Døgnkontinuerlig samvær mellom mor og barn i barselavdelingen inngår som ett av de ti trinn for vellykket amming som danner grunnlaget for WHO/UNICEFs BabyFriendly Hospital Initiative (1 – 3). Døgnkontinuerlig samvær legger til rette for at barnet kan få bryst når det har behov for det, såkalt selvregulering. Dersom de nyfødte oppholder seg på egne barnestuer om natten, kan dette forstyrre selvreguleringen og gi økt risiko for bruk av unødig erstatningsnæring. Sykehusrutiner der mor og barn gis anledning til 24-timers samvær har imidlertid ført til kritiske spørsmål om kvinnene opplever barseloppholdet som slitsomt og hvorvidt de presses til samvær med barnet (4, 5). Samtidig berettes det om overbelastede barselavdelinger med så snau bemanning at mødrene ikke tør be personalet om hjelp og veiledning (5). En betydelig omlegging av rutinene ved norske føde-/barselavdelinger fant sted i perioden 1993 – 96, da mor-barn-vennlig initiativ ble gjennomført (6). Frem til begynnelsen av 1990-årene oppholdt de nyfødte seg stort sett på barnestuer om natten. Etter omleggingen ble mødrene oppmuntret til å være sammen med barna sine døgnet rundt.
Basert på to delstudier belyser vi i denne artikkelen sykehusenes grad av tilrettelegging for døgnkontinuerlig samvær og omsorgstilbudet knyttet til dette, samt hvordan mødre i landets føde-/barselavdelinger opplever dette. Videre presenterer vi hvor slitne mødrene oppgav å være etter fødselen og årsaker til dette.
Materiale og metode
Etter gjennomføringen av mor-barn-vennlig initiativ i perioden 1993 – 96 ble det i 1997 gjort en evaluering ved landets føde-/barselavdelinger. Overjordmor fikk tilsendt et prekodet selvevalueringsskjema for institusjonen, hvert sykehus fikk i tillegg tilsendt spørreskjemaer til barselkvinnene. Skjemaet ble fortløpende delt ut til mødre som var klar for utskrivning, antallet avhang hvert sted av sykehusets størrelse. Spørreskjemaet som mødrene fikk, tok spesielt for seg ammeveiledning, omsorgstilbud og slitenhet. Mødrene la skjemaet i konvolutt som de selv forseglet.
Barselkvinner som samtykket i å bli kontaktet igjen, ble bedt om å oppgi navn og adresse. Av 1 260 kvinner som fylte ut skjemaet, oppgav 1 180 navn og adresse, og disse fikk tilsendt et nytt spørreskjema vel ett år etter barseloppholdet. Der ble det spurt om ammeforløp, problemer i ammeperioden samt retrospektiv opplevelse av omsorg og ammeveiledning under barseloppholdet. 920 kvinner (78 %) svarte på oppfølgingsundersøkelsen. Se tabell 1 for en oversikt over de ulike delstudiene.
|
Tabell 1 Deltakelse fra landets sykehus med fødeavdelinger (N = 60) og mødre i de forskjellige delstudiene
|
|
Sykehus
|
Mødre
|
|
Selvevaluering 1997
|
60 avdelinger fra 53 institusjoner
|
1 260 mødre fra
|
|
> 1 500 fødsler/år: 20 av 20
|
58 institusjoner
|
|
500 – 1 500 fødsler/år: 17 av 17
|
|
|
< 500 fødsler/år: 23 av 29
|
|
|
Oppfølging 1999
|
Ikke spurt
|
920 mødre
|
Studien er godkjent av Datatilsynet og den regionale komité for medisinsk forskningsetikk.
Statistikk
Beskrivende statistikk (frekvenser og gjennomsnitt) er benyttet i deler av analysene. For å vurdere forskjeller mellom sykehuskategorier er det brukt khikvadrattest. Beregningene er utført i SPSS for Windows versjon 10.0. I forhold til spørsmål om slitenhet var det meningen at mødrene skulle rangere 13 oppgitte grunner (tab 2). Imidlertid var det flere som ikke hadde rangert, men kun satt kryss utenfor enkelte av de oppgitte grunnene. Det er derfor laget en tabell der den totale andelen svar vises uavhengig av rangering. Samtidig vises også andelen som rangerte de ulike årsakene som viktigst eller nest viktigst.
|
Tabell 2 Svar fra mødre (N = 1 260) om årsaker til slitenhet etter fødsel. Total andel som oppga de ulike årsakene samt andel som rangerte årsakene som viktigst eller nest viktigst angitt i prosent
|
|
Årsaker til at barselkvinnene følte seg slitne under barseloppholdet¹
|
Prosent som nevnte årsaker uten å rangere
|
Viktigste eller nest viktigste årsak (%)
|
|
Utslitt etter fødsel
|
32
|
17
|
|
Uro om natten pga. andre
|
19
|
7,2
|
|
Hormonsvingninger
|
17
|
6,2
|
|
Tilpasning til det nye barnet
|
16
|
5,6
|
|
Amming generelt
|
15
|
6,0
|
|
Amming om natten
|
14
|
4,6
|
|
Nattsamvær
|
9,9
|
3,3
|
|
For mye besøk til mor
|
7,5
|
2,2
|
|
For mye besøk til andre
|
4,8
|
1,3
|
|
For mye å gjøre selv
|
3,1
|
0,4
|
|
Barnestell
|
2,9
|
0,1
|
|
For lite hjelp/omsorg
|
2,5
|
0,7
|
|
For mange tilbud
|
1,8
|
0,2
|
|
|
Utvalg
Sykehusene. I alt 53 institusjoner, med til sammen 60 avdelinger, returnerte tilfredsstillende utfylte evalueringsskjemaer i 1997. Dette utgjør 88 % av totalt 60 norske fødeinstitusjoner på dette tidspunktet. Siden arbeidsforholdene er forskjellige ved store og små sykehus, og dette kan tenkes å påvirke omsorgstilbud, veiledning og rutiner, ble sykehusene i deler av analysene gruppert etter antall fødsler (tab 3).
|
Tabell 3 Svar fra sykehusene om tilrettelegging for søvn og hvile for barselkvinner, fordelt på de ulike sykehuskategoriene inndelt etter antall fødsler per år
|
|
Store sykehus (>1 500 fødsler) N = 20
|
Middels sykehus(500 – 1 500 fødsler) N = 17
|
Små sykehus(<500 fødsler) N = 23
|
|
Fast hviletid/”siesta”
|
18
|
17
|
21
|
|
Lar mødrene sove til de våkner om morgenen
|
16
|
11
|
19
|
|
Tilbyr avlastning hvis de hører barneskrik om natten
|
16
|
15
|
21
|
|
Tilbyr stell av barnet(1 ikke svart) 19
|
17
|
23
|
|
|
Serverer mat til mødrene
|
9
|
10
|
18
|
|
Kun ved behov
|
4
|
2
|
2
|
|
Tid nok til omsorg for mor og barn
|
10
|
11
|
17
|
Mødrene. Norsktalende mødre som hadde født etter 37 uker, og der det ikke var alvorlige komplikasjoner hos mor eller barn, ble inkludert. Tallmaterialet presenteres for 1 260 eller 920 mødre, avhengig av om tallene er basert på rene 1997- eller 1999-analyser (tab 1).
Resultater
Kvinnene i denne evalueringsundersøkelsen er representative for landets barselkvinner med hensyn til alder, paritet, forløsningsmåte m.m. Utdanningsnivået var lavere, andelen røykere høyere og andelen enslige mødre noe lavere enn for norske mødre generelt (tab 4) (7).
|
Tabell 4 Bakgrunnsfaktorer hos mødrene i evalueringsundersøkelsen (N = 1 260) og i landsrepresentative utvalg
|
|
Evalueringsundersøkelse
|
Nasjonale data
|
|
Mors alder¹
|
|
|
|
Gjennomsnittsalder (år)
|
28,9
|
28,7
|
|
Andel under 20 år (%)
|
3,4
|
2,7
|
|
Høyeste fullførte utdanning (%)²
|
|
|
|
Grunnskole
|
21,4
|
7,0
|
|
Videregående skole
|
41,7
|
58,7
|
|
Høyskole/universitet
|
36,9
|
34,3
|
|
Sivilstatus (%)¹Gift/samboende
|
95,0
|
92,2
|
|
Enslige
|
5,0
|
6,9
|
|
Røyking (%)³
|
|
|
|
Daglig
|
12,5
|
14,9
|
|
Av og til
|
11,5
|
2,0
|
|
Ikke-røyker
|
76,0
|
83,1
|
|
Paritet (%)¹
|
|
|
|
Førstegangsfødende
|
40,7
|
40,3
|
|
Inngrep ved fødsel (%)¹
|
|
|
|
Keisersnitt
|
12,5
|
12,8
|
|
Tang/vakuum
|
5,0
|
8,2
|
1 Medisinsk fødselsregister. Årsmelding 1997 2 Statistisk sentralbyrå, 1997 (upubliserte tall) 3 Medisinsk fødselsregister, 1999 (upubliserte tall) |
Tilrettelegging og omsorg
I 1997 oppgav alle føde-/barselavdelingene at de oppmuntret til 24-timers samvær, og at avlastning ble tilbudt ved behov. Noe som ble bekreftet av 87 % av mødrene. 91 % av mødrene oppgav at personalet hadde tilbudt å passe barnet om natten. 78 % hadde prøvd å ha barnet inne hele natten. Av disse erfarte 80 % det som positivt. Det var en signifikant høyere andel mødre ved små sykehus (86 %) enn ved mellomstore (73 %) (p< 0,01) og store (80 %) (p< 0,05) som hadde prøvd å ha barnet inne om natten. Det var også en signifikant høyere andel mødre (72 %) ved små sykehus som oppgav at de opplevde nattsamværet som positivt, sammenliknet med mellomstore (59 %) og store (62 %) sykehus (henholdsvis p< 0,01 og p< 0,05).
Avdelingsjordmor ble spurt om hvordan døgnkontinuerlig samvær fungerte. Ved 14 av 20 store, 12 av 17 mellomstore samt ved 20 av 23 små avdelinger svarte man ”svært bra” eller ”bra”. Ved to store føde-/barselavdelinger ble det oppgitt at døgnkontinuerlig samvær fungerte dårlig. Tilrettelegging for omsorg ble blant annet vurdert ut fra rutiner som hviletid for mødrene (siesta) og avlastning med barnestell. Sykehusene oppgav i stor grad at de hadde gode rutiner for dette (tab 3). En noe større andel små sykehus oppgav at de hadde nok tid og omsorg for mor og barn.
Data fra oppfølgingsundersøkelsen i 1999 viser at sammenliknet med store (38 %, p< 0,01) og mellomstore (42 %, p< 0,05) sykehus var en signifikant større andel mødre ved de små (57 %) veldig fornøyd med omsorgen ved barselavdelingen. Forskjellen mellom sykehus av forskjellig størrelse var ikke signifikant når andelen veldig fornøyd og fornøyd ble slått sammen (totalt 85 %). Det var heller ikke forskjell i andel mødre som var fornøyd med omsorgen ved barselavdelingen sett i forhold til om de hadde hatt barna inne om natten (86 % fornøyd) eller ikke (87 % fornøyd).
Slitenhet
Til sammen oppgav 52 % av mødrene i 1997-studien at de hadde følt seg slitne da de lå i barselavdelingen. Over halvparten (58 %) ved store sykehus hadde kjent seg slitne, mot 49 % (p< 0,05) og 44 % (p< 0,01) ved henholdsvis mellomstore og små sykehus. De som følte seg slitne, ble bedt om å rangere en rekke mulige grunner til dette (tab 2). Som viktigste årsak ble utmattelse etter fødselen nevnt av flest. Rundt 40 % av mødrene nevnte overhodet ikke amming eller nattsamvær med barnet som årsak til slitenhet (tab 2). Uavhengig av rangering ble utmattelse etter fødselen og uro om natten fra andre på rommet nevnt av flest (tab 2).
Av 988 (78 %) som hadde hatt barnet inne om natten, oppgav litt over halvparten (53 %) at de følte seg slitne. Dette var ikke (signifikant) forskjellig fra dem som ikke hadde hatt barna inne (50 %).
Slitenhet sett i relasjon til forløsningsmåte
I det totale utvalget fra 1997-undersøkelsen var 12 % forløst ved keisersnitt. Flere kvinner som ble forløst ved keisersnitt (61 %) hadde kjent seg slitne etter fødselen sammenliknet med dem som fødte normalt vaginalt (50 %) (p< 0,01).
Diskusjon
Vel ett år etter barseloppholdet oppgav 85 % av mødrene at de hadde vært veldig fornøyd eller fornøyd med omsorgen.
At rundt halvparten kjente seg slitne noen dager etter fødselen, er ingen overraskelse. Foruten utmattelse etter fødselen er uro på rommet en årsak som ble nevnt av mange. Dette ble også funnet i en mindre studie blant 180 barselkvinner i Akershus, der kvinner på små rom oppgav større tilfredshet (8). Det er derfor gledelig at tendensen går i retning av stadig mindre stuer ved norske barselavdelinger.
Gjennomgående var kvinner som tilbrakte barseltiden ved mindre avdelinger, noe mer fornøyd med barseloppholdet enn kvinner som var i større avdelinger. Det er rimelig å tro at det er mer komplisert å gjennomføre nye rutiner tilfredsstillende ved store sykehus med mange ansatte som skal læres opp, enn ved små avdelinger. Personalet ved mindre avdelinger angir også i større grad å ha god tid til barselkvinnen, noe som gjør det enklere å tilfredsstille den enkeltes individuelle behov. Også andre forhold assosiert med sykehusstørrelse, som for eksempel kulturelle forskjeller mellom by- og landområder, kan tenkes å spille inn.
Det har vært hevdet at innføringen av trinn sju i mor-barn-vennlig initiativ, ”Gi mor og barn anledning til å være sammen 24 timer i døgnet”, ville føre til unødig slitne og uopplagte mødre. Det er derfor interessant å merke seg at bare 3,3 % av kvinnene angir nattsamvær med barnet som hovedgrunn til slitenhet. Ifølge studier som bl.a. ligger til grunn for innføringen av 24-timers samvær, ser det ut til at nattsamvær med barnet ikke reduserer antall timer eller kvaliteten på mors søvn (9). Tvert imot har det vært vist at barnet våkner og gråter sjeldnere når mor og barn sover sammen (10). Amming etter behov, slik døgnkontinuerlig samvær gir grunnlag for, fører også til at barnet raskere tar igjen tapt fødselsvekt (11, 12).
I tillegg til de internasjonale ti trinn for vellykket amming som ligger til grunn for mor-barn-vennlig initiativ, ble det i Norge oppfordret til et 11. trinn: ”Gi omsorg til mor så hun får krefter til å ta seg av barnet”, noe som også avspeiler seg i prosjektets norske navn. I hvilken grad personalet legger til rette for at mødrene skal føle seg ivaretatt, ble undersøkt ved bl.a. rutiner for skjermede hviletimer på dagtid, tilbud om avlastning om natten, barnestell og servering av mat. Resultatene i tabell 3 indikerer at personalet i stor grad tilbyr barnestell og avlastning om natten. Langt færre serverte mat til mødrene.
Barselkvinnenes relativt lavere tilfredshet ved store og mellomstore avdelinger kan skyldes at de selv velger å stelle barnet, re sin seng og ordne sin egen mat etc. for å ”avlaste” personalet i deres hektiske hverdag. Dette ble også funnet i en studie der 28 barselkvinner ved et stort sykehus ble intervjuet om søvn og hvile (13). Kvinnene var fornøyd med personalets innsats, men følte seg presset til å sørge for barnestell og rydding av eget rom, og til å ha barnet inne om natten etc. De samme kvinnene fremhevet færre på hvert rom og informasjon om avlastning om natten som viktige områder for forbedring.
Konklusjon
Barseltiden er en viktig og sårbar fase da ammingen og kontakten med barnet skal etableres og kvinnen skal komme seg etter fødselen. Imidlertid er det flere tegn i tiden som tyder på at barselomsorgen er i ferd med å bli nedprioritert. Kort, hektisk liggetid i store avdelinger med snau bemanning gir mindre rom for omsorg og opplæring enn det som er ønskelig.
Norske barselkvinner er likevel stort sett fornøyd med tilbudet som gis ved barselavdelingene. Mange er slitne etter fødselen, og trenger hvile, omsorg og veiledning. Dette gjelder spesielt kvinner som er forløst ved keisersnitt. Kvinner som er sammen med barna sine døgnet rundt, er ikke mer slitne enn de som ikke er det, så sant muligheten for avlastning er til stede. Barselomsorgen må sikres rammebetingelser som gir færre kvinner per rom og tilstrekkelig personale slik at nybakte mødre og deres barn får en best mulig start. Utfordringene for helsepersonell blir å gi mor omsorg slik at hun har krefter til barnet.
WHO/UNICEFs ti trinn for vellykket amming
Enhver føde-/barselavdeling bør:
1. Ha en skriftlig ammeprosedyre som rutinemessig formidles til alt helsepersonell ved avdelingen.
2. Tilby opplæring slik at det er mulig for personalet å følge denne prosedyren.
3. Bidra til å spre informasjon til gravide om fordelene ved brysternæring og om hva de kan gjøre for å få til ammingen.
4. Sørge for at mor og barn etter en normal fødsel får ha uforstyrret hudkontakt i minst 1 time, eller til det har skjedd en naturlig start på ammingen.
5. Vise mødre hvordan de skal amme og hvordan de kan opprettholde melkeproduksjonen selv om de midlertidig skilles fra sine spebarn.
6. Ikke gi nyfødte barn noen annen form for næring eller drikke enn morsmelk, unntatt når det er medisinsk grunn til det.
7. Gi mor og barn anledning til å være sammen 24 timer i døgnet.
8. Oppmuntre til amming etter behov, såkalt selvregulering.
9. Unngå bruk av narresmokk eller flaskesmokk til brystbarn, iallfall til ammingen er veletablert.
10. Bidra til at det etableres en enhetlig arbeidende tiltakskjede mellom svangerskapsomsorgen, føde-/barselavdelingen og helsestasjonen. Helsetjenesten bør informere om Ammehjelpen og støtte opprettelsen av ammehjelpsgrupper.
Norsk tilføyelse
11. Gi omsorg til mor så hun får krefter til å ta seg av barnet.
