Bruk av oksytocin som ristimulerende medikament etter spontan fødselsstart

Materiale og metode

Alle kvinner som fødte ved Hammerfest sykehus i femårsperioden 1996 – 2000 (n = 2 725) ble inkludert, bortsett fra der det var tvillingfødsel, setefødsel, intrauterin fosterdød, induksjon av fødsel og keisersnitt før fødselens start (n = 603) (tab 1).

Vurderingen av om kvinnen skulle stimuleres ble enten gjort av jordmor alene eller av jordmor i samråd med vakthavende lege. Ifølge avdelingens prosedyrer ble 10 IE (10 000 mU) oksytocin blandet i 1 000 ml 5 % sukkeroppløsning og gitt som intravenøs infusjon. Startdosen var 150 mU/t og infusjonshastigheten ble økt med 150 mU hver halve time inntil gode rier var etablert. Maksimaldosen var 1 800 mU/t. Det ble notert på partogrammet når infusjonen startet, når infusjonshastigheten ble forandret og når infusjonen ble seponert. Indikasjon ble notert på partogrammet, kardex og/eller i journalnotatene.

Alle fødejournalene ble gjennomgått retrospektivt og følgende variabler ble registrert: alder, paritet, årsak til innleggelse, mormunnsåpning ved innleggelse, tidsintervall fra innleggelse til fødsel, fra ristart til fødsel, om fødselen ble stimulert og på hvilken indikasjon, mormunnsåpning ved stimulering, tidsintervall fra stimulering til fødsel, fødselsmåte, smertelindring, blødning, barnets vekt og apgarskåre.

Avdelingens retningslinjer er at ved vannavgang uten rier skal det avventes spontane rier i ett døgn. Kvinner som fikk oksytocin etter 24 timers vannavgang ble ekskludert, mens de som fikk oksytocin før det var gått 24 timer, ble inkludert og regnet som stimulert. For årene 1999 og 2000 ble det registrert om det var fast ansatt jordmor eller vikar som startet oksytocinfusjonen. Det lyktes å finne opplysninger om alle kvinnene.

Det ble gjort en beskrivende analyse med utregning av andeler, gjennomsnitt og median. For å sammenlikne grupper ble det brukt khikvadrattest, Fishers eksakte test eller t-test (5). Dataprogrammet SPSS ble brukt til analysene.

Studien ble anbefalt av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste.

Resultater

Hos alle 2 122 kvinner startet fødselen spontant, og alle hadde ett foster i hodeleie. 723 kvinner (34 %) ble stimulert med oksytocin. I tillegg fikk 25 kvinner (17 førstegangsfødende og åtte flergangsfødende) 1 000 – 4 000 mU oksytocin intramuskulært like før fødselen. En større andel førstegangsfødende enn flergangsfødende ble stimulert med oksytocin, og flere førstegangsfødende enn flergangsfødende fikk epiduralbedøvelse (tab 2). Oksytocininfusjon ble oftere startet i fødselens åpningsfase enn i pressefasen. Tabell 3 gir en oversikt over når i fødselsforløpet oksytocininfusjonen ble startet og over indikasjoner for stimulering. Hos 78 av de 723 som ble stimulert (11 %), ble det ikke gjort hinneriving først.

Kvinnene som ble oksytocinstimulert, hadde gjennomsnittlig lengre fødselsvarighet, fikk større barn og ble oftere operativt forløst enn kvinnene som ikke ble stimulert. De ble innlagt tidligere i fødselsforløpet, idet mormunnsåpningen var mindre ved innkomst hos dem som ble oksytocinstimulert enn hos dem som ikke ble stimulert (tab 4, tab 5).

Ingen av kvinnene fikk uterusruptur. 33 av 233 flergangsfødende (14 %) som ble stimulert, var tidligere forløst ved keisersnitt.

Turnusjordmødrene stimulerte 32 av 93 fødsler (34 %) i årene 1999 – 2000. Vikarjordmødrene stimulerte litt flere fødende totalt enn de fast ansatte gjorde (114 av 301 mot 142 av 459, c²= 3,9, p = 0,048). Det var ingen signifikant forskjell mellom vikarene og de fast ansatte når det gjaldt de førstegangsfødende (73 av 142 mot 99 av 207; c²= 0,4; p = 0,51). Derimot stimulerte vikarene de flergangsfødende i større grad enn de fast ansatte jordmødrene gjorde (41 av 159 mot 43 av 252; c²= 4,6; p = 0,03).

Diskusjon

Halvparten av de førstegangsfødende og en femdel av de flergangsfødende med spontan fødselsstart ble stimulert med oksytocin.

Det er kjent at langvarig fødsel kan være forbundet med dårlig fødselsutfall (6), derfor griper fødselshjelperne inn når fødselen drar i langdrag. Det er mulig at oppfatningen av hvor fort en normal fødsel skal utvikle seg varierer. Fra andre studier vet vi at dersom fødselshjelperne forventer at mormunnen skal åpne seg en centimeter i timen, vil nesten halvparten av alle førstegangsfødende bli stimulert med oksytocin. Om det forventes at mormunnen skal åpne seg en halv centimeter i timen, vil omkring 15 % av førstegangsfødende bli stimulert (6).

Kvinnene som fikk oksytocin, hadde gjennomsnittlig lengre fødselsvarighet enn kvinnene som ikke ble stimulert. Dette tyder på at det var kvinnene med langvarige forløp som ble stimulert. De hadde også gjennomsnittlig mindre mormunnsåpning ved innleggelsen enn de som ikke ble stimulert. Man skal være svært forsiktig med å trekke konklusjoner fra observasjonsstudier, men det kan tenkes at tidlig innleggelse førte til at diagnosen aktiv fase av fødselen ble stilt for tidlig og at flere dermed ble stimulert. Fra randomiserte, kontrollerte studier vet vi at dersom det blir brukt strenge kriterier for å diagnostisere fødselens aktive fase (mormunnsåpning minst 3 cm og regelmessige, smertefulle kontraksjoner), blir færre kvinner stimulert med oksytocin (7). Kvinnene som ble stimulert, fikk gjennomsnittlig større barn enn de som ikke ble stimulert, dette var muligens en av årsakene til at de hadde lengre fødselsvarighet. De ble også oftere operativt forløst. En høyere andel av kvinnene som ble stimulert, blødde mer enn 1 000 ml sammenliknet med dem som ikke ble stimulert. Dette henger sannsynligvis sammen med at de fikk større barn og hadde lengre fødselsvarighet (8).

I vår studie var det ikke mulig å finne gode data om overstimulering i journalene. Overstimulering kan føre til hyperaktivitet av livmoren. Tilstanden defineres som rier som varer i 90 sekunder eller lenger, ripauser på 30 sekunder eller kortere eller fem eller flere rier i løpet av ti minutter. Tilstanden kan føre til føtalt distress og i verste fall til livmorruptur (9). I andre studier er overstimulering ved bruk av oksytocin rapportert til å skje i 7 – 55 % av tilfellene (10 – 13). I vår studie ble førstegangsfødende som ble stimulert, oftere operativt forløst på grunn av føtalt distress enn førstegangsfødende som ikke ble stimulert. Det kan tenkes at overstimulering har vært en medvirkende årsak. Denne forskjellen ble imidlertid ikke observert hos de flergangsfødende. Kvinnene som ble stimulert fikk oftere barn med apgarskåre under 7 etter fem minutter enn kvinnene som ikke ble stimulert. Ut fra våre data kan man ikke trekke noen konklusjoner om hva som var årsaken til dette.

Ruptur av livmoren er en svært alvorlig komplikasjon, og i vår studie var det ingen kvinner som opplevde dette. Tilstanden er svært sjelden i industrialiserte land, i to store observasjonsstudier var forekomsten henholdsvis 0,2  og 3  (3, 14). Tidligere keisersnitt er den viktigste risikofaktoren, men også andre operative inngrep på livmoren, induksjon og stimulering av fødselen er risikofaktorer.

De fleste kvinnene i vår studie som fikk epiduralbedøvelse, ble også stimulert med oksytocin.Tidligere studier har vist at epiduralbedøvelse forlenger fødselsforløpet. En metaanalyse av 11 randomiserte kontrollerte studier (15) viste at kvinner som fikk epiduralbedøvelse, dobbelt så ofte ble stimulert med oksytocin sammenliknet med kvinner som ikke fikk slik bedøvelse.

Om lag 1 % av kvinnene i vår studie fikk oksytocin intramuskulært like før fødselen. Denne praksisen anbefales ikke, idet oksytocin gitt intramuskulært ikke kan justeres i forhold til klinisk respons slik man kan ved intravenøs infusjon (16). Om lag 10 % av dem som ble stimulert, fikk oksytocininfusjon før fostervannsavgang. Oksytocinstimulering har best effekt etter vannavgang, og norske retningslinjer (17) anbefaler først hinneriving, deretter eventuelt stimulering med oksytocin dersom det foreligger risvekkelse. I et par tilfeller ble oksytocinstimulering gitt på stående fostervann fordi fosterhodet stod høyt og bevegelig. I de andre tilfellene er det i ettertid vanskelig å forstå hvorfor det ikke ble gjort hinneriving først. Vi har ikke funnet noen studier der man undersøker effekten av oksytocinstimulering når fosterhinnene er intakte.

Fast ansatte jordmødre og vikarer stimulerte like mange førstegangsfødende, men vikarene stimulerte en større andel flergangsfødende enn de fast ansatte gjorde. Det er mulig at det var store individuelle forskjeller mellom jordmødrene, men data ble ikke registrert på individnivå. En del av vurderingene ble gjort i samråd med vakthavende lege. Avgjørelsen om å stimulere ble likevel hovedsakelig gjort på grunnlag av jordmors observasjoner og vurderinger.

Det er ikke vist at tidlig og/eller liberal bruk av oksytocin fører til færre operative forløsninger på indikasjonen langsom fremgang eller har andre fordeler for kvinnene og barna deres (18 – 21). Analysene viste videre at effekten på kvinnenes opplevelse av fødselen var varierende, og at tidlig oksytocin i kombinasjon med tidlig hinneriving forkortet fødselsforløpet med gjennomsnittlig 50 minutter.

Langsom fremgang i fødselen kan føre til komplikasjoner for mor og barn, og i noen tilfeller bør fødselshjelperne gripe inn, for eksempel med oksytocinstimulering. Oksytocin har en plass i behandlingen av langvarige fødselsforløp, men vi undrer oss over at så mange som en tredel av alle kvinner med spontan fødselsstart behøver medikamentell behandling for å holde riaktiviteten oppe, og at nesten 40 % av alle førstegangsfødende uten epiduralbedøvelse behøver å stimuleres. Oksytocin kan være et farlig medikament dersom det brukes uriktig eller overdoseres. Det er ikke gjort studier på om oksytocin kan ha langtidseffekter på barnet, og derfor bør man være forsiktig med å eksponere en så stor andel fødende og barna deres for dette medikamentet.

Vi mangler dokumentert kunnskap på dette feltet, og blant klinikere er det ingen felles enighet om definisjonen av langsom fremgang i fødselen. Vi vet heller ikke hvor utbredt ristimulering med oksytocin er ved norske fødeavdelinger. Det behøves mer forskning om risvekkelse og langsom fremgang, om når det er mest hensiktsmessig å gripe inn og hvilke kvinner som har mest nytte av å bli stimulert med oksytocin.