske undersøkelser. Nøkkelen til ny informasjon hos de fleste pasientene var kombinasjonen av bedret bildefremstilling og funksjonstesting, sammenholdt med fortolkning av klinisk informasjon under undersøkelsen. Forutsetningen for å ha nytte av undersøkelsen er imidlertid at pasientene velges ut fra en klar problemstilling basert på grundig klinisk undersøkelse og radiologisk utredning ved CT, ultralyd, MR/MRCP og/eller ERCP. S-MRCP har således ikke vært noen førstevalgsundersøkelse i denne pasientserien (tab 2). Poenget med sekretinstimuleringen er den økte utskilling av vann og bikarbonat som utvider gangsystemet både i pancreas og galleveiene. Selve sekretinstimuleringen er nærmest risikofri, og den gir en bildediagnostisk gevinst fordi begge gangsystemer fremstår mer detaljrike.
Sphincter Oddi-dysfunksjon er en vanskelig tilstand å diagnostisere. Ofte har pasienten vedvarende smerteanfall etter kolecystektomi. Tilstanden kan klinisk til forveksling likne et choledochuskonkrement med spontan avgang. Smerteanfallene kommer imidlertid tilbake, til tross for at stein i dype galleveier ikke påvises. Årsaken er at patologisk motilitet i sphinctermuskulaturen er den etiologiske bakgrunn for plagene. Det er publisert flere detaljerte kriterier for denne tilstanden (4 – 6). En av de refererte pasienten med denne indikasjonen (fig 1a, 1b) illustrerer at S-MRCP kan bidra til en betydelig bedring i den diagnostiske sikkerhet. Ytterligere sikkerhet kan oppnås etter sphincterotomi, hvis sekretinstimulering da ikke gir smerteanfall og dilatasjon av gangsystemet.
Ved stenoser i pancreasgangen er det et klassisk problem å skille maligne stenoser fra residiverende eller kronisk pankreatitt (7, 8). Det er angitt kriterier for å vurdere forandringer som skyldes kronisk pankreatitt ved S-MRCP (9, 10). I vår undersøkelse har disse kriteriene gitt økt sannsynlighet for å stille denne diagnosen. Allikevel kan vi ikke ut fra de første pasientene vi undersøkte med S-MRCP på denne problemstilling sikkert si om metoden klart kan skille mellom benigne og maligne stenoser.
Pancreas divisum kan teoretisk sett påvises ved ERCP i nesten alle tilfeller. I praktisk klinisk arbeid viser det seg imidlertid at fremstilling kun av galleveiene aksepteres i en del tilfeller. Dette kan man vanskelig kritisere fordi heroisk innsats for å fylle pancreasgangen kan føre til pankreatitt hos noen pasienter. S-MRCP bidrog i vår serie til å avsløre tre tilfeller av ikke-erkjent pancreas divisum. Metoden er således et nyttig verktøy (11), uten risiko for pankreatittutvikling.
Våre erfaringer med S-MRCP ved problemstilling skleroserende kolangitt er foreløpig begrenset. Konvensjonell MRCP har dog vist lovende resultater (12), og metodikken vil sannsynligvis også her være et supplement.
Ved abdominaltraumer forårsaket av stump gjenstand er det i noen tilfeller vanskelig å avgjøre om en pasient bør laparotomeres ved mistanke om alvorlig skade av bukspyttkjertelen. Venter man for lenge, kan pasienten utvikle livstruende sepsis. Laparotomerer man ved minste kliniske mistanke om alvorlig skade, vil mange av inngrepene i ettertid vise seg å være unødvendige. De to refererte pasienter illustrerer at sikkerheten ved konservativ, ekspektativ behandling kan økes med S-MRCP. Den praktiske konsekvens vil forhåpentlig være at antall unødvendige laparotomier reduseres. Også forsinkede inngrep kan unngås hvis S-MRCP gjøres raskt når pancreasgangen er revet over. Tilstanden vil da trolig avsløres tydelig, slik at nødvendig kirurgi kan gjennomføres umiddelbart.
Endelig representerer S-MRCP-fremstilling av galleveier etter kirurgiske inngrep en vesentlig nyvinning, både fordi tilgang til galleveiene for eksempel etter anleggelse av Roux-Y-anastomose er vanskelig, og fordi fysiologisk sekresjonstrykk i galleveiene gir en mer realistisk fremstilling enn ERCP.
S-MRCP representerer et nyttig supplement innen pancreas- og galleveisdiagnostikk, men målrettet indikasjonsstilling basert på klinisk undersøkelse og supplerende utredning ansees nødvendig.
