Tradisjonelt er magesår blitt sett på som en typisk psykosomatisk sykdom. Diagnosen ble som oftest stilt på bakgrunn av dyspeptiske symptomer, fordi de undersøkelsemetodene man hadde til rådighet var svært usikre. Dyspepsi og magesår ble derfor betraktet som en og samme sykdom. Mange av dyspepsipasientene hadde tilleggssymptomer som angst, tendens til bekymring og depressive symptomer. På bakgrunn av disse observasjonene formulerte psykoanalytikeren Alexander (1) sin psykosomatiske teori, som gikk ut på at årsaken til magesår var uløste avhengighetskonflikter. Tilsvarende konflikter ble ansett å være relevant for andre psykosomatiske tilstander som hypertensjon, astma og migrene (2). Konfliktteorien var sentral innen psykosomatikken i en årrekke. Teorien har imidlertid vist seg å være uten empirisk støtte og prediktiv betydning og er nå helt forlatt (3).
I moderne psykosomatiske modeller er stress og belastning av betydning ikke bare ved noen få enkelttilstander. Den biopsykososiale sykdomsmodellen har som utgangspunkt at alle medisinske tilstander påvirkes av psykososiale forhold, enten som årsaksfaktorer, som vedlikeholdende faktorer eller de innvirker på alvorlighetsgrad og prognose, avhengig av sykdomstilstand og den enkelte pasient (4). Denne artikkelen vil gi en oversikt over patofysiologiske mekanismer ved funksjonell dyspepsi og en forklaringsmodell for hvordan psykologisk stress kan gi gastrointestinale plager og hvilke behandlingsmessige implikasjoner dette kan ha. Artikkelen baserer seg på litteratur fra søk i Medline- og Cochrane-basene.
Dyspepsi
Dyspepsisymptomer består av ubehag eller smerter i magen, halsbrann, kvalme, stinnhet etter måltider og tidlig metthetsfølelse (5). Undersøkelse av dyspepsipasienter med endoskopi viser at bare 20 – 30 % har en gastrointestinal sykdom (6). Hos 20 – 50 % finner man ikke noen organisk forklaring på plagene, og pasientene får diagnosen ikke-ulcus dyspepsi eller funksjonell dyspepsi. Ikke-ulcus dyspepsi og funksjonell dyspepsi er synonyme begreper. Ved magesår er det vist at infeksjon med Helicobacter pylori er den viktigste årsaksfaktoren, mens funksjonell dyspepsi synes å ha sammenheng med en endret motilitet i magesekken.
Funksjonell dyspepsi og irritabel tarm blir med en fellesbetegnelse kalt funksjonelle gastrointestinale tilstander, og slike plager affiserer mer enn 30 % av befolkningen i vestlige land (7). Ca. 4 % av konsultasjonene i allmennpraksis utgjøres av pasienter med symptomer fra gastrointestinaltractus (8). Man har tidligere forsøkt å subklassifisere dyspepsipasientene i undergrupper basert på symptomer, der e…n gruppe har symptomer som kan indikere magesår (ulcusliknende dyspepsi), en annen gruppe har symptomer som kan indikere gastroøsofageal refluks eller øsofagitt, en tredje gruppe har symptomer som kan tyde på motilitetsforstyrrelse. Og så er det en ”idiopatisk” gruppe, der pasientene ikke kan klassifiseres innenfor noen av de andre subgruppene. Mange pasienter synes å kunne tilhøre flere av disse gruppene. Ifølge Roma II-kriteriene fra 1991 skal pasienter som har halsbrann og sure oppstøt som hovedsymptom, ikke lenger klassifiseres med funksjonell dyspepsi (5). Utover dette har subklassifisering vist seg å være lite nyttig både i forhold til behandling og prognose (9).
Patofysiologi
De viktigste patofysiologiske mekanismene ved funksjonell dyspepsi er endret gastrointestinal motilitet og visceral hypersensitivitet (10, 11). Syresekresjonen er normal (12), og mageslimhinnen synes ikke å være mer sensitiv overfor syrepåvirkning hos pasienter med funksjonell dyspepsi enn hos friske (13). H pylori, som er en viktig årsaksfaktor ved ulcus duodeni, finnes også hos pasienter med funksjonell dyspepsi, men prevalensen er den samme som hos friske (14).
Pasienter med funksjonell dyspepsi har nedsatt motilitet i magesekken, med forstyrret antroduodenal koordinering og redusert adaptiv relaksasjon i fundus, som fører til forsinket tømming (15, 16). Disse motilitetsforandringene øker ved stress. Den endrede motiliteten har sammenheng med nedsatt vagustonus (17). Pasienter med funksjonell dyspepsi synes også å ha en visceral hypersensitivitet, ved at de lettere kjenner ubehag når magesekken blir fylt (18).
Motiliteten i magesekken er regulert ved hjelp av det enteriske nervesystem, som er semiautonomt. Det enteriske nervesystem moduleres av en rekke forskjellige humorale substanser som utskilles i mageslimhinnen og av sentralnervesystemet via n. vagus (19). Det enteriske nervesystem og sentralnervesystemet er et interaktivt system som reguleres via hypothalamus. Sensoriske nevroner overfører informasjon fra reseptorer i magesekken til det enteriske nervesystem og noen ganger også direkte til sentralnervesystemet. Sentralnervesystemet tolker innkommende signaler fra det enteriske nervesystem og påvirker på denne måten den motoriske aktiviteten i magesekken. Impulser fra den perifere motoriske aktiviteten vil så føres tilbake til sentralnervesystemet via n. vagus.
En annen kontrollmekanisme er det humorale endokrine system. Når maten kommer ned i magen, blir gastrin utskilt i mucosa. Gastrin øker motiliteten i magesekken og stimulerer histaminfrigjøring, som igjen stimulerer frigivelse av syre (20, 21). I tillegg til gastrin blir en rekke andre peptider som sekretin, kolecystokinin og serotonin utskilt i magesekken, og disse påvirker også motiliteten. Funksjonsforstyrrelser i magesekken vil således kunne oppstå på flere nivåer. De kan primært oppstå i sentralnervesystemet, med en sekundær påvirkning på det enteriske nervesystem via nevrohumorale substanser, som så kan gi gastrointestinale symptomer. Gastrointestinale symptomer kan også oppstå via en primær funksjonsforstyrrelse i magesekken, med en sekundær påvirkning av sentralnervesystemet via nevrohumorale substanser. Denne feedbackprosessen vil kunne interagere med og forsterke en generell følelse av ubehag. Man kan også samtidig ha en forandring både på mage- og hjernenivå. Stress og belastning påvirker således i betydelig grad aktiveringen i n. vagus, motiliteten i magesekken og symptomene fra gastrointestinaltractus. (fig 1).
Figur 1 Modell for patogenese ved funksjonell dyspepsi
Psykiske faktorer
Depresjon og angst er vanlig hos pasienter med funksjonell dyspepsi. Prevalensen av depressive symptomer varierer fra 15 % til 40 % i forskjellige materialer, mens angstlidelser, diagnostisert etter DSM-III, har vært påvist hos 60 – 85 % av pasientene med funksjonell dyspepsi (22 – 25). Den store variasjonen i prevalens skyldes sannsynligvis variasjoner i det kliniske materialet som er blitt studert. Prevalensen av psykiske lidelser er høyere i sykehusmaterialer enn i materialer fra allmennpraksis og i befolkningsundersøkelser (26, 27). Årsaken til dette er sannsynligvis at de pasientene som er blitt henvist til spesialist, utgjør en selektert gruppe som ikke er blitt bra etter vanlig utredning og behandling hos allmennpraktiker. I en epidemiologisk undersøkelse fra USA fant man at personer med to eller flere gastrointestinale symptomer, hadde mer psykiske sykdommer enn personer uten gastrointestinale symptomer (26). I Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) fant vi at angst og depresjon var viktige prediktorer for gastrointestinale symptomer og av større betydning enn f.eks. livsstilsfaktorer som alkohol, kaffe, røyking og kosthold (28).
Pasienter med funksjonelle plager synes også å ha høyere grad av psykiske symptomer enn pasienter med organiske gastrointestinale sykdommer. I en studie av pasienter som var henvist til utredning ved en gastroenterologisk poliklinikk, hadde pasientene med funksjonell dyspepsi høyere skåre på angst, depresjon og somatisering og generelt dårligere helse enn pasientene med magesår, og begge gruppene hadde mer psykiske plager enn friske kontrollpersoner (25). I en annen studie av pasienter med dyspeptiske plager som kom til gastroskopi, fant man at det var høyere prevalens av psykiatriske diagnoser i gruppen som hadde normal endoskopi i forhold til gruppen som hadde patologiske funn ved endoskopi som ulcus, alvorlig gastritt, øsofagitt og cancer (74 % mot 21 %, p< 0,001). Psykisk sykdom, og særlig somatiseringslidelse, var sterke prediktorer for negative endoskopifunn, og man konkluderte med at det er lite sannsynlig at man ved gastroskopi påviser en organisk gastroenterologisk sykdom hos dyspepsipasienter som har en komorbid psykisk lidelse (29).
Pasienter med funksjonell dyspepsi har i tillegg en rekke andre somatiske og psykososiale plager. På spørsmål om hva som var deres mest betydelige problemer, oppgav 65 % av pasientene med funksjonell dyspepsi angst og bekymring, mens bare 26 % angav mageplagene som et viktig problem. Andre problemer var familieproblemer (29 %), problemer på jobb (20 %), depresjon og lav selvfølelse (30).
Gastrointestinale plager er vanlig også ved psykiske lidelser, og kanskje spesielt ved angstlidelser. I en studie av pasienter med panikklidelse fant man at disse hadde signifikant mer gastrointestinale plager enn normalbefolkningen. Symptomene som ble rapportert var forenlig med funksjonell dyspepsi eller irritabel tarm, noe som kan indikere en diagnostisk overlapping mellom panikklidelse og funksjonelle gastrointestinale tilstander (31).
Pasienter med funksjonell dyspepsi skårer også høyere på personlighetstrekk som nevrotisisme (tendens til bekymring) og skjult aggressivitet (24, 32).
Livshendelser
Pasienter med funksjonell dyspepi opplever flere negative livshendelser enn pasienter med ulcus duodeni og friske kontrollpersoner (33 – 35). Hendelsene dekker områder som sykdom/helse, jobb, økonomi og familieliv. Antall positive og antall nøytrale livshendelser er de samme. Pasienter med magesår oppgir også flere negative livshendelser enn friske personer, men færre enn pasienter med funksjonell dyspepsi (35). Pasienter med funksjonell dyspepsi har også en tendens til å oppleve de enkelte livshendelsene som mer stressende enn pasienter med magesår og friske kontrollpersoner gjør (35). Dette kan ha sammenheng med at pasienter med funksjonell dyspepsi har mer angst og depresjon, noe som kan medvirke til at de blir mer sårbare og overreagerer når det intreffer en livshendelse. I en svensk undersøkelse fant man at arbeidsforhold og familiesituasjon var av betydning for funksjonelle gastrointestinale plager. Skiftarbeidere var overrepresentert, og personer som mente de i liten grad hadde mulighet for å påvirke sin arbeidssituasjon hadde også mer gastrointestinale plager. Antall arbeidstimer og forhold i hjemmet var viktig for kvinner, mens forhold på arbeidsplassen var viktig for menn (36).
Behandling
Syrehemmere og prokinetiske medikamenter
Kontrollerte kliniske studier har ikke vist at antacida har effekt utover placebo (37, 38). I flere studier har behandling med H₂-blokkere ikke vist seg å være bedre enn placebo (38, 39). I studier der man har funnet signifikant effekt, er den kliniske effekten diskutabel når man ser hele materialet under ett (40). Omeprazol har heller ikke vist seg å ha effekt ved funksjonell dyspespi (41, 42). Mange mener at det finnes en subgruppe av pasienter med funksjonell dyspepsi som har nytte av syrehemming, men denne gruppen har vært vanskelig å identifisere (39, 43). Noen studier har vist effekt av prokinetiske medikamenter som cisaprid (44, 45), mens andre studier har ikke kunnet bekrefte dette (46, 47).
Antidepressiver
Antidepressiver er også i noen grad prøvd ut i forhold til dyspepsipasienter (48). I en studie av Tanum og medarbeidere fant man at mianserin effektivt bedret symptomene hos pasienter med funksjonelle gastrointestinale sykdommer (49). Tilsvarende har man funnet at en lav dose amitriptylin (50 mg) var effektivt hos pasienter med funksjonell dyspepsi. Man konkluderte her med at en mulig mekanisme for den terapeutiske effekten var redusert visceral hypersensitivitet, noe som medfører at pasientene i mindre grad opplever dyspeptiske plager fra magesekken når denne fylles (50). En annen mulig mekanisme kan være en angstdempende effekt av medikamentene som kan føre til en normalisering av motiliteten i magesekken og dermed en reduksjon av dyspepsisymptomer. En tredje mulig virkningsmekanisme kan være effekt via komorbid depressiv tilstand. Men i studiene av trisykliske antidepressiver brukte man lave doser (50 – 75 mg) som man ikke kan forvente skulle ha noen antidepressiv effekt. I studien av mianserin ble det brukt doser på 30 – 120 mg, men i denne studien var pasienter med depresjon og angst ekskludert, slik at det her sannsynligvis var en direkte effekt på hjerne-mage- aksen.
Psykologisk behandling
Psykologisk behandling av pasienter med funksjonell dyspepsi har i flere studier vist seg å være effektivt. Biofeedback (51) og stressmestring (52) reduserte gastrointestinale plager hos pasienter med funksjonell dyspepsi. I den nyeste studien av psykologisk behandling av funksjonell dyspepsi fant man at også korttids psykodynamisk interpersonlig terapi var effektivt for dyspepsipasienter (53). Ved avslutning av behandlingen var det en signifikant større bedring i behandlingsgruppen enn i kontrollgruppen, som fikk støtteterapi. Ved interpersonlig terapi er hovedvekt lagt på pasient-terapeut-relasjonen. Det er viktig med en sterk samarbeidsallianse, gjennom denne blir pasientens interpersonlige problemer utforsket, avdekket, drøftet og modifisert. Støtteterapien bestod av samtaler med lege, der hovedtemaet i stor grad var mageplagene og pasientenes bekymringer rundt disse. Terapeuten kunne respondere på dette og komme med enkle forklaringsmodeller. Det ble brukt like mye tid på behandlingsgruppen og kontrollgruppen. Resultatene indikerer at interpersonlig terapi gir en raskere respons, mens forskjellene i effekt mellom interpersonlig terapi og støtteterapi ikke er så markert når pasientene blir fulgt opp over tid.
Kognitiv terapi rettet mot definerte problemområder har også vist seg å redusere dyspeptiske symptomer. I en randomisert studie av 100 pasienter med funksjonell dyspepsi fikk halvparten ti timer kognitiv terapi, mens kontrollgruppen ikke fikk noen behandling. Resultatene viste at det var en signifikant større reduksjon av dyspepsisymptomer i behandlingsgruppen i forhold til kontrollgruppen etter avsluttet behandling, og bedringen vedvarte ved ettårs oppfølging (tab 1, 54). Utgangspunktet for kognitiv terapi er at det er en sammenheng mellom situasjon, tanke, følelser og atferd. Dysfunksjonell tenkning gir negative følelser og uhensiktsmessig atferd. Gjennom kognitiv terapi kan pasientene lære en bedre mestring av vanskelige situasjoner, noe som fører til redusert angst, depresjon og somatiske symptomer.
Tabell 1 Gjennomsnittlig skåre på dyspepsisymptomer og antall dager med dyspepsiplager siste uke ved behandlingsstart og ved ett års oppfølging for terapigruppen og kontrollgruppen. 1 = ingen symptomer, 2 = milde symptomer, 3 = moderate symptomer, 4 = betydelige symptomer (54)
Behandlingsstart
Ett års oppfølging
Gjennomsnittlig skåre på dyspepsisymptomer
MANOVA
Terapigruppen
Kontrollgruppen
Terapigruppen
Kontrollgruppen
F-skåre Tid¹
P Tid¹
F-skåre Tid og gruppe²
P Tid og gruppe²
Symptomer
Ikke-
Smerter øverst i magen
2,6
2,6
1,9
2,4
9,69
0,00
3,25
signifikant
Ikke-
Halsbrann
2,1
1,6
1,8
1,8
0,09
signifikant
5,52
0,02
Kvalme
2,1
1,7
1,7
1,8
4,35
0,04
5,25
0,02
Ikke-
Oppfylt
2,7
2,3
2,0
2,0
13,12
0,00
2,24
signifikant
Ikke-
Ikke-
Smerter i nedre del av magen
1,7
1,4
1,5
1,5
0,44
signifikant
1,59
signifikant
Diare…
1,6
1,3
1,1
1,4
7,53
0,00
10,57
0,00
Treg mage
1,6
1,2
1,2
1,2
4,07
0,04
4,07
0,05
Antall dager med mageplager
6,0
4,9
3,8
4,0
22,38
0,00
3,94
0,05
Terapiens omfang var på ti sesjoner a† 45 – 50 minutter. I starten ble det brukt noe tid på informasjon om funksjonell dyspepsi og sammenhengen mellom stress, belastning og somatiske symptomer. Pasientene ble så forklart sammenhengen mellom tanker, følelser, atferd og somatiske symptomer, og de ble informert om viktigheten av hjemmeoppgaver. Terapien var konsentrert om problemområder som pasientene selv hadde definert, som tendens til bekymring, familieproblemer og jobbproblemer. Det vanligste hjemmearbeidet var at pasientene registrerte automatiske dysfunksjonelle tanker i vanskelige situasjoner, og dette ble så diskutert i terapitimene. Det ble brukt en rekke kognitive teknikker for å hjelpe pasientene til å endre sin dysfunksjonelle tenkning. Kognitive teknikker anvendes for å få pasienten til å begynne å tvile på om den negative, dysfunksjonelle måten de betrakter en situasjon på er den eneste mulige, og for å hjelpe dem til å finne alternative tolkinger. Dette gjøres ved at terapeuten stiller spørsmål til pasienten. ”Hva er beviset for at din tolking er riktig?” ”Finnes det andre måter å se dette på?” ”Hvis din tolking er riktig, hva er det som er så farlig med det?” Gjennom en slik utspørring vil pasientens dysfunksjonelle tenkning reduseres og pasientene vil gradvis finne alternativer, noe som fører til mindre av angst og depresjon.
For å bedre mestring av vanskelige situasjoner ble det anvendt forskjellige atferdsterapeutiske teknikker som gradvis eksponering, noe som innebærer at pasientene på en gradvis og systematisk måte utsetter seg for situasjoner de vanligvis unngår, aktivitetsregistrering, rollespill og avslapningsøvelser. Kontrollgruppen fikk ingen behandling, men de ble oppringt en gang per måned for registrering av dyspepsisymptomer.
Sammenhengen mellom stress, psykologiske faktorer og somatiske symptomer kan forklares med begrepet ”vedvarende aktivering” (55). Når en person utsettes for stress som han ikke mestrer, vil det oppstå en vedvarende psykofysiologisk aktivering, som kan føre til somatiske symptomer eller sykdom hos disponerte individer. Hos pasienter med funksjonell dyspepsi vil en slik vedvarende aktivering involvere n. vagus og føre til motilitetsforstyrrelser og dyspepsisymptomer. Behandling med kognitiv terapi som er rettet mot bedre mestring av pasientens definerte problemområder, vil kunne redusere den vedvarende aktiveringen og gjennom dette redusere de gastrointestinale symptomene.
Ingen av disse psykoterapistudiene sattte søkelys på spesifikke effekter av de forskjellige terapiformene. I begge studiene var det en betydelig uspesifikk effekt basert på at pasientenes problemer blir identifisert, satt i sentrum og drøftet sammen med en kompetent person. En del pasienter med funksjonell dyspepsi synes således også å kunne ha nytte av reglmessige samtaler hos leger som er interessert og vil avsette tid til dette.
Konklusjon
De patofysiologiske mekanismene ved funksjonell dyspepsi er visceral hypersensitivitet og endret motilitet i magesekken. De påvirkes i høy grad av stress og belastning, noe som fører til dyspepsisymptomer hos disponerte individer. Det er en sterk sammenheng mellom psykiske symptomer som angst og depresjon og funksjonell dyspepsi. Psykologisk behandling som stressmestring, biofeedback, kognitiv terapi og interpersonlig terapi reduserer dyspeptiske symptomer. Behandling med antidepressiver har også vist seg å kunne være effektivt, mens behandling med syrehemmere og prokinetiske medikamenter har liten effekt hos disse pasientene.
