Urinretensjon som postoperativ komplikasjon forekommer med ulik hyppighet, avhengig av pasientens kjønn, alder, type kirurgisk inngrep og anamnestiske opplysninger om vannlatningsbesvær (1). Problemet kan oppstå etter alle typer anestesi og smertebehandling. Postoperativ urinretensjon som fører til overdistensjon av urinblæren kan gi pasienten ubehag og kan forårsake kardiovaskulære komplikasjoner og varige blæretømmingsforstyrrelser, med resturin og tendens til urinveisinfeksjon. Risikopasienter trenger derfor rutinemessig overvåking og rask intervensjon for å forebygge alvorlige komplikasjoner.
Vi beskriver to sykehistorier som illustrerer noen av problemene.
Pasient 1 . En 81 år gammel mann gjennomgikk avmeisling av eksostose på proksimale femur i spinalanestesi med bupivakain 5 mg/ml + glukose 80 mg/ml (3 ml). Under inngrepet og postoperativt fikk han totalt 2 000 ml Ringer-acetat og 1 000 ml glukose 5 %. Fire timer etter at anestesien ble startet, var han i stand til å løfte begge bein og ble overflyttet til post. Pasienten hadde ikke urinkateter og hadde ikke hatt spontan vannlating. Kort tid etter ankomst sengeavdelingen følte han en sterk smerte i abdomen og trang til å late vannet og gikk mot toalettet. På vei dit falt han bevisstløs om på gulvet. Anestesilege ble straks varslet og resuscitering ble startet. Etter ca. ett minutt var pasienten fortsatt bevisstløs, respirasjonen svak, systolisk blodtrykk var målt til ca 40 mm Hg og hjertefrekvens var 45 per min. Det ble gitt intravenøst efedrin 10 mg og atropin 0,5 mg. Etter nok ett minutt våknet pasienten og klaget over smerter i magen. Urinretensjon ble mistenkt og blæren tømt for 1 000 ml. Urologisk vurdering 15 måneder senere viste normal spontan urinstrømsmåling (toppstrømshastighet 14,2 ml/s, blæren tømte seg for 156 ml på 20 s). Resturin var 21 ml. Pasienten hadde ingen subjektive besvær.
Pasient 2 . En 44 år gammel kvinne ble operert for hemoroider i epiduralanestesi med mepivakain 20 mg/ml (20 ml). Per- og postoperativt ble hun tilført 1 000 ml Ringer-acetat og 500 ml glukose 5 %. Hun ble overflyttet til sengeavdelingen to timer senere. Muskelkraften i underekstremitetene hadde da normalisert seg, som tegn på at epiduralbedøvelsen hadde gått tilbake. I det videre forløp er det ikke klart om hun hadde spontan vannlating de følgende 40 – 48 timene. Andre postoperative dag ble det imidlertid lagt inn kateter, og blæren ble tømt for 1 500 ml. De påfølgende dagene ble hun tømt med intermitterende kateter flere ganger, hvoretter blærefunksjonen var normal.
To år senere ble hun operert for en ovarialcyste i narkose. Denne gang fikk hun 1 000 ml Ringer-acetat og 1 000 ml glukose 5 %. Postoperativt måtte blæren tømmes med kateter for 1 000 ml, og hun måtte tømme blæren med intermitterende kateter daglig i flere uker. Etter dette kunne hun late vannet spontant, men hadde problemer med resturin. Urologisk utredning ble gjennomført. Man fant at hun hadde 25 til 75 ml resturin og redusert detrusortrykk (20 cm H2O ved elektromyografisk undersøkelse av strømningstrykk). Årsaken til dette kan være en permanent overdistensjonsskade av detrusor.
Diskusjon
Pasient 1 illustrerer at urinretensjon kan utløse synkope. Mekanismen bak var sannsynligvis at sterke smertestimuli fra en overstrukket urinblære gav økt sympatikustonus, økt perifer motstand og refleksbradykardi. Normalisert motorisk funksjon i underekstremitetene betyr ikke nødvendigvis at pasienten har gjenvunnet kontroll over vannlatingen eller har normal parasympatisk og sensorisk nevrologisk funksjon i det lumbosakrale og sakrale segment av ryggmargen. Etter spinalanestesi gjeninntrer normal sensorisk og motorisk blærefunksjon omtrent samtidig med normal følelse for stikk i dermatom S3 (2). Hvis urinblæren på dette tidspunkt allerede er overstrukket, vil intens visceral smerte oppstå.
Urinretensjon med påvirkning på det kardiovaskulære system er alminnelig kjent i klinisk sammenheng. Imidlertid finnes det ingen publiserte data om forekomst eller akutte følger av strekkoverbelastning av detrusor. Regionalanestesi kan også gi kardiovaskulære bivirkninger (3). Imidlertid oppstår disse bivirkningene peroperativt eller like postoperativt. Da er pasienten under kontinuerlig overvåking av blodtrykk og puls, og muligheten for behandling er god. Risiko for pasienten i denne situasjonen er derfor liten.
Generelt kan man si at all anestesi og alle metoder for postoperativ analgesi kan gi blæretømmingsforstyrrelser (4). Pasient 2 ble første gang operert i epiduralanestesi og fikk postoperativ smertelindring med systemiske opioider. Neste gang ble hun operert i narkose. På grunn av mangelfulle opplysninger i journalen var det ikke mulig å finne ut om hun etter det første inngrepet hadde hatt normal blæretømming de første to postoperative døgn. Pasient 2 illustrerer at personer som tidligere har hatt postoperativ urinretensjon, bør overvåkes nøye og at profylaktisk kateterinnleggelse bør vurderes.
I prospektive studier finner man ingen sammenheng mellom type anestesi og forekomst av urinretensjon (1), og i utgangspunktet er det risiko for urinretensjon hos alle postoperative pasienter uten urinkateter. Rikelig tilførsel av intravenøse væsker kan øke risikoen (5). Hva som er nødvendig væsketilførsel, vurderes etter pasientens vekt, type inngrep, anestesimetode og pasientens hemodynamiske status. For eksempel var det tidligere vanlig å forhåndsfylle keisersnittpasienter med opptil to liter saltvannsløsning før spinalanestesi, for å forebygge blodtrykksfall. I tillegg fikk den fødende væske under operasjonen for å behandle blodtrykksfall. En randomisert sammenlikning av tre ulike doser krystalloider (10, 20 og 30 ml/kg kroppsvekt) gitt før spinalanestesi ved keisersnitt har imidlertid vist at dette ikke har noen betydning for grad av peroperativt blodtrykksfall (6). Dette ansees derfor nå som unødvendig væskebehandling. Behandling av hypotensjon under anestesi/operasjon bør bestå av en balansert kombinasjon av volumekspanderende tiltak (intravenøs væske), leieforandring og farmakologisk vasokonstriksjon. Bradykardi behandles om nødvendig med antikolinergika (atropin). Midler som øker perifer karmotstand kan gjennom stimulering av α -reseptorer imidlertid også øke tonus i interne sphincter urethrae. Bruk av intravenøse vasokonstriktoriske midler kan derfor også gi økt risiko for blæretømmingsforstyrrelser (1). Det samme kan sees ved bruk av antikolinerge midler, fordi disse hemmer detrusors kontraktilitet gjennom interaksjon med parasympatisk postsynaptisk transmisjon (1, 7).
Valg av anestesimetode må foretas ut fra en vurdering av hva som ansees optimalt til det kirurgiske inngrep som er planlagt og hvilke behov og ønsker pasienten har for den postoperative smertelindring. Det er vist at spinalanestesi med langtidsvirkende lokalanestetika (bupivakain) gir større risiko for urinretensjon enn korttidsvirkende midler (lidokain) (5). Morfin spinalt, som i dosen 0,2 – 0,3 mg kan gi effektiv smertelindring i 24 timer, øker risikoen betydelig (8). Urinretensjon som skyldes morfin spinalt eller epiduralt kan behandles med nalokson intravenøst (9).
I en studie av postoperative risikofaktorer for urinretensjon fant man korrelasjon med mengde morfin brukt i pasientkontrollert analgesi, mens hvorvidt inngrepet var gjennomført i regionalanestesi eller narkose var uten betydning (10). Postoperativ smertelindring med et opioid analgetikum alene (morfin gitt som pasientkontrollert analgesi) gav høyere risiko enn når man kombinerte lavere dose opioid med et ikke-opioid analgetikum (oxycodon + ketorolak) (11). Postoperativ epidural etter keisersnitt hvor epidural fentanyl ble kombinert med adrenalin eller bupivacain gav bedre analgesi og mindre urinretensjon enn ved epidural fentanyl alene (12). Torakal epidural med kombinasjon bupivacain, adrenalin og fentanyl gav god smertelindring hos pasienter som hadde gjennomgått store torakale og abdominale kirurgiske inngrep. Ingen av pasientene som fikk sitt urinkateter fjernet første eller andre postoperative dag, utviklet urinretensjon (13).
Urinretensjon kan forebygges ved å legge inn kateter til urinblæren. På grunn av infeksjonsrisiko knyttet til selve innleggelsen og i den tid kateteret ligger inne, begrenses kateterisering ofte til de pasienter hvor det er nødvendig på grunn av operasjonsvarighet eller behov for overvåking av urinproduksjonen. I Retningslinjer for forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner fra Folkehelsa heter det at kateter skal fjernes ved operasjonens slutt eller før pasienten forlater operasjonsavdelingen (14). Hos pasienter med risiko for postoperativ urinretensjon er en slik praksis neppe riktig. I en prospektiv studie ble forekomst av kateterassosierte urinveisinfeksjoner undersøkt hos pasienter som ble operert med innsetting av protese i hofte- eller kneledd. Pasientene ble randomisert til permanent kateter i de første 24 timene eller intermitterende kateter hver 6. time. Man fant ingen forskjell i infeksjonsrate, men pasientene som ble behandlet med intermitterende kateter, hadde flere episoder med urinretensjon, overdistensjon (volum> 700 ml) og tendens til økt bruk av intermitterende kateter de påfølgende uker (15). Dette viser at permanent kateter kan anvendes uten vesentlig økt risiko for infeksjon sammenliknet med intermitterende katetertømming.
Frykt for kateterassosierte infeksjoner bør ikke stå i veien for god og effektiv postoperativ smertelindring. Videre bør man stille som krav til den postoperative overvåking at urinretensjon oppdages før overdistensjon utvikles, eller i det minste at overdistensjonen ikke får anledning til å vedvare slik at varig detrusorskade blir resultatet. Det anbefales at blæren tømmes når volumet overskrider 400 – 500 ml hos voksne (16). Eksperimentelle studier tyder på at det også er svært viktig å begrense tiden detrusor strekkes (17).
Det er behov for trygge rutiner for postoperativ overvåking av urinblæren. Klinisk vurdering av urinretensjon er ikke pålitelig nok, og en rutinemessig kateteriseringsprosedyre er krevende både for pasientene og sykepleierne. Katetertømming hver 6. time er ikke tilstrekkelig for å forebygge skader (15). I en studie om påliteligheten av en spesiallaget ultralydskanner for bestemmelse av blærevolum ble det konkludert med at apparatet dekker behovet for sikker og brukervennlig diagnostikk (18). Det er grunn til å tro at slik ikke-invasiv diagnostikk, kombinert med blæretømming med engangskateter, kan forebygge alvorlige følgetilstander av postoperativ urinretensjon.
