Staten ved Rikstrygdeverket hevdet at trygden kunne kreve tilbake urettmessig utbetalt refusjon uavhengig av om legene hadde vært i aktsom god tro med hensyn til sin rett til refusjon. Høyesterett la til grunn at en slik objektiv tilbakebetalingsplikt ikke gjelder. På dette punktet var Høyesterett altså uenig med Rikstrygdeverkets regeltolking.
Saken gjaldt takst for MCV (705f), differensialtelling (706a) og telling av trombocytter (706f). Om den generelle adgangen til å kreve refusjon uttalte Høyesterett blant annet at det bare er prøver som er nødvendige for å stille diagnose som kan tas, uten hensyn til om prøven gir positivt eller negativt svar. Videre refunderes nødvendige prøver for å følge en sykdoms utvikling og forløp, herunder virkninger av medikamentbruk. Vurderingen av om det er nødvendig å ta prøvene må bygge på et forsvarlig skjønn. Under henvisning til legers selvstendighet og uavhengighet i medisinsk-faglige spørsmål mente Høyesterett at hver enkelt lege må innrømmes et vidt spillerom for faglig skjønn.
Høyesterett foretok en konkret vurdering av den generelle nytten av takstkombinasjonen i saken, bl.a. ved å ta hensyn til legenes praksisprofil. Høyesterett fant med støtte i de sakkyndiges vurderinger (særlig professor Steinar Hunskårs) ikke grunn til å fravike praksisutvalgets tilråding, som innebar at de to legene fikk beholde refusjon for prøvene ved henholdsvis 14 % (705f), 26 % (706a) og 14 % (706f) av de aktuelle konsultasjonene. Høyesterett slo fast at det er regelverket og nødvendigheten av prøvetakingen ved behandlingen av hver enkelt pasient som er avgjørende for om legen kan sies å ha vært i aktsom god tro med hensyn til sin rett til refusjon. Man la vekt på opplysninger som fremkom om de aktuelle prøvenes nytteverdi sammenholdt med opplysninger om pasientgrunnlaget. Legene ønsket ikke å legge frem journalopplysninger som kunne belyse takstbruken og indikasjonen for denne. Det ble ikke lagt avgjørende vekt på hvordan dokumentasjonen var innhentet (regningskort), men på hva som kan innhentes. Det ble også kommentert at legene i saken ikke ønsket å fremlegge journaler.
Trygdemyndighetenes saksbehandling
Høyesterett slo fast at kontrollsystemet har et annet rettslig fundament enn det Rikstrygdeverket har lagt til grunn, nemlig at kontrollen er utøvelse av offentlig myndighet. Staten (Rikstrygdeverket) fikk dermed ikke medhold i påstanden om at dette er et privatrettslig forhold. Høyesterett understreker at legene opptrer på pasientens og samfunnets vegne og uttalte: ”Ordningen med direkte oppgjør er etablert i offentlig regi og må i det alt vesentlige ansees begrunnet i trygdemyndighetenes og pasientenes interesser. Jeg nevner også at det refusjonskrav som legen fremmer overfor trygdekontoret, foreldes etter særegne offentligrettslige regler, jf. folketrygdeloven 1966 § 14 – 9, og ikke som vanlige formueskrav etter den alminnelige foreldelseslov. At det foreligger en kollektivavtale mellom Rikstrygdeverket og Legeforeningen, og tilslutningsavtale i forhold til den enkelte lege, kan ikke endre den offentligrettslige karakter av de aktuelle utbetalingene fra trygden. Det er for meg lite tvilsomt at utbetalingen av stønad fra folketrygden er enkeltvedtak etter forvaltningsloven, enten dette skjer fra trygdekontoret til pasienten direkte eller med direkte oppgjør til legen. Det er da heller ikke tvilsomt at en avgjørelse om å kreve tilbake for meget betalt refusjon ved overforbruk av takster også må ansees som enkeltvedtak.”
Høyesterett understreket at utbetalingen av stønad fra folketrygden er enkeltvedtak etter forvaltningsloven, enten dette skjer fra trygdekontoret til pasienten direkte eller med direkte oppgjør til legen. Det samme gjelder en avgjørelse om å kreve tilbake for mye betalt refusjon ved overforbruk av takster.
Trygdemyndighetene har med denne avgjørelsen fått et krav om opplysning som vil kunne innebære innhenting av informasjon utover det som fremgår av regningskortet (f.eks. ved journalopplysninger), begrunnelse av vedtak om tilbakebetaling eller liknende. Dessuten må ethvert vedtak om tilbakebetaling vurderes i henhold til forvaltningsloven § 35 første ledd c – om vilkårene er oppfylt.
Høyesterett uttrykte forståelse for den situasjon legene kom i som følge av manglende informasjon og veiledning fra trygdemyndighetenes side, uten at dette fikk direkte betydning i saken. Likevel innebærer uttalelsen en oppfordring til trygdemyndighetene om å motvirke at leger kommer i en slik situasjon også om takstbruken senere ansees som feil, ved at leger blir varslet ”i tide” om riktig takstbruk.
Hva betyr dommen for legene?
Rikstrygdeverket har tidligere i både forhandlinger og rettssaker bestridt at forvaltningsloven kommer til anvendelse og at utbetaling av trygderefusjon er å anse som et enkeltvedtak. Dommen i Høyesterett innebærer at forvaltningsloven kommer til anvendelse fullt ut. Dette betyr at det kan stilles krav til fylkestrygdekontorene (oppgjørskontorene) og Rikstrygdeverket ved utøvelse av forvaltningsmyndighet.
Høyesterett slår fast at legen har en rekke lovfestede prosessuelle rettigheter, slik som innsynsrett i alle sakens dokumenter, rett på veiledning, uttalelsesrett mv. I tillegg fastslår Høyesterett at krav om tilbakebetaling fra trygdemyndighetene må baseres på at takstbruken ikke oppfyller medisinske kriterier og nytteverdi. I dette ligger at trygdemyndighetene ikke kan legge til grunn faste prosentvise satser for de ulike trygderefusjonene uten å ta hensyn til om tiltaket var adekvat i den konkrete situasjonen. Legens pasientpopulasjon blir i denne sammenheng en sentral faktor.
Dersom legen fremlegger annen og mer opplysende faktisk dokumentasjon for trygdemyndighetene (f.eks. journalutdrag), kan ikke trygdemyndigheten la være å ta hensyn til slik dokumentasjon.
Vilkårene for omgjøring av enkeltvedtak etter forvaltningsloven § 35 må være oppfylt før Rikstrygdeverket kan kreve tilbakebetalt utbetalt trygderefusjon, noe som innebærer at vedtaket om å utbetale trygderefusjon må ansees som ugyldig og at legen har opptrådt uaktsomt.
Høyesterett slår også fast at domstolene kan prøve alle sider av vedtak som er truffet av trygdemyndighetene, også praksisutvalgets (takstutvalgets) vurderinger. Legen må imidlertid kunne begrunne sin takstbruk etter medisinske kriterier som grunnlag for en eventuell tilsidesettelse av praksisutvalgets (takstutvalgets) vurderinger. Dersom legen ikke kan eller vil dokumentere sin praksis i medisinske kriterier, vil Legeforeningen fraråde at saken bringes inn for domstolene.
Hva betyr dommen for Legeforeningen?
Legeforeningen har i de senere år arbeidet for at leger skal ha et offentlig rettslig vern ved takstkontroll, noe som har vært gjenstand for uenighet mellom Rikstrygdeverket og Legeforeningen. Dette vernet er ikke oppnådd i forhandlinger, men er nå slått fast av Høyesterett.
Legeforeningen har arbeidet for å forbedre åpenbare mangler ved takstkontrollen. Dette arbeidet har krevd mye tid og ressurser. Det tok for eksempel flere år før Legeforeningen fikk gjennomslag for at trygderefusjonssaker skal kunne opplyses ved journalopplysninger dersom dette er nødvendig og hensiktsmessig. Trygdemyndighetene har siden ”truet” med å fjerne denne muligheten. Når dommen i Høyesterett slår fast at tilbakebetalingskrav er enkeltvedtak, følger det av forvaltningsloven § 17 at forvaltningen har plikt til å opplyse saken ”så godt som mulig”. Legen kan kreve å få fremlegge journalopplysninger når det er nødvendig for å dokumentere takstbruk, også ved domstolskontroll.
Det krevde en betydelig innsats fra Legeforeningen å få gjennomslag for at legen skal kunne kreve jevnlig gjennomgang av takstbruken for forutsigbarhet. Dette vil nå følge av trygdemyndighetenes veiledningsansvar. Legeforeningen har også arbeidet for at trygdemyndigheten skal ”offentliggjøre” de kriterier de legger til grunn i avgjørelsen, noe som bør fremkomme i vedtaket. Nå er det fastslått at trygdemyndigheten vil ha plikt til å begrunne slike vedtak.
Legeforeningen har arbeidet for at utvalget som skal vurdere takstbruken, må ha et sakkyndig fundament og ikke baseres på partsrepresentasjon (eller en sammenblanding, alt etter som av hvem utvalget omtales). Formålet var å unngå en uryddighet som bl.a. skapte en oppfatning av at Legeforeningen hadde representanter i utvalget og at disse kunne instrueres. Legeforeningen bad derfor Rikstrygdeverket i februar 2000 om at de tidligere praksisutvalg skulle bli omdannet til takstutvalg som sakkyndige utvalg for Rikstrygdeverket eller være uavhengige. Dette ble gjennomført senere samme år. Høyesterett la til grunn at alle vedtak er offentligrettslige, og det er dermed ingen tvil om at partsinteresser er utelukket fra denne prosessen.
Med den nye høyesterettsdommen vil trygdemyndighetene måtte innrette seg etter de krav som i all hovedsak følger av forvaltningsloven. Når det oppstår ”nye” problemsstillinger, vil også disse måtte løses på bakgrunn av offentligrettslige krav. Legeforeningen har tillit til at trygdemyndighetene vil makte å gjennomføre nødvendige endringer og justeringer, noe som vil bidra til å gi kontrollsystemet nødvendig legitimitet.
