Helsekontroll av gamle er en individuelt rettet undersøkelse. Undersøkelsen kan være en rutinemessig kontroll, en kontroll som den gamle selv tar initiativ til eller en kontroll som skjer opportunistisk ved annen kontakt med helsevesenet. Screening er gjennomføring av en test eller bestemte undersøkelser i utvalgte befolkningsgrupper med sikte på å avdekke en bestemt tilstand eller sykdom. Masseundersøkelser defineres som undersøkelser av store befolkningsgrupper, vanligvis med tanke på en eller flere sykdommer.
Ved masseundersøkelser av gamle skilles det mellom tiltak rettet mot den generelle eldrebefolkning eller utsatte grupper av gamle. I denne artikkelen gjennomgås noe av litteraturen på feltet, og det gis en vurdering av verdien av helsesjekk av gamle.
Systematisk litteratursøk viser at det er relativt lite publisert om populasjonsbasert helsesjekk av gamle. I flere studier evalueres hjemmebesøk til gamle. Slike hjemmebesøk har vært lovfestet i noen land, bl.a. i Storbritannia siden 1990 og i Danmark siden 1996 for personer over 75 år.
Fra begynnelsen av 1970-årene har det vært argumentert for helsekontroll av eldre i ulike offentlige utredninger (1, 2). Ca. 20 år før innføring av fastlegeordningen fremmet Statens fagråd for helsevesenet forslag om fast legekontakt for alle over 75 år og tilbud om regelmessig helsekontroll og oppsøkende virksomhet til hjemmene (3). Flere norske undersøkelser konkluderte med at helsekontroll av gamle kan være nyttig, men på bestemte vilkår. Legeforeningen publiserte i 1989 (revidert i 1993) en samlet gjennomgang med faglige anbefalinger om helsekontroll (4).
Ved gjennomføring av masseundersøkelser eller populasjonsbasert screening må det stilles krav til helseproblemets størrelse, tiltakets akseptabilitet og tilgjengelighet, diagnostiske og behandlingsmessige muligheter og oppfølging innen akseptable kostnader.
Helsesjekk – kjekt å ha?
Helsekontroll kan være nyttig, men for hvem (5)? Hva er det vitenskapelige grunnlaget for populasjonsbasert helsesjekk av gamle? Hvem bør undersøkes, hva bør undersøkes og hvordan skal funnene følges opp?
Helsesjekk kan gi trygghet for den enkelte gamle. Det kan gi helsetjenesten bedre kunnskaper om helsetilstanden i befolkningen. Sykdom og funksjonssvikt kan oppdages i tidlig fase og hindre ytterligere helsesvikt og forringelse av livskvaliteten. Effektive tiltak kan settes inn fra helse- og sosialtjenesten, og unødig ressursbruk kan forhindres på et senere tidspunkt.
Vitenskapelige kliniske studier ekskluderer ofte eldre aldersgrupper uten god grunn (6). Vi vet lite om sensitivitet, spesifisitet og statistisk utsagnskraft for mange diagnostiske prosedyrer som inngår i helsesjekk av gamle. Oppfølging etter slik helsesjekk utløser ofte en lang rekke tiltak, slik at det er vanskelig å evaluere hva som virker og under hvilke betingelser (7).
I Rapporten Helse for alle i år 2000 fra Verdens helseorganisasjon heter det: ”Med noen få og klare unntak kan sykdom i prinsippet forebygges ved å endre livsstil, miljø og samfunn” (8). Forebygging er viktig i forhold til fremtidige eldregenerasjoner. Men hvor betydningsfull er forebygging for dem som allerede er gamle?
Helsesjekk av gamle plasserer ikke bare den gamle selv i sentrum, men også familie og pårørende som ser til sine gamle. Overbelastede pårørende er en viktig prediktor for en negativ helsemessig utvikling hos hjemmeboende gamle (9).
Hvilke gamle bør få helsesjekk?
En studie fra USA med årlig helsesjekk av personer over 75 år i hjemmet viste effekt på funksjonsevne og institusjonalisering (10). I en norsk studie blant hjemmeboende over 80 år var det dobbelt så mange med god (28 %) som med dårlig (14 %) helsemessig funksjon (11). Bare noen av de gamle nyttiggjorde seg intervensjonen, f.eks. i form av redusert liggetid i sykehus og lavere institusjonalisering (9). En dansk studie med hjemmebesøk og systematisk oppfølging av personer over 75 år viste effekt i form av redusert dødelighet og bedret funksjonsevne (12).
En norsk studie viste at utsatte hjemmeboende gamle er i alderen 75 – 85 år og mottar hjelpetjenester til hjemmet, det er personer som nylig har mistet ektefellen eller som nylig er utskrevet fra sykehus. Risikogruppen kjennetegnes av funksjonssvekkelse, mental svikt, nedsatt mobilitet og mistrivsel (13). Fysisk og mental helsesvikt og nedsatt funksjon i daglige aktiviteter (ADL-funksjoner) har stor prognostisk betydning for hvorvidt vedkommende søker sykehjemsplass (14). Når det søkes om tilbud fra et høyere omsorgsnivå, som i sykehjem, kan tiden være inne for en individuell helsesjekk.
Hva bør helsesjekken omfatte?
Funksjonsvurdering
Funksjonsmålinger kan supplere diagnose, prognose og måling av sykdoms- og behandlingsforløp som ledd i kvalitetsutviklingen (15). I litteraturen er det gitt anbefalinger av muligheter og begrensninger ved bruk av skalaer til funksjonsvurdering av gamle (16). Legeforeningen har publisert nordiske anbefalinger om bruk av funksjonsskalaer i geriatri og anbefaler bl a. Mini Mental Status og Barthels ADL-indeks (17).
Mobilitet
Blant hjemmeboende gamle er bevegelsesvansker det største selvrapporterte helseproblemet (18). En dansk studie av hjemmeboende gamle viste at førlighetsproblemer var en signifikant risikofaktor for å komme i sykehus eller sykehjem (19). En amerikansk langtidsstudie viste at fysisk mobilitet i tillegg til utdanning, yrke og arbeid var en signifikant prediktor for høy levealder (20).
Mental funksjon
En norsk studie viste at hver femte hjemmeboende person over 75 år har aldersdemens, halvparten i alvorlig grad (21). Diagnostikk av mental svikt er viktig pga. muligheten for behandling av aldersdemens med nyere medikamentgrupper som har en forbigående effekt tidlig i sykdomsutviklingen (22).
Ernæring
Ernæringssvikt i yngre alder kan forverre helsen i alderdommen, dårlig ernæring i alderdommen kan føre til svekket helse, og ulike risikofaktorer opptrer ofte hos eldre med ernæringssvikt, uten at det nødvendigvis er en årsakssammenheng. Litteraturen spriker hva gjelder forekomsten av ernæringssvikt blant gamle, men slik svikt er assosiert med ulike sykdommer, svakt sosialt nettverk og liten fysisk aktivitet (23). Bruk av Mini Nutritional Assessment viser at ca. hver femte person i 70 – 75-årsalderen er ernæringsmessig utsatt med økt sannsynlighet for akutt sykdom, økt hjelpebehov og ytterligere vekttap (24). Dårlig oral helse og nedsatt væskeinntak, ofte pga. redusert følelse av tørst og nedsatt væskevolum i alderdommen, kan forverre ernæringsstatus (25 – 27).
Sirkulasjonsorganene
Halvparten av hjerte- og karsykdommene gjelder befolkningen på 65 år og eldre (28). Høyt blodtrykk er en risikofaktor for iskemisk hjertesykdom og hjerneslag, inkludert transitorisk iskemisk attakk (29, 30). Mye tyder på at det er en J-formet kurve for sammenhengen mellom blodtrykk og dødelighet (31). Lavt systolisk blodtrykk kan være en indikator på annen underliggende sykdom. For utvikling av hjerte- og karsykdommer er høyt kolesterolnivå en risikofaktor også blant gamle, mens røyking som risikofaktor er dårligere dokumentert (32 – 34). En finsk studie blant eldre personer med høyt blodtrykk og diabetes viste at ortostatisk hypotensjon er assosiert med økt dødelighet, men det gjelder ikke blant uselekterte hjemmeboende gamle (35).
Sansesvikt
Ved påvisning av høyt intraokulært trykk får bare et fåtall bekreftet glaukomdiagnosen ved etterundersøkelse (36). Noen anbefaler screening med øyetrykksmåling hvert år eller annet hvert år fra 40-årsalderen (37). Fysiologiske aldersforandringer i øyet gir svekket synsfunksjon (38). Fotodynamisk terapi ved subgrupper av makuladegenerasjon uten okkult choroidal neovaskularisering gir bedret synsfunksjon, og pasienter med svekket skarpsyn må derfor henvises til øyespesialist for nærmere vurdering (39). Nesten alle over 70 år har påviselig katarakt, men hos mange utvikler tilstanden seg så langsomt at det ikke får praktiske konsekvenser for synet. Hos andre kan sykdommen utvikle seg raskt og i forskjellig tempo på de to øynene (40).
Medianalderen for dem som bruker hørselstekniske hjelpemidler er 71 år, og mange eldre er ikke selv klar over sitt eget hørselsproblem (41). Vurdering av hørselen inngår i helsesjekk av gamle, og positive funn må følges opp med anbefaling om å kontakte en hørselssentral. Tilpasning av hørselstekniske hjelpemidler til skrøpelige gamle må følges opp av pleie- og omsorgsapparatet (42).
Osteoporose
Ca. halvparten av kvinner og tredelen av menn opplever osteoporotisk brudd gjennom livet, men hvert tredje brudd blir aldri erkjent klinisk (43). En studie viste at lårhalsbrudd øker risikoen for død i de neste 12 måneder 2 – 5 ganger (44). Lårhalsbrudd er en hyppig årsak til nedsatt mobilitet, og skrøpelige lårhalsbruddpasienter med mental svikt, kronisk somatisk sykdom og liten fysisk aktivitet har økt risiko for død (45).
Legemidler
Selv om aldersgruppen over 60 år utgjør knapt 20 % av den norske befolkningen, står denne aldersgruppen for 45 % av meldte dødsfall ved legemiddelbivirkning i 1999 og 2000 (46). Det er særlig grunn til årvåkenhet, fordi det høye legemiddelforbruket hos gamle fører til mange bivirkninger og interaksjoner med til dels alvorlig forløp. En helsesjekk av gamle bør derfor kritisk vurdere seponeringsmulighetene.
Sosial støtte
Sosial isolasjon er en viktig stressfaktor for gamle, og det sosiale nettverket har stor betydning, både for å motstå påkjenninger og for å øke livskvalitet og velvære. Å bli alene etter å ha mistet ektefellen eller den man bor sammen med er assosiert med økt dødelighet, i noen studier i seks måneder, og særlig for menn (47, 48).
Hjemmebesøk til gamle
Litteraturen spriker når det gjelder verdien av systematisk hjemmebesøk til gamle. Noen oversiktsartikler konkluderer med positiv effekt på dødelighet og institusjonalisering både for den generelle eldrebefolkningen og for skrøpelige gamle (49, 50). En metaanalyse av 28 studier viste ingen signifikante utslag på dødelighet, sykehusopphold og institusjonalisering (51). Erfaringene fra Danmark viser så langt gunstig effekt av systematiske hjemmebesøk, men det anbefales videre forskningsbasert evaluering av ordningen før den kan anbefales på generell basis (52).
En praktisk anbefaling
Det anbefales ikke at helsesjekk av gamle gjennomføres som en rutinemessig helsekontroll, men etter en samlet risikovurdering ut fra tilgjengelige opplysninger både på individ- og gruppenivå, slik det fremgår av tabell 1.
|
Tabell 1 Forslag til helsesjekk av gamle ved utvalgte risikosituasjoner
|
|
Risikosituasjon
|
Praktisk ordning
|
Elementer i helsesjekken
|
|
Nylig utskrevet fra sykehus
|
Avtales mellom sykehuset og fastlegen
|
|
|
Etter hjemmesykepleiens vurderingsbesøk ved søknad
|
Bestilles hos fastlegen av hjemmesykepleien
|
|
|
Ved søknad om tiltak på høyere omsorgsnivå
|
Initieres av søknadsmottaker
|
Som over
|
|
Ved rapport fra bekymret pårørende med stort omsorgsansvar
|
Initieres av den som mottar melding
|
|
|
Nylig etterlatt
|
Formidles av den i hjelpeapparatet som har kontakt med etterlatte (legevakt, sykepleier, kirke mv.)
|
|
|
Andre risikosituasjoner (falltendens, misbruk, isolasjon)
|
Formidles av den i hjelpeapparatet som er kjent med situasjonen
|
|
|
I aldersinstitusjon: Korttidsplass eller ved betydelig økt funksjonssvikt uten kjent årsak
|
Initieres av ansvarlig sykepleier i institusjon eller av tilsynslegen
|
|
Hvilke elementer som bør inngå i helsesjekken, er avhengig av hvilken risikosituasjon som foreligger, og hvilke ressurser som står til rådighet. I lovverket har pasienter rett til nødvendig helsehjelp. Etter kommunehelsetjenesteloven har kommunene en tilsvarende plikt til å organisere en forsvarlig helsehjelp, og en tilsvarende plikt gjelder i lov om spesialisthelsetjenester. Å sette helsesjekk av gamle i system, er primært et ansvar for den kommunale helsetjenesten i et nært samarbeid mellom fastlegen og pleie- og omsorgstjenestene. Ved avdekking av langvarig helsesvikt kan kommunen ha en plikt til å utarbeide en individuell plan for et samordnet tjenestetilbud.
Helsesjekk av gamle må følges opp med iverksetting av tiltak som er individuelt tilpasset den enkelte gamle for å motvirke rask forverring og i beste fall fremme gjenvinning av tapte funksjoner.
Helsesjekk av gamle har ikke livsforlengelse som primært siktemål. Siktemålet er en funksjonsdyktig tilværelse med best mulig livskvalitet med alle de aspekter det innebærer for gamle syke mennesker (53).
Helsesjekk av gamle gir ekte trygghet i den grad den avdekker risikofaktorer og sykdom i tidlig fase, slik at de negative konsekvensene f.eks. i form av funksjonssvikt, kan motvirkes. Å avdekke risikofaktorer eller sykdomsprosesser som ikke lar seg påvirke, er et etisk problem ved masseundersøkelser. Det kan skape falsk trygghet dersom resultatene ikke presenteres for den gamle på en ansvarlig måte.
I alderdommen får redusert risikobelastning kort virketid, og effekten av intervensjon kan bli mindre. Derfor er det lite å oppnå på restriktive råd eller tiltak som gir lite, men krever mye fra den enkelte gamle.
Der primærlegen avdekker usikre funn som kan være av betydning for pasientens helse og livskvalitet, må pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten for videre undersøkelse og behandling. Etter pasientrettighetsloven § 2-1 gjelder retten til helsehjelp ”bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt”.
Opportunistisk avdekking av helseproblemer når pasienten søker lege, er en viktig del av den kliniske hverdag. Det er argumenter for regelmessig helsekontroll av utvalgte gamle med bestemte tidsintervaller, f.eks. for alle over 75 år en gang i året, slik det kreves ved fornyelse av sertifikat for motorkjøretøy. Dette er svært ressurskrevende som en generell ordning og anbefales ikke. Det anbefales at kommunen utarbeider et system slik at de gamle ut fra en kjent risikovurdering kan tilbys en helsejekk hos sin faste lege. Det krever vanligvis et samarbeid med pleie- og omsorgstjenesten som har en forskriftsmessig plikt til å sørge for at deres klienter får nødvendig undersøkelse av lege. En slik plan kan med fordel utarbeides i samarbeid med relevant spesialisthelsetjeneste.
Det anbefales ikke noe standard undersøkelsesprogram for helsesjekk av gamle, men helsesjekken bør omfatte:
-
– Registrering av habitualtilstanden
-
– Anamnestiske opplysninger om endring i funksjon de siste fire ukene
-
– Opplysninger og vurdering fra familie, pårørende eller hjelpeapparatet
-
– Funksjonsvurdering inklusive mental funksjon, sansesvikt, falltendens, mobilitet og førlighet, eventuelt supplert av funksjonsskala (Mini Mental Status, Barthels ADL-indeks)
-
– Somatisk og psykisk status, inkludert psyke, sentralnervesystemet, oral status, ernæringsstatus, vitale funksjoner i sirkulasjonsorganene og lungene, fordøyelsesfunksjon, urinveier og øvrige naturlige funksjoner
-
– Kartlegging av legemiddelbruk, etterlevelse (compliance), bivirkninger og interaksjoner, bl.a. munntørrhet, sterk sedasjon og ortostati
