Koronar hjartesjukdom er den dominerande årsaka til sjukdom og død i eldre aldersgrupper, og koronarsjukdom hos eldre har ikkje vist same tilbakegang som hos yngre (1, 2). Behovet for revaskularisering med koronar angioplastikk eller bypasskirurgi hos eldre er stort. Medikamentell behandling kan vere vanskeleg å tilpasse hos eldre, og det er meir biverknader av medikament enn hos yngre (3). Nytten av koronar angioplastikk hos eldre er omdiskutert fordi det er rapportert færre vellukka behandlingar, høgare risiko ved intervensjonen og fleire komplikasjonar enn hos yngre (4, 5). Eldre pasientar har også ofte meir utbreidd, langtkomen sjukdom med okkluderte kar eller kompliserte stenoser slik at full revaskularisering ikkje er mogleg (5, 6). Den høgare frekvensen av komplikasjonar hos eldre ved koronar angioplastikk og bypasskirurgi har også blitt tilskrive større komorbiditet, som kronisk obstruktiv lungesjukdom, nyresvikt og cerebrovaskulær sjukdom (4, 7). Tekniske framsteg, med bruk av stent og moderne blodplatehemmarar, og større kunnskap om seleksjon av eigna pasientar, har redusert risikoen ved koronar angioplastikk og gjort det mogleg å utføre behandling av meir komplisert sjukdom enn tidlegare (4, 5, 8). Men fleirtalet av eldre pasientar har sjukdom i fleire koronararteriar, og det er omdiskutert om eit behandlingsopplegg med berre delvis revaskularisering vil gje tilstrekkeleg symptomlindring og vedvarande effekt.
I denne studien har vi undersøkt resultata av koronar angioplastikk hos pasientar som er 70 år eller eldre. Vi har spesielt undersøkt effekt på symptomlindring, behov for ny revaskularisering og om full revaskularisering er nødvendig for å oppnå eit tilfredsstillande og varig klinisk resultat.
Materiale og metodar
136 pasientar som vart behandla for angina pectoris med koronar angioplastikk frå 1.1. 1996 til 30.6. 1998 og som var 70 år eller eldre er inkludert.
Seleksjon av pasientar for koronar angioplastikk vart gjort med basis i invalidiserande symptom, funn ved arbeidsbelastning og angiografiske funn. Ved valet mellom operasjon og koronar angioplastikk vart det teke omsyn til om pasienten hadde auka risiko ved operativt inngrep og om det var arterielesjon som var tilgjengeleg for angioplastikk. Tre av pasientane vart behandla med koronar angioplastikk før operasjon for kreft.
Ustabil angina vart definert som kvilesmerter trass i antiiskemisk medikasjon med eller utan iskemiteikn i EKG. Koronar angiografi vart utført i multiple projeksjonar med standard teknikk. Arteriestenoser med reduksjon av diameter med 50 % eller meir vart rekna som signifikante. Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon vart kalkulert ved bruk av areal-lengde-metode.
Koronar angioplastikk vart utført med perkutan teknikk frå a. femoralis med innføringshylse french 6 eller 7, bruk av dilatasjonsballong med storleik tilnærma lik arteriediameter og innlegging av stent ved arteriediameter ≥ 2,5 mm. Vellukka behandling vart definert som reduksjon av arteriestenosen til mindre enn 50 % i ein eller fleire arteriar og utan komplikasjonar som død, hjarteinfarkt eller behov for straksoperasjon under sjukehusopphaldet. Full revaskularisering vart definert som vellukka dilatasjon av alle arterielesjonar (stenose eller okklusjon) med meir enn 50 % stenose. Iskemirelatert arterielesjon vart definert frå funn i EKG og ved angiografi. Hos enkelte pasientar med høg risiko vart behandlinga delt i to prosedyrar.
Etterkontroll vart utført fire månader etter behandlinga poliklinisk ved lokalt sjukehus og gjennom tilsendt spørjeskjema/telefon etter i gjennomsnitt fire år. Ved kontrollane vart det registrert om pasientane hadde fått residiv av angina, NYHA (New York Heart Association)-funksjonsklasse og bruk av medikament.
Kontinuerlege variablar er samanlikna ved bruk av t-test, og kategoriske variablar med khikvadrattest. P< 0,05 er rekna som statistisk signifikant.
Resultat
Vellukka behandling med koronar angioplastikk vart utført hos 136 av totalt 146 pasientar (93 % vellukka) som var 70 år eller eldre i tidsperioden. Pasientmaterialet utgjer 12,5 % av alle pasientar som vart behandla med angioplastikk for angina pectoris ved sjukehuset i same tidsperiode.
Pasientane var i gjennomsnitt 73 år gamle (70 – 83 år), og sju pasientar var 80 år eller eldre (5 %) (tab 1). Det var 49 (36 %) kvinner, og 34 (25 %) hadde tidlegare vore behandla med aortokoronar bypasskirurgi eller koronar angioplastikk. Før behandlinga var 62 % av pasientane i NYHA-funksjonsklasse III eller IV, og 46 % hadde ustabil angina eller hadde nyleg hatt ustabilt sjukdomsbilete med kvilesmerter.
|
Tabell 1 Karakteristika ved 136 eldre pasientar (70 – 83 år) (87 menn) som vart behandla med koronar angioplastikk
|
|
Tal
|
(%)
|
|
Tidlegare hjarteinfarkt
|
62
|
(46)
|
|
Tidlegare bypassoperert
|
21
|
(15)
|
|
Tidlegare koronar angioplastikk
|
21
|
(15)
|
|
Ustabil angina
|
63
|
(46)
|
|
Gjennomsnittleg ejeksjonsfraksjon (EF)¹
|
69
|
(24 – 93)²
|
|
EF< 50 %
|
20
|
(15)
|
|
Eittkarsjukdom
|
57
|
(42)
|
|
Tokarsjukdom
|
63
|
(46)
|
|
Trekarsjukdom
|
16
|
(12)
|
|
|
Koronar angioplastikk. Det vart utført angioplastikk i ein arterie hos 121 pasientar (89 %) og i to arteriar hos 12 (9 %). Berre tre pasientar vart behandla i tre arteriar (2 %). Hos dei fleste pasientane vart alle lesjonane behandla i ein prosedyre, men hos seks pasientar vart behandlinga delt i to prosedyrar. I alt vart det dilatert 1,18 lesjonar per pasient.
Det vart brukt stent ved behandling første året hos i alt 72 % av pasientane. Full revaskularisering med behandling av alle stenoser i alle affiserte koronararteriane vart utført hos 54 %. Det var ingen alvorlege komplikasjonar under sjølve prosedyren, men ein pasient med ustabil angina som ikkje vart funnen operabel, døydde eitt døger etter mislukka behandling (letalitet i sjukehuset 0,7 %). Ingen av dei andre ni pasientane utan vellukka koronar angioplastikk hadde komplikasjonar, og dei vart utskrivne frå sjukehuset til normal tid. Tre av desse pasientane vart seinare opererte, dei andre vart behandla medikamentelt. Desse pasientane er ikkje etterkontrollerte og ikkje inkludert i materialet. Sju pasientar fekk blødning i lysken, utan behov for blodtransfusjon, og fire pasientar fekk pseudoaneurisme i a. femoralis, to blei behandla operativt.
Første året etter behandlinga. Ved poliklinisk kontroll etter fire månader oppgav 96 % av pasientane at dei ikkje hadde eller hadde svært lett angina pectoris. Berre fem pasientar var i funksjonsklasse III, og det var ingen i funksjonsklasse IV (tab 2). Ein pasient med hjartesvikt døydde brått to månader etter behandlinga. I alt 26 pasientar (19 %) fekk ny koronar angioplastikk i løpet av første året. Seks av desse gjaldt planlagd todeling av prosedyren, 15 hadde restenose, fire var ufullstendig revaskulariserte og ein pasient hadde utvikla ny arterielesjon.
|
Tabell 2 Funksjonsklasse før behandling og fire månader og fire år etter koronar angioplastikk hos 136 eldre pasientar
|
|
Før behandling N = 136
|
Etter fire månader N = 135
|
Etter fire år N = 120
|
|
Tal
|
(%)
|
Tal
|
(%)
|
Tal
|
(%)
|
|
NYHA-funksjonsklasse
|
|
|
|
|
|
|
|
Klasse I (ingen angina pectoris)
|
0
|
|
75
|
(55)
|
55
|
(46)
|
|
Klasse II
|
40
|
(29)
|
55
|
(41)
|
56
|
(47)
|
|
Klasse III
|
60
|
(44)
|
5
|
(4)
|
9
|
(7)
|
|
Klasse IV
|
36
|
(27)
|
0
|
|
0
|
|
Kontroll etter fire år. Av dei 120 pasientane som var i live etter fire år, oppgav 111 (93 %) at dei ikkje hadde eller hadde berre lett angina pectoris, og berre ni pasientar (7 %) hadde symptom som i funksjonsklasse III (tab 2). Etter det første året hadde 91 av pasientane ikkje vore innlagt i sjukehus for hjartesjukdom (76 %). Etter fire år var det 15 pasientar som ikkje brukte antiiskemiske medikament (13 %), mens 51 (38 %) brukte eitt (33 brukte betablokkar og 12 langtids nitroglyserinpreparat), 41 (30 %) to og 13 (10 %) tre antiiskemiske medikament. Acetylsalisylsyre var brukt hos 84 % og statinar hos 53 %.
Behov for ny koronar angioplastikk og hjartekirurgi i løpet av fire år. Det var 89 pasientar som etter fire år var i live og som ikkje hadde gjennomgått ny invasiv behandling (65 %), medan 24 pasientar hadde hatt behov for ei enkelt ekstra behandling (18 %) (tab 3). Det var totalt 31 pasientar (23 %) som hadde fått ny invasiv behandling, og av desse vart tre bypassopererte. Dei fleste residiv av angina pectoris kom det første året, då 26 pasientar (19 %) hadde behov for nytt invasivt inngrep, alle koronar angioplastikk, men seks av desse inngrepa var planlagt todeling av behandlinga. Blant dei sju pasientane som fekk behandling med koronar angioplastikk i perioden 1 – 4 år, hadde tre også hatt ny angioplastikkbehandling første året. Totalt gjennomgjekk dei 136 pasientane 189 angioplastikkinngrep. Alle dei tre opererte pasientane hadde først vore behandla for restenose med koronar angioplastikk.
|
Tabell 3 Nye invasive inngrep og overleving hos 136 eldre pasientar behandla med koronar angioplastikk
|
|
Første 12 månader
|
Perioden 1 – 4 år
|
Status etter fire år
|
|
Tal
|
(%)
|
Tal
|
(%)
|
Tal
|
(%)
|
|
I live
|
135
|
(99)
|
120
|
(88)
|
120
|
(88)
|
|
utan ny behandling
|
109
|
(80)
|
113
|
(83)
|
89
|
(65)
|
|
med ei ny behandling¹
|
22
|
(16)
|
4
|
(3)
|
24
|
(18)
|
|
med to eller fleire behandlingar
|
4
|
(3)
|
3
|
(2)
|
7
|
(5)
|
|
Type ny invasiv behandling¹
|
26
|
(19)
|
7
|
(5)
|
31
|
(23)
|
|
Koronar angioplastikk
|
26
|
|
6
|
|
31
|
|
|
Bypasskirurgi
|
0
|
|
3
|
|
3
|
|
|
Døde
|
1
|
(0,7)
|
15
|
(11)
|
16
|
(12)
|
|
|
Grad av revaskularisering. Etter utført planlagt andre behandlingsprosedyre hos seks pasienter var 73 pasientar fullt revaskulariserte (54 %). Fire av dei 20 pasientane som fekk ny angioplastikk første året, vart behandla på nytt fordi dei hadde alvorleg angina på grunn av ufullstendig revaskularisering. Korkje etter fire månader eller fire år var det signifikant skilnad i funksjonsklasse mellom pasientar med full og pasientar med delvis revaskularisering, men det var ein tendens i retning av fleire fullt revaskulariserte som var heilt utan angina etter fire månader (62 % mot 46 %). Letaliteten i løpet av fire år var ikkje relatert til grad av revaskularisering (10 % ved full og 14 % delvis revaskularisering).
Overleving etter koronar angioplastikk. Ein pasient døydde eit døger etter inngrepet (1 %). Blant dei primært vellukka behandla døydde 16 (12 %) i løpet av i gjennomsnitt fire års oppfølging, og 15 av desse i perioden 1 – 4 år etter første behandling med angioplastikk. Ingen av pasientane døydde i samband med nytt invasivt inngrep, og sju døydde av andre årsaker enn kardiovaskulære.
Diskusjon
Denne studien viser at koronar angioplastikk kan gjennomførast med høg suksessrate og med god symptomatisk effekt også hos eldre pasientar. Sjølv om mange hadde ustabil angina, fleirkarsjukdom og kompliserande sjukdomar, var det få komplikasjonar ved behandlinga. Pasientane rapporterte om betre livskvalitet, høgare funksjonsnivå og mindre bruk av medikament. Mens operativ letalitet ved koronar bypasskirurgi er 0,5 – 3 % hos pasientar som er yngre enn 70 år, er risikoen langt større i eldre aldersgrupper (5 – 10 %) (7, 9). Blant eldre pasientar som eignar seg for koronar angioplastikk er prosedyrerelatert letalitet 0,6 – 2,2 %, og det er høgare enn blant yngre (0,1 – 0,2 %) (4, 5, 10, 11). Skilnaden i komplikasjonar skuldast ikkje berre inngrepet, men også at eldre pasientar som blir bypassopererte ofte har meir utbreidd koronarsjukdom og større komorbiditet. Det er i dag mogleg å behandle med koronar angioplastikk meir komplisert koronarsjukdom enn tidligare (10, 11). Betre teknisk utstyr, stenting, meir effektive blodplatehemmarar, fråvær av antikoagulasjonsbehandling, større erfaring med behandlinga og med seleksjon av pasientar står bak dei betre behandlingsresultata.
Det var god symptomatisk effekt av koronar angioplastikk på kort sikt, sidan 96 % ikkje hadde eller hadde svært lett angina pectoris fire månader etter behandlinga. Men i løpet av første året hadde 19 % av pasientane behov for ny behandling med angioplastikk. Restenose er eit hovedproblem ved angioplastikk, sjølv om stenting har redusert frekvensen av angiografisk restenose frå 30 – 50 % til 12 – 32 % i store kontrollerte studiar (12). Behovet for ny revaskularisering er vanlegvis mindre enn frekvensen av angiografisk restenose. Stent vart implantert hos 72 % av pasientane våre og i stigande frekvens i tidsperioden. Større bruk av stent i samband med første behandling kunne ha redusert behovet for seinare ny intervensjon. Det har blitt hevda at eldre pasientar med meir langtkomen sjukdom enn yngre har raskare progrediering av sjukdomen, meir restenose og dermed dårleg langtidseffekt av koronar angioplastikk (10). Dersom ein ser bort frå det første året med behov for nye prosedyrar pga. restenoser, var langtidseffekten hos pasientane våre god, med vedvarande effekt på symptom og med relativt lite behov for innlegging i sjukehus og nye invasive behandlingar.
Ufullstendig revaskularisering ved fleirkarsjukdom er vanleg både ved kirurgi og koronar angioplastikk (4, 6, 13). I større registerstudiar blir 35 – 60 % av pasientane fullt revaskulariserte ved koronar angioplastikk, ved trekarsjukdom er det færre (14). Mange av dei eldre pasientane våre vart selekterte for koronar angioplastikk og ikkje operasjon fordi dei hadde kompliserande sjukdomar, og det vart lagt vekt på å lokalisere den koronarlesjonen som mest sannsynlig gav myokardiskemi og angina pectoris. Ein slik avgrensa prosedyre vil redusere lengda av behandlingsprosedyren, minske forbruket av konstrastmiddel og dermed redusere risikoen for komplikasjonar. Berre 11 % av pasientane fekk utført behandling i meir enn ein arterie, sjølv om 58 % hadde sjukdom i fleire kar, likevel var det berre fire pasientar (3 %) som måtte behandlast med angioplastikk i ein annan arterie for å oppnå adekvat symptomatisk effekt. Blant dei eldre pasientane i dette materialet påverka ikkje graden av revaskularisering behovet for ny intervensjon.
Langtidsresultatet hos pasientane våre var relativt godt, sidan 88 % av dei var i live etter fire år og berre 5 % hadde hatt behov for meir enn ei ekstra behandling med koronar angioplastikk. I ein nyleg publisert studie fann dei at tre av fire eldre pasientar kunne tilbys invasiv behandling (15). Pasientar behandla med kirurgi eller koronar angioplastikk hadde etter seks månader mindre angina, mindre hospitalisering og betre livskvalitet enn medikamentelt behandla pasientar. Langtidsresultata i vår studie over fire år tyder på at den gode symptomatiske effekten er vedvarande, med relativt lite behov for ny revaskularisering.
Konklusjon
Resultata av denne studien blant 136 eldre pasientar med alvorleg angina pectoris viser at koronar angioplastikk kan utførast med låg risiko ved prosedyren og god symptomatisk effekt ved oppfølging i fire år. Behovet for ny revaskularisering er relativt stort første året (19 %), hovudsakleg grunna restenose, men relativt få treng ny behandling seinare. Dersom ein identifiserer og behandlar arterielesjonen ansvarleg for iskemi og angina pectoris, betyr graden av revaskularisering relativt lite for langtidsforløpet.
