Refluksdyspepsi er et vanlig fenomen. 36 – 44 % av den voksne befolkningen i den vestlige verden har halsbrann/brystbrann og/eller sure oppstøt minst én gang per måned, 14 % er plaget ukentlig og 7 % daglig (1). Mellom halvparten og tre firedeler av pasienter med refluksdyspepsi har påvisbar gastroøsofageal reflukssykdom, hvor øsofagitt vurdert med gastroskopi og objektiv refluks målt med 24-timers pH-måling i oesophagus er de objektive funn (1, 2). Reflukssykdom er en tilstand hvor oesophagusslimhinnen utsettes for surt ventrikkelinnhold over lang tid. Av faktorer som kan være affisert ved reflukssykdom er oesophagus’ evne til å tømme ventrikkelinnholdet (refluksatet) tilbake til ventrikkelen (clearance), refluksatets sammensetning, nedre oesophagussfinkters hviletonus og relaksasjonsmønster og oesophagusslimhinnens motstandsdyktighet. Tilstedeværelsen av et mellomgulvsbrokk (hiatushernie) synes å være koblet mot redusert funksjon av nedre oesophagussfinkter (3).
Behandlingen er i dag vanligvis medikamentell. Antacida binder syre i oesophagus og dels i ventrikkelen, og hjelper mange som har lettere symptomer. Sterkere syresekresjonshemming med histaminreseptorblokkere eller protonpumpehemmere hjelper vanligvis de fleste med alvorligere symptomer. Hemming av syresekresjonen i ventrikkelen er imidlertid et indirekte angrepspunkt for behandlingen av refluks, da hypersekresjon av syre ikke er pasientens hovedproblem. Pasienter med betydelig reflukssykdom eller ikke fullstendig effekt eller bivirkninger av den medikamentelle behandlingen bør vurderes med tanke på laparoskopisk fundoplikasjon (4).
Det er den senere tid utviklet flere metoder for alternativ behandling av reflukssykdom. Felles for disse er en transoral, endoluminal tilgang og at de som resultat gir en fortykking eller økt tensjon i oesophagusveggen omkring nedre oesophagussfinkter. Metodene er bygd på noe ulike prinsipper, blant annet radiofrekvensbehandling (Stretta), injeksjon av inert materiale (Enteryx), implantasjon av ekspanderende staver (Gatekeeper) og endoskopisk suturering (EndoCinch) (5 – 7).
Vi har tatt i bruk en metode som innebærer endoskopisk suturering og som kan være et alternativ for en undergruppe av pasientene som tilbys kirurgisk behandling, men også for en del pasienter med uttalt reflukssykdom hvor kirurgi ikke er et alternativ. Metoden kalles endoskopisk cardiaplastikk. Den er utviklet av legen C.P. Swain (8) og patentet er videreutviklet og kommersielt tilgjengelig. I denne artikkelen redegjør vi for hvordan endoskopisk cardiaplastikk utføres og for metodens fordeler og ulemper.
Indikasjoner og kontraindikasjoner
Indikasjonene for endoskopisk cardiaplastikk er dokumentert reflukssykdom, det vil si øsofagitt påvist ved gastroskopi og/eller objektiv refluks påvist ved øsofageal pH-måling (pH under 4 i mer enn 4 % av døgnet og et samsvar mellom refluksepisoder og angivelse av symptomer). I tillegg bør det være hel eller delvis symptomatisk effekt av syrehemmende medikamentell behandling (tab 1). Metoden er lite egnet ved hiatushernier større enn 2 cm (9), og foreløpig ikke dokumentert ved komplisert reflukssykdom (Savary-Millers grad III-IV). Som kontraindikasjoner regnes derfor både reflukssykdom som er resistent mot behandling med protonpumpeinhibitorer, erosiv refluksøsofagitt grad III-IV til tross for medikamentell behandling samt funn av Barrets (intestinal) metaplasi. Dysfagi, grov overvekt (BMI> 40 kg/m²) og hiatushernier større enn 2 cm, svangerskap og tidligere utført gastroøsofageal kirurgi er relative kontraindikasjoner. Metoden er ikke testet ut på barn.
Tabell 1 Indikasjoner og kontraindikasjoner for endoskopisk cardiaplastikk
Indikasjoner
Kontraindikasjoner
Sikker reflukssykdom
Usikker diagnose
– øsofagitt
Hiatushernie 3 cm eller større
– objektiv refluks
Komplisert reflukssykdom
Effekt av syrehemming
Dysfagi
Grov overvekt (BMI> 40)
Svangerskap
Tidligere reflukskirurgi
Barn
Utstyr og metode
Vi har benyttet endoskopisk suturutstyr fra Bard (EndoCinch). Dette kommer som et engangssett som innholder symaskin, suturtråd (inntil fire doble suturer), festeanordning for sutur og suturkutter. Prosedyren krever i tillegg dobbelt oppsett med skopiutstyr: To komplette gastroendoskop (hvorav minst ett fra Olympus, da utstyret ikke er kompatibelt med Pentax eller Fuji), skjerm(er) med mulighet for å vise bilder fra begge skop alternerende, ekstra sterkt sug (ca. 600 mm Hg) til suturmaskinen, spesialhåndtak til styring av suturnålen og en endoskopisk overtube (fig 1).
Figur 1 Utstyr til cardiaplastikk: gastroskop, suturtråd, suturkapsel med vakuumslange, overtube og manøverhåndtak. Nål og festeanordning for sutur er ikke avbildet
Personell og sedering
Vi benytter to leger (en skopør, en assistent) og to sykepleiere til prosedyren. Pasienten sederes med midazolam (5 – 10 mg) eller diazepam (7,5 – 10 mg) og gis i tillegg atropin. Ved smerter gis petidinhydroklorid, 50 – 100 mg. Pasienten sederes til han/hun er rolig, men våken. Medisineringen gjentas ved behov.
Utvelgelse av pasienter
Pasientene er selektert på bakgrunn av sykehistorie og funn ved tidligere gastroskopi, øsofageal manometri og 24-timers pH-måling i oesophagus. De er på forhånd informert skriftlig og muntlig om metoden.
Prosedyre
Først gjøres en orienterende, full gastroskopiundersøkelse med skop nr. 2. Samtidig plasseres overtuben. Dette for å vurdere indikasjonsstilling og eventuelle kontraindikasjoner og for å bestemme nivået for plasseringen av suturene (i centimeter fra tannrekken), som settes ca. 1 cm nedenfor Z-linjen (ora serrata). På forhånd er skop nr. 1 påmontert sutururstyret og spesialhåndtaket (fig 2). Skop nr. 2 tas ut og skop nr. 1 føres inn gjennom overtuben og plasseres slik at suturene kan settes på riktig nivå. Suturtråden (Prolen 3.0) skytes gjennom en slimhinnefold som suges inn i symaskinen (fig 3). Synålen ligger fortsatt i symaskinen, men med sytråden skutt gjennom slimhinnefolden. Suget slås av for å slippe fri slimhinnefolden fra symaskinen slik at synål med tråd kan trekkes opp med skopet og lades på nytt. Skop nr. 1 føres igjen ned, men nålen skytes nå gjennom en ny slimhinnefold med skopet rotert ca. 45° i forhold til den første.
Figur 2 Olympus gastroskop påmontert suturutstyr: suturkapsel (på tuppen) og manøverhåndtak
Figur 3 Prosedyre for endosutur: Med tilbaketrukket nål suges en slimhinnefold inn i suturkapselen på enden av gastroskopet (øverst). Nålen med tråd skyves gjennom slimhinnefolden (nederst), trådenden blir liggende i kapselen og kan trekkes opp med endoskopet. Bildet er gjengitt med tillatelse fra produsenten
Tråden er nå festet på to steder i en sektor på ca. 45°. Skopet trekkes opp med nål og tråd. De tidligere sutursettene var utstyrt med en knuteskyver som settes på skop nr. 2, hvor fem enkle knuter suksessivt kunne skyves på plass (fig 4). Nyere utstyr har to kunststoffringer som skyves på de to endene av suturtråden før de kuttes. Denne metoden reduserer antallet intuberinger og er tidsbesparende i forhold til knutemetoden (10). Resultatet av prosedyren er at to slimhinnefolder trekkes sammen og danner et plikat (fig 4). Prosedyren gjentas til det er akseptabel tillukking av cardia eller til man har plassert et på forhånd avtalt antall suturer.
Figur 4 Knytting av plikat: Endene på tråden, som nå er festet i to slimhinnefolder (øverst), kan knyttes manuelt, hvor en og en knute skyves ned med gastroskopet og strammes til (nederst). Nyere versjoner av utstyret fester to kunststoffringer rundt trådendene i stedet for fem manuelle knuter (ikke illustrert). Bildet er gjengitt med tillatelse fra produsenten
Pasienten overvåkes under og etter prosedyren med pulsoksymeter. Prosedyren tar ca. 20 – 40 minutter fra første skopi startes til suturene er satt og resultatet er vurdert med en avsluttende skopi.
Etter prosedyren observeres pasienten til han/hun er våken, kan drikke et glass vann og er i stand til å forlate avdelingen ved egen hjelp (2 – 4 timer). Vi anbefaler flytende føde resten av døgnet og syrehemmende medikasjon i 2 – 3 dager.
Virkningsmekanisme
Suturene går ned i muscularis propria (9). Vanligvis lages to eller tre plikater. Det har liten betydning om disse settes horisontalt eller vertikalt i forhold til hverandre i hiatusherniet. Antatt mekanisme er at plikatene forlenger og/eller øker trykket i nedre oesophagussfinkter (11).
Komplikasjoner og bivirkninger
Komplikasjoner til endoskopisk cardiaplastikk forekommer sjelden (9). Den vanligste ettervirkning er forbigående svelgeubehag relatert til bruken av overtube og antallet skopintuberinger. Blødninger fra plikasjonene er rapportert, men de er selvbegrensende. Perforasjon av cardia er rapportert og kan behandles konservativt med ventrikkelsonde og antibiotika eller med åpen eller laparoskopisk sutur og eventuell samtidig fundoplikasjon (9). Ved uttalte svelgevansker etter cardiaplastikken anbefales det at plikatene løsnes ved at trådene kuttes med en endoskopisk saks.
Behandlingseffekt
Hos ca. 60 % av pasientene medfører behandlingen tilfredsstillende symptomlindring og dokumenterbar redusert syreeksponering i oesophagus (9). Foreløpige resultater hos våre pasienter som har vært til kontroll etter tre måneder er forenlig med dette, idet ca. 60 % er fornøyd med behandlingen. De fleste av disse har kunnet kutte ut syrehemmende medikamenter.
Diskusjon
Endoskopisk cardiaplastikk har vist lovende subjektive og objektive behandlingsresultater for en undergruppe av pasienter med reflukssykdom (9, 11, 12). Det foreligger ingen publiserte studier der man sammenlikner metoden med laparoskopisk fundoplikasjon eller med kontinuerlig medikamentell behandling. Det finnes heller ingen kontrollerte langtidsstudier utover abstraktberetninger om enkeltpasienter med intakte suturer og symptomlindring også etter 3 – 5 år (11). Endoskopisk cardiaplastikk må derfor foreløpig betraktes som en eksperimentell behandlingsmetode.
Metoden utføres poliklinisk eller som et dagkirurgisk inngrep med våken sedasjon. Den er lite invasiv sammenliknet med laparoskopisk fundoplikasjon. Ved liten eller ufullstendig symptomatisk effekt kan flere plikater settes i en senere seanse. Skulle man ikke oppnå symptomlindring, antas det at prosedyren ikke forstyrrer eller kompliserer eventuell laparoskopisk fundoplikasjon. Dette er imidlertid ikke vist.
Cardiaplastikk egner seg best for pasienter med hiatushernier på 2 cm eller mindre, ikke for pasienter med komplisert reflukssykdom. Metoden er ikke utprøvd på barn med reflukssykdom, da utstyret som brukes ikke er tilpasset barnegastroskop. Dessuten vil bruk av overtube, diameter på oesophagus hos barn og samtidig behov for narkose og endotrakeal intubasjon øke risikoen for skade og bivirkninger.
Konklusjon
Endoskopisk cardiaplastikk er en lovende behandlingsmetode for et utvalg av voksne pasienter med reflukssykdom. Den synes velegnet som alternativ til kirurgisk behandling for pasienter med moderat reflukssykdom. Da erfaringen med metoden er begrenset, bør pasienter som skal tilbys denne behandlingen inngå i kontrollerte studier. Aktuelt ville det være å sammenlikne metoden med medikamentell behandling, andre alternative behandlingsmetoder for reflukssykdom og konvensjonell laparoskopisk fundoplikasjon.
Forfatterne har mottatt økonomisk støtte fra Bard til reise for opplæring i endoskopisk cardiaplastikk.
