Et godt og gammelt klinisk prinsipp lyder primum non nocere – først og fremst ikke skade. Det er viktig med et edruelig forhold til sikkerhetsmarginene i den behandling man iverksetter, slik at nytten av gitt behandling langt overstiger mulig skade.
For eldre pasienter mellom 75 og 80 år har man god dokumentasjon for at warfarin hindrer hjerneslag ved atrieflimmer. Vi er ikke uenige med produktsjef i Nycomed Pharma, Emil Onshuus, om dette. Ser man på, slik vi gjorde, enda høyere aldersstrata, blir dokumentasjonen mer mangelfull.
Onshuus refererer til fem primærprofylaktiske studier med warfarin ved atrieflimmer der det var lavere årlig blødningsrisiko enn i SPAF-II-studien, men unnlater å se nærmere på alderssammensetningen for de aller eldste. Pasientene var eldre i SPAF II-studien enn i de andre studiene (1) – gjennomsnittsalderen var 80 år i den del av pasientgruppen som var over 75 år (2). Gjennomsnittlig INR-nivå hos de behandlede var 2,6. Aldersstratifisering for høyere aldersstrata savnes i de andre studiene.
Det er fristende, kanskje spesielt for en produktsjef, å ekstrapolere data til de aller eldste. Da må man ikke glemme at pasienter over 80 – 85 år har en markert høyere risiko for sviktende organfunksjoner som kan påvirke og gi mer uttalte svingninger i INR-nivå (leverfunksjon, høyre hjerte-svikt), høyere risiko for sykdommer som kan påvirke INR-nivået (malignitet, tarmsykdommer), høyere risiko for å falle (ortostatisme, sansesvikt), høyere forekomst av sykdommer som medfører polyfarmasi, med betydelig interaksjonsrisiko med warfarin, samt økt risiko for begynnende, udiagnostisert demens (etterlevelse). Onshuus peker på at det er høyt INR-nivå som gjør blødningsrisikoen så høy. Det er nettopp det å holde de aller eldste innenfor et stramt terapeutisk nivå som er problemet i daglig klinisk praksis.
Onshuus betegner warfarinbehandling som ”svært effektivt” og acetylsalisylsyre som ”mye dårligere” – uten referanser. Heller ikke her er det lett å finne godt dokumenterte tall for de aller eldste. I Taylors ”head to head”-metaanalyse, som også skulle dekke aldersgruppen 75 – 80 år, synes ikke forskjellen mellom warfarin og acetylsalisylsyre å være så betydelig (3), men inklusjonskriteriene for metaanalyser vil ofte kunne styre konklusjonen i ulike retninger (4).
Betydningen av et meget balansert forhold til warfarin understrekes ytterligere av det faktum at medikamentet ligger klart øverst på listen til Statens legemiddelverk over legemiddelutløste dødsfall for 1991 – 2000, trass i underrapportering, med 41 dødsfall i 2000, mot sju dødsfall med acetylsalisylsyre (5).
