Blinde barn har oftere søvnforstyrrelser enn seende barn (1). Melatonin er rapportert å ha god effekt på søvnforstyrrelser hos blinde barn (2 – 7). Hormonet melatonin produseres i epifysen. Lys hemmer melatoninsekresjonen, og denne hemmingen er viktig for innstillingen av døgnrytmen. Døgnrytmen stilles normalt hver morgen til en 24-timersrytme ved det tidspunkt man står opp. Tidgivere (”zeitgebers”) er lys, aktivitet og sosiale faktorer. Lys-mørke-syklusen regnes som den sterkeste tidgiveren (8, 9). Den høye forekomsten av døgnrytmeforstyrrelser hos blinde personer kan skyldes at lys-mørke-syklusen ikke fungerer som tidgiver (10). Synshemning er ikke sjelden kombinert med mentale handikap som reduserer evnen til å anvende sosiale faktorer som tidgivere (8).
Behandling av søvnforstyrrelser med melatonin er beskrevet i litteraturen, men er så vidt vites ikke tidligere omtalt i norske arbeider. I det følgende beskrives behandling med melatonin av uttalte søvnforstyrrelser hos et blindt multifunksjonshemmet barn.
Pasienten. En fem år gammel gutt var født prematurt med svangerskapsalder 25 uker. Han hadde en lett cerebral parese og en alvorlig retinopati som medførte total blindhet. Han hadde selvstendig gangfunksjon, kommuniserte noe verbalt, men hadde betydelige generelle lærevansker. Han bodde vekselvis hjemme med foreldre og søsken og i avlastningsbolig. Over tid utviklet han alvorlige søvnforstyrrelser kombinert med selvskading i form av hodedunking. Etter å ha blitt lagt om kvelden ble han liggende våken, stod så opp og dunket hodet mot sengegjerdet. Han våknet ofte en eller flere ganger i løpet av natten og gjenopptok hodedunkingen. Vanligvis våknet han og startet dagen klokken 5. Guttens familie var utslitt av mangel på søvn.
Det ble iverksatt multimodal behandling med synkronisering til en 24-timers døgnrytme som mål. Atferd inkludert søvnmønster ble initialt nøye kartlagt. Behandlingen bestod i å strukturere situasjonen rundt leggetid, forsterke signaler om at nå er det sovetid og å gi medikamentell behandling i perioder. Han fikk i rekkefølge alimemazin 15 mg og 20 mg, prometazin 10 mg, levomepromazin 5 mg og 10 mg, nitrazepam 5 mg gradvis økende til 15 mg og levomepromazin 10 mg. Etter fem måneder var søvnproblemet fremdeles uttalt, til tross for god struktur rundt leggesituasjonen og redusert hodedunking. Det ble derfor besluttet å prøve ut behandling med melatonin. Søvndagbok ble ført i sju uker, den første uken uten melatonin, så fire uker med melatonin (3 mg kapsler i raskt absorberbar form gitt ca. en halv time før ønsket innsovning) og til slutt to uker uten melatonin. I den første uken uten melatonin sovnet han tidligst 1 – 2 timer etter leggetid. Tidspunkt for innsovning endret seg fra den første dagen med melatonin (tab 1).
|
Tabell 1 Søvnregistrering gjennom behandlingsperioden
|
|
Tidspunkt for innsovning etter leggetid. Antall døgn
|
|
£ 1 time
|
1 – 2 timer
|
2 – 3 timer
|
> 5 timer
|
|
Uke 1 (avlastningsbolig)
|
0
|
3
|
3
|
1
|
|
Uke 2 (avlastningsbolig)¹
|
7
|
0
|
0
|
0
|
|
Uke 3 (hjemme)¹
|
7
|
0
|
0
|
0
|
|
Uke 4 (hjemme)¹
|
7
|
0
|
0
|
0
|
|
Uke 5 (avlastningsbolig)¹
|
7
|
0
|
0
|
0
|
|
Uke 6 (avlastningsbolig)
|
0
|
2
|
5
|
0
|
|
Uke 7 (hjemme)
|
0
|
1
|
5
|
1
|
|
|
I løpet av fire uker med melatonin sovnet han aldri senere enn en time etter leggetid. I løpet av tre uker uten melatonin sovnet han i 13 dager to til tre timer etter leggetid og i to dager senere enn fem timer etter leggetid. Verken i avlastningsboligen, barnehagen eller hjemme ble det registrert sannsynlige bivirkninger. Leggetiden var den samme gjennom hele perioden, og han sov aldri om dagen.
Diskusjon
Den aktuelle pasienten hadde ikke sovet hele natten i lengre perioder, men systematisk søvnregistrering var ikke gjennomført. Han hadde ofte vært plaget med interkurrent sykdom som bidrog til å forstyrre søvnen. Vi vet derfor ikke hvilken type søvnforstyrrelse som dominerte eller om han hadde en ikke-innstilt (free running) døgnrytme. Situasjonen med lite søvn og hodedunking var fortvilet, og vi fant det derfor ikke forsvarlig å avvente en systematisk søvnregistrering over lengre tid før oppstart av behandling. De atferdsmodifiserende tiltakene rettet mot hodedunking og søvnhygiene bidrog til at innholdet i dagene etter hvert ble så regelmessig at søvndagbok kunne føres på en meningsfull måte. Søvndagboken måtte føres av flere personer på grunn av guttens opphold i avlastningsbolig.
Det er vist at forsinket tidspunkt for høyeste utskilling av melatonin er vanlig og assosiert med søvnforstyrrelser hos blinde barn (3, 11). Måling av melatoninkonsentrasjonen i serum og av metabolittutskilling i urin og saliva er mulig, men ikke tilgjengelig i klinisk praksis. Melatoninutskilling hos den aktuelle pasienten er derfor ikke kjent.
Okulær synshemning i form av retinopati gjorde at pasienten ikke kunne nyttiggjøre seg en lys-mørke-syklus som tidgiver. Hans generelle lærevansker vanskeliggjorde forståelsen av sosiale faktorer som tidgivere, og han hadde en atferd som tydet på vanskeligheter med å regulere aktivitetsnivået, slik man ofte ser hos prematurt fødte barn (12). Den første delen av behandlingen hadde derfor som mål å forsterke betydningen av sosiale faktorer og aktivitet som tidgivere. God søvnhygiene kombinert med forsterking av tidgivere alene eller i kombinasjon med andre medikamenter enn melatonin viste seg ikke tilstrekkelig til å opprette en tilnærmet 24-timers døgnrytme. Tiltakene medførte imidlertid at nye vaner ble etablert i løpet av den perioden de andre medikamentene ble brukt. Våre erfaringer gir derfor ikke grunnlag for å sammenlikne effekten av melatonin med effekten av de andre medikamentene.
I perioden da søvndagbok ble ført og melatonin utprøvd, ble rammebetingelsene holdt så stabile som mulig, og andre behandlingstiltak ble ikke iverksatt. Vi mener derfor normaliseringen av søvnmønsteret kan tilskrives melatonin. Melatonin var det femte medikamentet som ble prøvd etter behandlingsstart, og etter vårt syn reduserer dette sannsynligheten for at det positive resultatet er en placeboeffekt.
Det ble ikke observert bivirkninger av melatonin. Bivirkninger av de andre medikamentene var registrert både hjemme og i barnehagen og ble akseptert som nødvendige onder. Dette øker sannsynligheten for at eventuelle bivirkninger av melatonin også ville blitt fanget opp. Oppvåkninger i løpet av natten ble ikke oppfattet som noe problem i løpet av registreringsperioden. Det ble derimot kommentert at de gangene han våknet under melatoninbehandlingen, sovnet han fort igjen. Det kan se ut som at pasienten startet dagen tidligere uten melatonin enn med melatonin, men fordi enkelte registreringer av tidspunkt for oppvåkning mangler, blir denne observasjonen noe usikker.
Total søvnmengde gjennom døgnet med og uten melatonin er ikke nøyaktig dokumentert, men registreringene tyder på at han sov mer under melatoninbehandlingen. Atferdsregistreringer kunne ikke fange opp noen sikker sammenheng mellom søvnlengde og funksjon på dagtid, men både foreldrene og de andre omsorgspersonene beskrev ham som roligere, mer oppmerksom og mer fornøyd da søvnen var normalisert. Foreldrene uttrykte at guttens normaliserte søvn gav dem nytt overskudd ved at de selv fikk roligere netter og mer søvn. Dette kom også de andre barna i familien til gode.
Etter at utprøvningen var avsluttet, ble behandlingen med melatonin gjenopptatt. Gjennom ett års intermitterende behandling vedvarte den positive effekten, uten at bivirkninger ble observert. Etter ett år ble melatonin seponert for godt, og pasienten var uten sovemedisiner i vel ett år, med bibeholdt god søvnrytme.
Vi takker Knut Brandsborg, som har deltatt i behandlingen og kommet med konstruktive kommentarer til manuskriptet, Ola Hunsbeth Skjeldal for veiledning og kommentarer og Tore Gude for gjennomlesing og kommentarer.
