Akutt pankreatitt er en relativt hyppig lidelse med økende innsidens (1). Insidensen angis i USA til å være 27 per 100 000 i aldersgruppen 15 – 44 år og hele 50 per 100 000 hos pasienter over 65 år (2). Den initiale diagnose angis å være korrekt bare i ca. 49 % av tilfellene (3), og ved fatal hemoragisk pankreatitt er riktig diagnose basert på autopsi angitt å være bare 40 %.
Det kliniske spektret ved akutt pankreatitt varierer fra milde selvbegrensende symptomer til fulminant, raskt dødelig sykdom. Det er derfor viktig tidlig i forløpet å kunne diagnostisere hvilke pasienter som vil utvikle alvorlig sykdom. Disse skal primært ha intensiv medisinsk behandling inklusive bredspektret antibiotika for å redusere komplikasjoner og dødelighet (4). Mortaliteten ved sykdommen generelt angis å variere mellom 2 % og 50 % (5, 6). Når det gjelder konservativ eller kirurgisk behandling av alvorlig sykdom, har dette vært et diskusjonstema i årtier. Etter en periode med aggressiv holdning til inngrep med pancreasreseksjoner og multiple nekrosektomier er det nå en tendens til å være mer avventende. Tidlig kirurgi har vist dårlige resultater, med høy mortalitet og morbiditet, i forhold til operasjon senere i forløpet (7 – 9). Bare infiserte nekroser/væskekolleksjoner og abscesser nødvendiggjør kirurgi, og tidspunkt for inngrepet viktig. Vi har hatt en konservativ holdning og behandlet pasienter primært med ikke-kirurgiske metoder og vil i dette arbeidet sammenlikne våre funn med det som rapporteres i litteraturen.
Materiale og metode
I perioden 1980 – 98 ble det ved vårt sykehus registrert 376 pasienter med akutt pankreatitt, 195 kvinner og 181 menn, med median alder 62,5 år (15 – 96 år). Alle journalene til pasienter med diagnosen ble gjennomgått retrospektivt. Diagnosen ble basert på kliniske funn, anamnese, biokjemiske prøver, ultralydundersøkelse og i den senere tid også kontrastcomputertomografi (CT). Av biokjemiske prøver ble det tatt serum-amylase, bilirubin, ASAT, ALAT, LH, alkalisk fosfatase, kalsium, leukocytter, serum-glukose, hematokrit, kreatinin og karbamid.
Forhøyet serum-amylase i fravær av andre lidelser som kan gi økning, var basis for diagnosen. Median serum-amylaseverdi var 1 991 (26 – 20 000), og 98 % av pasientene hadde patologiske verdier. 320 pasienter (85 %) hadde verdier over 800, hvilket er tre ganger øvre normalverdi ved vårt laboratorium, og hos disse var amylaseverdien hovedbasis for diagnosen. Hos de resterende 56 pasienter med amylaseverdier< 800 ble diagnosen stilt ved CT eller kontrast-CT hos 21, ved ultralydundersøkelse hos ti, 13 ble verifisert under operasjon for akutt kolecystitt, fire pga. amylasestigning, feber og abdominalsmerter etter endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). Hos to personer som var døde ved innkomst ble diagnosen stilt ved autopsi. De resterende seks pasienter hadde tidligere vært innlagt en eller flere ganger for alkoholutløst pankreatitt.
Samtidig påvisning av gallestein ble tolket som steinutløst årsak. Hvis stein ikke ble påvist og pasienten hadde et kjent høyt alkoholforbruk/misbruk, ble alkohol antatt å være årsaken. Hvis ingen av disse kriterier var til stede, ble det tatt biokjemiske prøver med henblikk på eventuell metabolsk lidelse som utløsende årsak. Medikamentell årsak ble antatt hvis ingen andre kjente årsaker forelå og pasienten brukte medikamenter som kan gi pankreatitt.
For vurdering av alvorlighetsgrad har vi benyttet oss av Ransons tegn (10 – 14) i løpet av de første 48 timer etter innleggelsen, sammenholdt med det kliniske forløp og i senere tid kontrast-CT. Flere enn fire positive Ransons tegn ble betraktet som alvorlig pankreatitt.
Pasientene ble primært behandlet med nasogastrisk sonde, intravenøs væsketilførsel og smertestillende medikamenter etter behov. 207 pasienter (55 %), hovedsakelig eldre mennesker med steinrelatert sykdom, fikk primært antibiotika. Av disse fikk 131 (63 %) doksycyclin, 23 (11 %) fikk metronidazol/cefuroksim, 17 (8 % ) metronidazol/gentamicin/penicillin, 18 (8 %) imipenem og 17 (8 %) andre kombinasjoner. De fleste pasientene fikk 2 000 ml glukose 5 % tilsatt 12,5 IE hurtigvirkende insulin/l for å redusere behovet for analgetika (15, 16). Pasienter med alvorlig sykdom ble for det meste observert i intensivavdelingen med total parenteral ernæring. Peroral ernæring ble tillatt etter normalisering av amylaseverdiene.
Resultater
Gallestein var årsaken hos 218 pasienter (58 %), etyl hos 48 (13 %), medikamenter hos 15 (4 %), komplikasjoner etter endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi hos ti (2,7 %), hyperlipidemi hos ni (2,4 %) og hyperparatyreoidisme hos fire (1 %), mens årsaken var ukjent hos 51 (14 %) (tab 1). Andre årsaker til pankreatitt hos 21 pasienter er vist i tabell 2. Symptomvarighet før innleggelse var median ett døgn (0,1 – 28 døgn). Årlig insidens i forekomsten av akutt pankreatitt blant den voksne befolkning i vårt nedslagsområde var 30 per 100 000 i perioden, stigende fra 26 per 100 000 i første tiårsperiode til 33 per 100 000 i siste periode (fig 1).
Figur 1 Årsaker til akutt pankreatitt i perioden 1980 – 98
Tabell 1 Årsak til akutt pankreatitt hos 376 pasienter
Årsak
Antall
(%)
Gallestein
218
(58)
Etyl
48
(13)
Medikament
15
(4)
ERCP
10
(3)
Hyperlipidemi
9
(4)
Hyperparatyreoidisme
4
(1)
Annet
21
(6)
Ukjent
51
(14)
Tabell 2 ”Andre årsaker” til akutt pankreatitt
Årsak
Antall
Pancreascancer
3
Duodenaldivertikkel
3
Virusinfeksjon
3
Striktur i galle-pancreasgang
3
Pancreas divisum
1
Postoperativt
4
Kalk i galleblærevegg
2
Traumatisk
1
Galleblærepolypp
1
Pankreatitten ble vurdert som alvorlig hos 50 pasienter (13 %) og som lett/ødematøs hos 326 (87 %). 39 pasienter hadde samtidig akutt kolecystitt og ti hadde kolangitt. Komplikasjoner hos pasienter med alvorlig pankreatitt er vist i tabell 3. Type bakterier dyrket fra intraabdominalt innhold hos pasienter med infisert nekrose er vist i tabell 4. Totalt døde ti pasienter (2,6 %) av sin sykdom. To var døde ved innkomst. To døde av andre årsaker enn pankreatitt. Mortaliteten blant pasienter med alvorlig/hemoragisk forløp som var i live ved innkomst var 18 %. Median alder på de som døde var 81 år (71 – 88 år). Det var ingen signifikant sammenheng mellom årsaken til pankreatitt og mortalitet. Av akutte prosedyrer på vital indikasjon ble det innen 12 timer utført papillotomi hos 12 pasienter og åpen koledokolitotomi hos to.
Tabell 3 Komplikasjoner hos 50 pasienter med alvorlig/hemoragisk pankreatitt
Komplikasjon
Antall
Infisert nekrose/abscess
13
Pseudocyste
14
Multiorgansvikt
11
Steril nekrose
10
Sepsis
9
Blødning
2
Tabell 4 Type bakterier i punktat fra bukhulen hos pasienter med infisert nekrose (N = 13)
Type
Antall
E coli
5
E coli + bacteroides fragilis
1
Bacteroides species
1
Gule stafylokokker
3
B-hemolytiske streptokokker + hvite stafylokokker
1
Hvite stafylokokker
1
Candida albicans + koagulase- negative stafylokokker
1
Drenasje med skylling av abscesser/infiserte nekroser ble utført hos 19 pasienter, tre av disse ble drenert ved åpen operasjon, resten perkutant. Ytterligere tre ble drenert til ventrikkel. Av dem som ble behandlet med drenasje og skylling, døde to (10 %) (tab 5). Det ble ikke utført åpen nekrosektomi hos noen pasienter. Av de 31 pasientene med hemoragisk pankreatitt som ble behandlet konservativt døde åtte (26 %) av multiorgansvikt i løpet av første uke.
Tabell 5 Karakteristika for pasienter med alvorlig forløp relatert til behandling (N = 50)
Karakteristika
Drenasje n = 19
Ikke drenasje n = 31
Alder (år) median (spredning)
66 (22 – 86)
71 (19 – 92)
Ransons tegn
5
5
Kolangitt
2
3
Steril nekrose
3
7
Infisert nekrose
12
1
Multiorgansvikt
1
10
Pseudocyste
9
5
Blødning
1
1
Primært antibiotika
13
15
Liggedager (spredning)
36 (11 – 209)
16 (0 – 105)
Død
2 (10 %)
8 (26 %)
Median liggetid i sykehuset var åtte døgn (0 – 209 døgn).
Diskusjon
I vårt nedslagsfelt er gallestein fortsatt den hyppigste årsak til akutt pankreatitt (58 %), mens alkohol som utløsende årsak bare gjelder 13 % av tilfellene. I registreringsperioden 1980 – 98 har man sett en økende insidens, hvilket stemmer overens med materialer fra andre land (1, 2, 5). I vårt materiale er ”ukjent årsak” til pankreatitt delvis ansvarlig for økningen, mens den relative andel steinutløste tilfeller synes å ha gått ned. Dette er sannsynligvis misvisende, da man antar at avgått gallestein representerer 50 % av såkalt ukjent årsak (professor Gregory B. Haber, symposium UEGW Brussel 2000). Pga. økt endoskopisk aktivitet i siste periode har iatrogen årsak økt fra 0,6 % til 4,5 %. Medikamentutløste anfall har økt fra 2,8 % til 5,0 %.
Lett pankreatitt trenger vanligvis ingen spesialisert behandling, da de fleste er selvbegrensende og kirurgi er nødvendig bare for å fjerne den utløsende årsak for å forhindre residiv. Ingen pasienter i denne gruppen døde av pankreatitt. Pasienter med alvorlig/hemoragisk pankreatitt er det meget viktig å identifisere så tidlig som mulig etter symptomdebut for straks å kunne starte intensiv medisinsk behandling, inklusive behandling med bredspektret antibiotika. Man kan da forhindre tidlig multiorgansvikt og redusere utvikling av intraabdominal infeksjon. 50 pasienter (13 %) i vårt materiale utviklet denne alvorlige formen. I litteraturen er forekomsten angitt til 10 – 42 % (7, 14, 17, 18). Videre vil 15 – 35 % av disse pasientene utvikle infiserte nekroser (6, 7, 19, 20), noe som bekreftes i vårt materiale. Metaanalyser av prospektive randomiserte studier viser at primær bruk av antibiotika (imipenem) ved alvorlig pankreatitt reduserer både mortalitet og morbiditet (21, 22). I vårt materiale ble det, særlig i første tiårsperiode, gitt primært antibiotika til eldre pasienter med steinrelatert sykdom selv ved lett pankreatitt. Rasjonalet bak det var at tidligere undersøkelser hadde vist at hos gallesteinspasienter over 50 år hvor det forelå stein i de dype galleganger eller pasienten hadde vært eller var ikterisk, var gallen bakterieholdig i over 80 % av tilfellene (23, 24). Så vidt vi vet er det imidlertid ikke vitenskapelig bevist at primært antibiotika ved lett pankreatitt bedrer prognosen, og dette kan derfor ikke anbefales som rutinebehandling.
Hvis det systemiske inflammatoriske responssyndromet vedvarer og pasientens tilstand forverres, bør man gjøre finnålsaspirasjon (7) for bakteriologisk undersøkelse. Ved positiv kultur som tyder på infiserte nekroser/væskekolleksjoner er det nødvendig med kirurgisk intervensjon (7, 9, 17 – 20), men tidspunktet for inngrepet er viktig. Kirurgi i løpet av første uke medfører en mortalitet på opptil 80 % (25, 26), hos pasienter operert senere ble mortaliteten redusert til 15 – 20 %. Primær intensiv medisinsk behandling inklusive antibiotika kan utsette behovet for kirurgisk intervensjon hos de fleste pasienter til 3. eller 4. uke. På dette tidspunktet er nekrosene oppbløtt og lar seg lettere fjerne kirurgisk (20), og perkutan drenasje med skylling kan være adekvat behandling.
Ved negativt finnålsaspirat må man fortsette med konservativ behandling. Hvis tilstanden ikke bedrer seg, gjentas aspirasjonen en uke senere. Operasjon av pasienter med ikke-infiserte nekroser øker mortaliteten, og disse pasientene bør behandles konservativt (17, 18, 25). Tre pasienter i vårt materiale uten påvist oppvekst i finnålsaspirat fikk utført perkutan drenasje med skylling pga. et stormende klinisk forløp. Ingen av disse pasientene døde.
Mortaliteten i vårt materiale – 2,6 % i totalmaterialet, 18 % totalt ved hemoragisk pankreatitt og 10 % ved infiserte nekroser behandlet med drenasje og skylling – ligger godt innenfor det som angis i større internasjonale materialer (6, 7, 14, 18, 19). Av de 31 pasientene med hemoragisk pankreatitt som ble behandlet konservativt, døde åtte (26 %). Dette var svært gamle og ekstremt dårlige pasienter med Ransons tegn på 6 (5 – 8), og sju av disse døde av multiorgansvikt i løpet av første uke. Disse pasientene har ifølge litteraturen en ekstremt høy mortalitet (27), og det er lite sannsynlig at noen form for kirurgisk intervensjon ville ha bedret prognosen. Her er det vel heller den medisinske behandlingen, da bl.a. bare 48 % hadde fått adekvat primær antibiotikabehandling, som kunne vært bedre.
I et finsk materiale fra universitetet i Turku fra perioden 1971 – 95 (5) synes mortaliteten å ha gått ned etter at man sluttet med pancreasreseksjoner og gikk over til mindre inngrep med nekrosektomier og peritoneal lavage. Hovedårsaken til reduksjonen var imidlertid at pasientene med alvorlig hemoragisk pankreatitt ble behandlet i intensivavdeling.
Konklusjon
Det var økende innsidens av akutt pankreatitt i løpet av perioden. Intensiv medisinsk behandling inklusive primært bredspektret antibiotika er hjørnesteinen i behandlingen av alvorlig akutt pankreatitt. Avventende holdning før kirurgisk intervensjon er viktig. Ved behov for intervensjon (infiserte væskekolleksjoner/abscesser) synes perkutan drenasje med skylling å være et godt alternativ.
