HIV kan overføres fra en smittet mor til hennes barn under svangerskapet, fødselen og ammingen. Risikoen for at barnet skal bli smittet, er i Vest-Europa om lag 30 %. Risikoen kan deles i risikoen knyttet til svangerskap og fødsel, som i europeiske kohortstudier har vært 15 – 20 % (1 – 5), og tilleggsrisikoen knyttet til amming, som har vært om lag 14 % (6, 7).
Tre tiltak for å redusere smitterisikoen støttes av randomiserte studier: kjemoprofylakse med midler som virker mot HIV (8, 9), keisersnitt (8, 10) og unnlatelse av amming (6). I Europa er risikoen redusert til 0 – 2 % ved bruk av disse tiltakene (1 – 3). I dette nummer av Tidsskriftet peker Haram og medarbeidere på noen av utfordringene knyttet til forebygging av vertikal HIV-smitte (11).
Valg av medikamentell behandlingsstrategi er den første utfordringen. Et fornuftig valg forutsetter et definert formål. Behandling av den gravide kvinnen for hennes HIV-infeksjon må ikke forveksles med kjemoprofylakse til henne og barnet for å hindre vertikal smitte. De to tiltakene har felles surrogatmål, nemlig redusert virusmengde i kvinnens blod, men ulike endepunkter – henholdsvis forlenget levetid for moren og et barn uten HIV-infeksjon. Tiltakene har også ulike tidsperspektiver. Behandlingen av mor har et livslangt perspektiv, mens kjemoprofylaksen opphører ved avnavlingen. Videre har tiltakene ulikt kunnskapsgrunnlag. Flere regimer for kjemoprofylakse har et godt grunnlag i randomiserte studier med et klart endepunkt (8, 9), mens de fleste randomiserte studiene av livsforlengende behandling benytter surrogatmål som virusmengde, lymfocyttmengde og klinisk forbedring.
Ingen regimer har i randomiserte studier vist bedre beskyttelse mot vertikal smitte enn det originale, tredelte zidovudinregimet (12). Det består av en antepartumdel (4 3 100 mg zidovudin peroralt daglig fra 14. svangerskapsuke eller senere), en intrapartumdel (1 mg per kg kroppsvekt per time som kontinuerlig infusjon) og en postpartumdel til barnet (2 mg per kg kroppsvekt fire ganger daglig i seks uker).
De fleste HIV-positive gravide i Norge er sannsynligvis ved så god helse at det ikke er indikasjon for start med antiviral behandling mot deres HIV-infeksjon. I en slik situasjon kan regimet ovenfor trygt anbefales som den beste kjemoprofylaksen som har et sikkert kunnskapsgrunnlag.
Dersom den gravide allerede er under behandling for sin HIV-infeksjon, bør zidovudin etter regimet ovenfor inkluderes i denne behandlingen frem til fødselen. De to siste delene av regimet, nemlig intrapartumzidovudin til kvinnen og zidovudin til barnet, må uansett tilbys.
Utover denne kjemoprofylaksen er det ikke beviser fra randomiserte studier for at tiltak for å senke virusmengden i seg selv reduserer smittefaren (12). Tilleggsbehandling, som foreslått av Haram og medarbeidere (11), er derfor foreløpig utprøvende behandling, og den har lav potensiell tilleggsgevinst.
Valg av keisersnitt er trolig den vanskeligste utfordringen. Kohortstudier viser betydelig beskyttende effekt av keisersnitt uavhengig av samtidig zidovudinbehandling (13). Blant dem som fikk slik behandling, var det en relativ risikoreduksjon for smitte til barna på 74 % (95 % konfidensintervall fra 30 – 93 %) sammenliknet med vaginal forløsning. Den eneste randomiserte studien viste 80 % beskyttelse, men effekten var ikke signifikant blant dem som fikk zidovudin (95 % konfidensintervall fra – 70 % til 100 %) (10). I denne gruppen må derfor den mulige tilleggsbeskyttelsen av keisersnitt nøye avveies mot komplikasjonsrisikoen for kvinnen (8, 9).
Kunnskapsgrunnlaget på dette området endrer seg så raskt at de føderale helsemyndighetene i USA har lagt ut sine detaljerte og hyppig oppdaterte anbefalinger på Internett (8). Her gis en utførlig litteraturoversikt og konkret veiledning for en rekke ulike scenarioer. Dokumentet bør være til nytte for norske klinikere, som heldigvis møter få HIV-infiserte gravide.
Utfordringene kompliseres ytterligere av at den gravides ønsker om et godt og langt liv for seg selv og fødsel av et friskt barn uten HIV-infeksjon ikke nødvendigvis oppnås med samme tiltak. For eksempel kan keisersnitt medføre en liten risiko for komplikasjoner hos kvinnen, men samtidig øke barnets sjanse for å unngå smitte. Vedvarende antiviral behandling av kvinnen kan være nødvendig for hennes egen helse, men kan samtidig i teorien øke risikoen for fosterskader.
Situasjonen stiller store krav til dem som skal veilede den gravide. Hun trenger god, tilpasset informasjon slik at hun kan velge mellom abort eller fullføring av svangerskapet, mellom behandling av egen infeksjon eller ikke, mellom kjemoprofylakse eller ikke og mellom keisersnitt eller vaginal forløsning.
