Delirium hos gamla människor kan förebyggas och behandlas

Olika typer av delirium

Det är viktigt att känna till att delirium hos olika individer och delirium med olika etiologi kan uppvisa stora skillnader i symtomprofil (4). Enklast att känna igen är ett hyperaktivt delirium där patienten ofta är psykiskt och motoriskt orolig och störande och ofta uppvisar hallucinationer. Ett hypoaktivt delirium kan som regel endast upptäckas genom att man vid kognitiv testning av patienten upptäcker en störd koncentration och uppmärksamhet ofta med desorientering till tid, rum och situation. Ett hypoaktivt delirium leder ofta felaktigt till att man betraktar patienten som dement eller inte alls upptäcker att patienten har en kognitiv störning. Vissa patienter växlar mellan hypoaktivt och hyperaktivt delirium vilket ofta kallas för ett mixed delirium.

Hypoaktivt delirium förefaller att ha sämre prognos med avseende på mortalitet vilket kan bero på allvarligare bakomliggande orsaker som t.ex. lever och njurinsufficiens men det kan också bero på att ett hypoaktivt delirium upptäcks senare och patienten utreds och behandlas inte för den bakomliggande orsaken.

Etiologi och utredning

Vid utredning av en deliriös patient är det viktigt att från närstående få information om patientens tidigare kognitiva funktion och om den har förändrats. Om man är osäker om patientens nedsatta kognition och uppmärksamhet är en del av en demenssjukdom eller inte, är det att rekommendera att betrakta tillståndet som ett delirium och utreda patienten för bakomliggande orsaker. Vid demenssjukdom är patientens kognitiva nivå oftast konstant nedsatt och varierar inte nämnvärt från vecka till vecka eller ens från månad till månad och varierar den dementes kognition bör ett delirium misstänkas och patienten utredas för bakomliggande utlösande orsaker. Ett delirium hos en demenssjuk människa kan många gånger orsakas av till synes obetydliga påfrestningar som t.ex. en urinvägsinfektion, tandvärk, ögondroppar mot glaucom eller bara stressen av att komma till en främmande miljö (tab 3).

När en patient med delirium kommer in på en akutmottagning är de bakomliggande och utlösande orsakerna oftast delvis andra än hos människor med demenssjukdom. I tabell 4 presenteras de vanligaste och viktigaste orsakerna till delirium som på ett rimligt sätt måste uteslutas snarast möjligt eftersom flertalet av dem kan vara livshotande. Att sedera en patient med delirium kan ibland omöjliggöra korrekt diagnostik och bidraga till att man inte upptäcker att t.ex. patientens subduralhematom progredierar. Patienten med delirium kan ofta inte lämna någon smärtanamnes vilket kan leda till att man inte upptäcker hjärtinfarkter, magsår och frakturer.

Patofysiologi

Delirium drabbar främst äldre människor med nedsatt cerebral kapacitet i form av t.ex. demenssjukdom, tidigare slaganfall, depression men även människor behandlade med läkemedel som hämmar mentala funktioner. Framförallt finns det således bevis för att brist på eller störd acetylcholinmetabolism är en central mekanism vid delirium (5). När det gäller läkemedel är det främst läkemedel med antikolinerg effekt som kan både öka risken för delirium men även direkt utlösa ett delirium. Exempel på vanliga läkemedel hos äldre med antikolinerg effekt är t.ex. neuroleptika, antidepressiva, antihistaminergika men även ett så vanligt läkemedel som furosemid har relativt kraftig antikolinerg effekt (6).

Behandlingsprinciper

En äldre människa som drabbas av delirium har som regel en nedsatt metabol kapacitet med sänkta transmittornivåer i hjärnan. Detta innebär i sin tur att behandling av ett delirium i första hand bör bygga på principen att ersätta eller kompensera bristen på signalsubstans och inte ytterligare hämma en redan försvagad hjärnfunktion. Hos den enskilda patienten är det oftast omöjligt att avgöra vilka cerebrala metabola störningar som föreligger men om inte omedelbar fara för att patienten skadar sig själv eller omgivningen bör man i första hand pröva läkemedel som höjer acetylkolinnivåerna i hjärnan.

Hittills finns dock endast fallbeskrivningar av behandling av delirium med physostigmin eller andra acetylkolinesterashämmare och behovet av randomiserade behandlingsstudier är stort.

Oavsett om patienten svarar bra på insatt farmakologisk behandling måste den bakomliggande, utlösande orsaken utredas och behandlas. Oftast föreligger flera bakomliggande bidragande och utlösande orsaker och samtliga dessa bör om möjligt åtgärdas. Ett delirium som drabbar en skör gammal människa innebär ofta inledningen på en ond cirkel där deliriet genom bl.a. påslag av stresshormoner i form av t.ex. cortisol underhåller sig själv (7). Att bryta den onda cirkeln genom att skapa trygghet eller att få patienten att sova kan ofta vara en framgångsrik strategi. Eftersom sömnapné och andningsdepression är vanligt hos äldre bör patienten i första hand sederas med clomethiazol (Heminevrin) som förfaller ha en skyddande effekt mot cerebral hypoxi. Postoperativt delirium är vanligt främst efter akuta operationer hos äldre. Detta tyder på att stress troligen medierat via cortisol bidrar till utvecklingen av delirium.

Att genom god omvårdnad få patienten att känna trygghet är en av hörnstenarna i att förebygga delirium postoperativt. God omvårdnad med en klar och tydlig vårdmiljö och systematisk orientering av patienten till den aktuella situationen har även visat sig effektivt mot delirium på invärtesmedicinska avdelningar (8). En annan viktig orsak till postoperativt delirium är cerebral hypoxi som kan orsakas av t.ex. hypoventilation, andningsdepression, blödningsanemi och/eller blodtrycksfall. Även förhöjd kroppstemperatur ökar behovet av syretillförsel med ca 10 % för varje grads temperaturförhöjning. Lungembolier, fettembolier efter frakturer, pneumoni men även hjärtarytmier och hjärtsvikt kan försämra den cerebrala syresättningen.

Obstruktiva sömnapnésyndrom ökar risken för delirium och är mycket vanligt bland äldre sköra personer (9). Bland äldre som haft slaganfall har 60 – 90 % sömnapnesyndrom och ca 30 % av äldre patienter på en thoraxavdelning lider av sömnapnesyndrom. Mer än hälften av gamla som vårdas på sjukhem lider av sömnapnesyndrom (10). Det har t.ex. rapporterats att morgon delirium är vanliga bland sjukhemsboende och en trolig förklaring skulle kunna vara den höga förekomsten av sömnapnesyndrom (11). Flera fallrapporter har beskrivit att delirium kan botats med CPAP behandling om patienten har ett obstruktiva sömnapnesyndrom (12).

Trots att delirium är mycket vanligt bland sköra äldre människor, orsakar långa vårdtider och är mycket plågsamt för den drabbade och hans/hennes närstående, finns det få behandlingsstudier. Under senare år har dock några intressanta behandlingsstudier publicerats som främst har fokuserat på möjligheten att förebygga att sköra äldre människor drabbas av delirium efter höftoperationer och vid inläggning på medicinavdelningar (8, 13 – 15).

Att förebygga och behandla delirium är en utmaning som sätter sjukvårdens kompetens och skicklighet på svåra prov. Främst är det en mycket kvalificerad diagnostisk utmaning som sätter läkarens kliniska skicklighet på prov. Samtidigt finns det knappast någon patientgrupp som ställer så stora krav på god omvårdnad och där den ”goda omvårdnaden” är nödvändig för att ett delirium skall kunna behandlas framgångsrikt. Hela teamet av personal och anhöriga måste samarbeta för att kunna hjälpa patienten. Det är enklare att räkna upp de diagnoser, komplikationer och läkemedel som inte kan orsaka delirium än motsatsen. Ju äldre och skörare den deliriösa patienten är desto större är utmaningen. Incidensen och prevalensen av delirium på en vårdavdelning är sannolikt ett av de bästa måtten på avdelningens vårdkvalitet.

Behandlingsrekommendationer

Samtliga framgångsrika behandlingsstudier av delirium är multifaktoriella interventionsprogram vilket gör det omöjligt att avgöra vilka åtgärder som har störst effekt (8, 13 – 19). Att säkerställa adekvat tillförsel av syre till hjärnan förefaller dock vara en förutsättning för all effektiv behandling av delirium. När det gäller farmakologisk behandling av patienter med delirium saknas tillfredsställande dokumentation. Flertalet behandlingsrekommendationer bygger på okontrollerade studier eller på behandlingstradition (20 – 27). Behovet av randomiserade farmakologiska behandlingsstudier är stort. Vårdprogrammet som presenteras i tabell 5 (29 – 31) grundar sig främst på behandlingsstudier av patienter med höftfraktur men flertalet av behandlingsrekommendationerna torde även kunna tillämpas på andra grupper av patienter som drabbas av delirium.