Ekstranodal lokalisasjon av maligne lymfomer defineres som malign proliferasjon av lymfoide celler utenfor det lymfatiske system. Waldeyers ring omfatter hovedsakelig lymfatisk vev som omkranser oro- og nasopharynx. Området atskiller seg imidlertid både histologisk og funksjonelt fra det man finner i ordinære lymfeknuter, og det er vanlig å betegne lymfomer med denne lokalisasjon som ekstranodale.
Non-Hodgkins lymfomer med ekstranodal lokalisasjon har vært forholdsvis lite omtalt i litteraturen. Minst en tredel av non-Hodgkins lymfomer med ekstranodal lokalisasjon angis å være lokalisert til hode-hals-området (1 – 3).
Formålet med vår undersøkelse er å gi en oversikt over pasienter ved Øre-nesehals-avdelingen, Vest-Agder sykehus, som i femårsperioden 1993 – 97 fikk diagnosen non-Hodgkins lymfom lokalisert til hode-hals-området med eller uten ekstranodal lokalisasjon. Resultatene ble sammenliknet med samtlige non-Hodgkins lymfomer fra Vest-Agder fylke (155 000 innbyggere) innmeldt til Kreftregisteret i perioden (4).
Materiale og metode
Materialet består av 21 pasienter (15 menn og seks kvinner) med symptomer eller tumor lokalisert til hode-hals-regionen som primært var henvist til øre-nese-hals-undersøkelse fra lokalsykehus og primærhelsetjenesten i fylket i perioden 1993 – 97, og som fikk diagnosen non-Hodgkins lymfom med histopatologisk verifisering. Gjennomsnittsalderen var 69 år (41 – 86 år) og gjennomsnittlig symptomvarighet før diagnose var 4 måneder (1 – 14 md.).
Ann Arbor-systemet (2, 5, 6) ble anvendt for klinisk stadieinndeling (tab 1).
Tabell 1 Kliniske stadier (Ann Arbor-systemet) av maligne lymfomer
Den histopatologiske klassifisering ble utført ved Laboratorium for patologi, Vest-Agder sykehus, og malignitetsgradering ble bestemt på grunnlag av morfologi og immunhistokjemiske funn. Alle tilfeller ble klassifisert i henhold til både Kiel-klassifikasjonen og den europeisk-amerikanske lymfomklassifikasjonen Revised European American Lymphoma Classification (REAL) (7 – 9). Sammen med betegnelsene lavgradig (fig 1) og høygradig (fig 2) malignt lymfom var dette klassifisering som ble brukt i perioden for innsamlingen av vårt materiale.
Figur 1 Lavgradig non-Hodgkins lymfom i spyttkjertel. Lymfoepitelial lesjon i større gangstruktur
Figur 2 Høygradig non-Hodgkins lymfom i halslymfeknute. Blastceller
Blod- og elektrolyttstatus, leverenzymer, totalprotein, albumin samt beinmargsbiopsier ble analysert hos samtlige pasienter. HIV-test ble ikke utført rutinemessig. Alle pasienter fikk utført CT-undersøkelse av abdomen og bekken, hals og nesebihuler med epipharynx.
Resultater
Antall non-Hodgkins lymfomer diagnostisert i Øre-nese-hals-avdelingen, Vest-Agder sykehus, og i Vest-Agder fylke i femårsperioden (1993 – 97), samt pasientenes kjønn, fremgår av tabell 2. Lymfomlokalisasjon ved første undersøkelse og klinisk stadieinndeling av lymfomene fremgår av tabell 3. Ekstranodal lokalisasjon av non-Hodgkins lymfomene ble funnet hos 12 pasienter, hvorav sju også hadde affeksjon av lymfeknuter. Ni pasienter hadde kun lymfeknuteforstørrelse. Histopatologisk gradering og lymfomlokalisasjon fremgår av tabell 4.
De symptomene som hyppigst ble registrert ved første spesialistundersøkelse var synlig og palpabel tumor på hals og kinn, svelgesymptomer, nesetetthet og sinusittsymptomer.
Ni pasienter døde i løpet av observasjonstiden. Gjennomsnittsalder for de 12 pasientene som var i live per 1.1. 2000, var 63 år (42 – 81 år) da diagnosen ble stilt. Tilsvarende gjennomsnittsalder for de ni som var døde, var 71 år (41 – 86 år). Sju pasienter døde av klinisk lymfomsykdom. To av disse ble obdusert, og lymfom ble bekreftet. Av de 12 pasientene som lever, har to fått påvist residiv.
Diskusjon
I femårsperioden 1993 – 97 ble det i Vest-Agder fylke meldt 121 non-Hodgkins lymfomer til Kreftregisteret (4). Hos 21 av pasientene (17 %) var lymfomet lokalisert til hode og hals (tab 2). Ekstranodal lokalisasjon av non-Hodgkins lymfom er relativt hyppig og angis å forekomme i 20 – 50 % av alle tilfeller (1, 10). Morton og medarbeidere etterundersøkte fortløpende 100 pasienter med diagnosen non-Hodgkins lymfom i hode-hals-regionen og fant ekstranodal lokalisasjon hos en tredel (11). Bare 52 av pasientene var primært henvist til øre-nese-hals-spesialist.
Tabell 2 Antall pasienter med non-Hodgkins lymfom ved Øre-nese-hals-avdelingen, Vest-Agder sykehus, og i Vest-Agder fylke, 1993 – 97
Menn
Kvinner
Alle
Øre-nese-hals-av delingen
15
6
21
Vest-Agder fylke
59
62
121
Symptomene i vår undersøkelse er i tråd med de som refereres i andre materialer (1, 12, 13).
I vårt materiale var det en overvekt av menn, noe som går igjen i andre publiserte undersøkelser (2, 3, 13, 14). Gjennomsnittsalderen er noe høyere enn det som refereres i liknende studier. I de fleste rapporter ligger imidlertid hovedvekten på klinisk stadium 1 og 2 (2, 3, 13 – 15), mens vi i vår undersøkelse inkluderer alle fire Ann Arbor-stadiene. Disse forhold bidrar også til den relativt høye dødelighet i vårt materiale. De fleste liknende rapporter omfatter imidlertid få pasienter, og ulike histopatologiske kriterier har vært anvendt (16).
Vi fant god overensstemmelse mellom klinisk stadieinndeling og graden av histopatologisk malignitet. Tallene er små, men i tråd med tidligere refererte funn (6, 14, 17). De fleste non-Hodgkins lymfomer lokalisert til Waldeyers ring og nesebihuler var histologisk høygradig maligne (tab 4) og viste ofte klinisk generell utbredelse (stadium 3 og 4) (tab 3). Derimot syntes lokalisering til spyttkjertler å utgjøre en gruppe med tendens til lavgradig histologisk malignitet, med mindre tendens til generell spredning.
Tabell 3 Klinisk stadieinndeling (Ann Arbor-klassifikasjon) og lokalisasjon av non-Hodgkins lymfom i øre-nese-hals-regionen
Lokalisasjon
Stadium 1/2
Stadium 3
Stadium 4
Alle
Tonsiller/Waldeyers ring
(lymfeknute samtidig)
5 (2)
2 (2)
–
7 (4)
Nese/bihuler
(lymfeknute samtidig)
2 (1)
–
1 (0)
3 (1)
Spyttkjertler
(lymfeknute samtidig)
2 (2)
–
–
2 (2)
Kun lymfeknuter
(hals + andre)
4
5
–
9
Totalt
13 (5)
7 (2)
1 (0)
21 (7)
Tabell 4 Histopatologisk malignitetsgrad og lymfomlokalisasjon (i parentes antall tilfeller med samtidig lymfeknuteaffeksjon)
Malignitetsgrad
Waldeyers ring
Nese/bihuler
Spyttkjertler
Kun lymfeknuter
Høygradig
6 (3)
3 (1)
–
5
Lavgradig
1 (1)
–
2 (2)
4
Totalt
7 (4)
3 (1)
2 (2)
9
Prognosen ved non-Hodgkins lymfom i hode-hals-området er bedre enn for andre maligne svulster med liknende lokalisasjon, slik som plateepitelkarsinomer (18), men dårligere enn for Hodgkins lymfom (4). Det er rapportert 50 – 60 % femårsoverlevelse ved non-Hodgkins lymfom som helhet (1, 3, 10, 17). Selv om vi i vår undersøkelse ikke tok sikte på systematisk registrering av mortalitet etter diagnose, var ni av våre pasienter (42 %) døde to år etter avsluttet undersøkelse.
Nyere undersøkelser har vist overvekt av non-Hodgkins lymfom i hode-hals-regionen hos pasienter med AIDS (19, 20). Systematisk HIV-undersøkelse ble imidlertid ikke foretatt rutinemessig hos våre pasienter, men anbefales som fremtidig rutineundersøkelse.
Vi takker Avdeling for patologi ved Det Norske Radiumhospital for verdifull diagnostisk hjelp (second opinion) i mange tilfeller.
