Delvis basert på artikkel publisert i Thyroid (8)
Hypokalemisk periodisk paralyse er en komplikasjon til tyreotoksikose som sjelden forekommer i Europa. Den opptrer vesentlig hyppigere i Asia, med en insidens på henholdsvis 4,3 % og 12,9 % av mannlige pasienter med hypertyreose i Japan (1) og Kina (2). Tyreotoksisk periodisk paralyse er vanligst hos mannlige pasienter, og forekommer svært sjelden hos kvinner. Selv om de kliniske kjennetegn er spesifikke for diagnosen og koblingen mellom tyreotoksikose og periodisk paralyse er velkjent siden den først ble beskrevet i 1931 (3), blir tilstanden ofte oversett i den vestlige verden også ved potensielt livstruende hypokalemi (4). Tyreotoksisk periodisk paralyse er så vidt vi vet ikke rapportert i Norge tidligere. Hypokalemi ved slik paralyse er forårsaket av økt kaliumstrøm fra ekstracellulærvæsken inn i cellene (5), og hypertyreose forårsaker økning i aktiviteten av natriumpumpen Na-K-ATPase, som transporterer kalium over cellemembranen (6). Vi presenterer to pasienter med periodisk paralyse som et tidlig tegn på tyreotoksikose. Begge ble initialt behandlet med propranolol og deretter med tyreostatika.
Pasient 1 . En 26 år gammel tidligere frisk mann av vietnamesisk herkomst hadde i 4 – 5 måneder før innleggelse symptomer i form av svette, tremor, løs avføring, slapphet, samt et vekttap på ca. 20 kg. Hans far skal ha hatt liknende symptomer tidligere. De siste to måneder hadde pasienten smerter og økende kraftløshet proksimalt i beina, etter hvert også i armene. Like forut for innleggelse var han sengeliggende i flere dager.
Ved undersøkelse hadde han generell moderat kraftsvikt, symmetrisk lett hyporefleksi, og noe ømhet i muskulaturen ved palpasjon. Han hadde ingen sensibilitetsutfall. Blodtrykk 160/80 mm Hg. Puls 120. Han var afebril. Det ble funnet en lett diffus struma uten palpable knuter. EKG viste tegn til venstre ventrikkel-hypertrofi og utbredte ST-T-forandringer (fig 1). Han hadde s-kaliumverdi på henholdsvis 2,0 (kl 0645), 3,9 (kl 0845), 4,3 (kl 1030), og 4,6 mmol/l (neste dag) (referanseområde 3,5 – 5,0), s-magnesium var 0,57 mmol/l (referanseområde 0,70 – 0,95), s-CK 292 U/l (referanseområde< 200). Ekkokardiografi viste grensetykkelse av septum (1,3 cm), ellers normale forhold. Nevrografi med EMG var normal. På mistanke om tyreotoksikose ble det tatt thyreoideaprøver som viste fritt T₄> 77 pmol/l (referanseområde 7,6 – 19,7), total T₃ 8,1 nmol/l (referanseområde 0,9 – 2,8), TSH< 0,05 mIE/l (referanseområde 0,3 – 5,0), og TSH-reseptorantistoff (TRAS) 67 % (referanseområde< 14 %).
Figur 1 Elektrokardiogram av pasient 1 like etter den første innleggelsen i sykehus (A), og 24 timer senere (B). Avledning II, III, V2, og V3 er vist
Det ble startet peroral behandling med propranolol 40 mg ⋅ 4 og karbimazol 20 mg ⋅ 2. Allerede før behandlingsstart var s-kaliumnivået normalisert. Pasienten kom seg klinisk i løpet av det første døgnet. Videre ble han behandlet med karbimazol i blokkerende dose og substituert med levotyroksin. Han møtte ikke til polikliniske kontroller, men skal ha vært ubesværet.
Etter 14 måneder seponerte han selv medikamentene, og to måneder deretter fikk han på nytt symptomer på tyreotoksikose, etter hvert også tiltakende smerter og kraftløshet i ekstremitetene. Ved poliklinisk kontroll var fritt T₄ 76,8 pmol/l og TSH< 0,05 mIE/l. S-kaliumkonsentrasjonen var normal (4,9 mmol/l) ved undersøkelse. Det ble på nytt startet behandling med karbimazol og propranolol, men han ble reinnlagt i sykehus ni dager senere på grunn av økende nevrologiske symptomer. Ved innleggelse var s-kalium 2,1 mmol/l (kl 0545), og fritt T₄ 40,2 pmol/l. Også denne gang normaliserte kaliumverdiene seg spontant og symptomene avtok gradvis i løpet av det første døgnet. Etter dette er han blitt behandlet i sju måneder for sitt tyreotoksikoseresidiv og har ved alle kontroller, også under senere behandling for tuberkuløs pleuritt, hatt normalt nivå av s-kalium og vært eutyreoid.
Pasient 2. En 23 år gammel tidligere frisk kvinne fra Filippinene som har bodd i Norge i tre år ble innlagt etter tre uker med episodevis kraftløshet i beina. Hun hadde initialt ubehag og smertefornemmelse proksimalt i beina, og etter få timer tiltakende kraftsvikt og vansker med å gå. To uker etter det første anfallet hadde hun i fem påfølgende kvelder uttalte symptomer med kraftløshet og smerter i muskulaturen. Symptomene oppstod alltid mellom kl 16 og 18, dvs. etter middag når hun var fysisk inaktiv, og tiltok utover kvelden. Anfallene hadde forskjellig varighet, opptil vel 12 timer, og hun var alltid symptomfri neste morgen. Den femte kvelden følte hun seg etter hvert så svak at hun ikke var i stand til å gå, og ektemannen måtte bære henne fra bilen inn til legeundersøkelse. Kort tid etter ble hun innlagt.
Ved undersøkelse kl 4 om morgenen følte hun seg bedre, men hadde fortsatt symptomer på kraftsvikt proksimalt i underekstremitetene. Hun klarte så vidt å gå med korte skritt. Blodtrykk 130/60 mmHg. Puls 120. Temperatur 37,7 ˚C. Hun var palpasjonsøm i proksimale muskelgrupper i både over- og underekstremitetene. Senerefleksene var symmetriske, men med svake utslag. Det var normale plantarreflekser, normal koordinasjon, og ikke tegn til sensibilitetsutfall. Anamnesen avslørte at hun hadde hatt et vekttap på 8 kg siste måneder, men uten tap av appetitt. Det var ingen spesielle sykdommer i familien. EKG viste tegn forenlig med alvorlig hypokalemi med ST-segmentdepresjon og U-bølger i prekordialavledningene. Det ble funnet s-kaliumverdier på 2,8 (kl 0530), 4,2 (kl 1900), 4,7 mmol/l (neste dag) (referanseområde 3,5 – 5,0), s-Na 142 mmol/l (referanseområde 137 – 147), s-Ca 2,15 mmol/l (referanseområde 2,15 – 2,60), b-glukose 5,4 mmol/l (referanseområde 3,9 – 5,0), s-alkalisk fosfatase 216 U/l (referanseområde 80 – 270), s-CK 189 U/l (referanseområde 0 – 150).
På mistanke om hypokalemisk periodisk paralyse fikk hun behandling med kaliumklorid 50 mmol intravenøst. Symptomene avtok raskt, og et halvt døgn senere hadde hun normalt EKG. Etter at symptomene var gått tilbake, fant man at s-fosfatkonsentrasjonen var steget til 1,63 mmol/l (referanseområde 0,75 – 1,5). Grunnet vekttap og takykardi ved undersøkelse fikk man mistanke om hypertyreose. Thyreoideaprøver viste fritt T₄ 63,6 pmol/l (referanseområde 7,6 – 19,7), TSH< 0,05 mIE/l (refereanseområde 0,3 – 5,0), og TSH-reseptorantistoff (TRAS) 16 IE/l (referanseområde< 10). Det ble også foretatt analyser for to av de mest vanlige mutasjonene ved familiær hypokalemisk paralyse (R1239H og R528H) i genet som koder for L-typen av kalsiumkanal 1-subenheten (CACNLA1S) med negativt resultat.
Hun fikk diagnosen Graves’ sykdom med tyreotoksisk periodisk paralyse, og det ble startet behandling med propranolol og karbimazol. Etter to måneder var hun eutyreoid. Behandlingen med karbimazol i blokkerende doser ble kontinuert og hun fikk substitusjonsbehandling med levotyroksin. De påfølgende 16 månedene har hun ikke hatt residiv av nevrologiske eller tyreotoksiske symptomer.
Diskusjon
Insidensen av tyreotoksisk periodisk paralyse er høyest hos mannlige pasienter med hypertyreose fra asiatiske land som Japan, Kina, Vietnam, Korea eller Filippinene (1, 2, 4, 7). Tilstanden er sjelden hos kvinner, spesielt i den vestlige verden (8, 9). I en befolkning fra Kina er det vist at tyreotoksisk periodisk paralyse forekommer hos 12,9 % av mannlige pasienter med hypertyreose, men hos kun 0,17 % av de kvinnelige pasientene (2). Prevalensen i ikke-asiatiske populasjoner er blitt angitt til å være 0,1 – 0,2 %, eller vel en tidel av prevalensen i asiatiske land (5). I et materiale fra USA er det funnet at omtrent en tredel av tilfellene forekommer hos hvite pasienter av europeisk avstamning (10).
Paralysen debuterer oftest med akutte symptomer i form av proksimal kraftsvikt i underekstremitetene og eventuelt også overekstremitetene. Prodromalsymptomer med smerter, kramper og følelse av stivhet i muskulaturen kan forekomme. Paresene er vanligvis symmetriske, men asymmetri kan også forekomme, og muskelgrupper som nylig har vært brukt vil da være affisert (5). Mental funksjon og sensibilitet er ikke påvirket, og øye- eller respirasjonmuskulatur er sjelden involvert (10). De fleste pasientene har svake senereflekser (11). Paralysen opptrer anfallsvis og varer vanligvis fra 3 – 36 timer. Alvorlighetsgraden synes å ha sammenheng med graden av hypokalemi (2). Intravenøs behandling med kaliumklorid kan gi raskere tilbakegang av symptomene (12). Anfallene opptrer typisk etter et karbohydratrikt måltid, gjerne i hvilesituasjonen etter middag som beskrevet for pasient 2. Dette kan forklares ved at insulin stimulerer Na-K-ATPase-aktiviteten (6). Andre utløsende årsaker kan være infeksjoner, traumer, kuldeeksponering, emosjonelt stress, alkohol eller behandling med steroider (7, 10). Dette antas å ha sammenheng med adrenerg stimulering og aktivering av Na-K-ATPase-aktiviteten, men er fortsatt noe omdiskutert (10, 13).
De fleste pasientene med tyreotoksisk periodisk paralyse har Graves’ sykdom, men enhver form for tyreotoksikose kan utløse anfall med tyreotoksisk periodisk paralyse (7, 10). Det er ikke funnet noen genetisk årsak og man har heller ingen forklaring på overhyppigheten hos menn eller pasienter fra asiatiske land. Etiologien er ukjent, men basert på kjennskap til familiær hypokalemisk periodisk paralyse mistenker man at det foreligger en ionekanaldysfunksjon (14). Familiær hypokalemisk periodisk paralyse er en autosomalt dominant sykdom forårsaket av en defekt i genet (CACNA1S) som koder for α 1-subenheten av L-type-kalsiumkanalen på kromosom 1q31 – 32 (15, 16). Det er foreslått at ubehandlede tyreotoksikosepasienter med tyreotoksisk periodisk paralyse har en høyere Na-K-ATPase-aktivitet enn tyreotoksiske pasienter uten periodisk paralyse (14, 17).
Hypokalemi hos disse pasientene forårsakes av økt transport av kalium fra ekstra- til intracellulærrommet, og er ikke uttrykk for kaliummangel per se. Den ene pasienten fikk 50 mmol kaliumklorid intravenøst, og tilstanden bedret seg raskt uten at hun fikk hyperkalemi. Pasienter som får kaliumklorid bør imidlertid observeres nøye pga. faren for sekundær hyperkalemi (4). Med mindre det er mistanke om kaliumtap, i samme størrelsesorden som ved diaré, brekninger eller behandling med diuretika, bør man avstå fra behandling med kaliumklorid. Hypofosfatemi under paralyse hos pasienter med tyreotoksisk periodisk paralyse er beskrevet tidligere (18), og lett hyperfosfatemi etter opphør av paralysen som beskrevet hos pasient 2, forekommer hos om lag 30 % av pasientene (4). Dette skyldes sannsynligvis at fosfat transporteres over cellemembranen sammen med kalium. Dersom det er sterk mistanke om tyreotoksisk periodisk paralyse bør man initialt gi behandling med propranolol eller en annen ikke-selektiv betablokker for å hemme katekolaminindusert økning av Na-K-ATPase-aktiviteten i skjelettmuskulaturen (13, 19).
Differensialdiagnosen til tyreotoksisk periodisk paralyse er familiær hypokalemisk periodisk paralyse. Pasienter med familiær hypokalemisk periodisk paralyse har imidlertid normal thyreoideafunksjon, de fleste er av europeisk avstamning, og det er ofte andre tilfeller i familien. Selv om hypokalemi er et kjennetegn ved tyreotoksisk periodisk paralyse, er det viktig å være klar over at denne typen paralyse opptrer anfallsvis. Hypokalemien er forbigående, og pasienten kan ha normalt s-kaliumnivå ved undersøkelse etter et anfall. Selv om tyreotoksisk periodisk paralyse er en sjelden tilstand i Europa og den vestlige verden for øvrig, vil økende innvandring sannsynligvis føre til økning av insidensen i Norge. Kjennskap til sykdommen er viktig, siden behandling av tyreotoksikose også korrigerer periodisk paralyse hos pasienter med tyreotoksisk periodisk paralyse.
