Nakkesleng er en akselerasjons-deselerasjons-mekanisme der energi blir overført til nakken (1). Den overførte energien kan forårsake skjelett- eller bløtdelsskader som kan gi ulike kliniske manifestasjoner (tab 1). Den norske lægeforening har anbefalt at man benytter betegnelsen ”nakkeskade med whiplashmekanisme” for denne typen skader. Det er først og fremst langvarige funksjonsutfall etter nakkeskader med whiplashmekanisme uten påvisbar vevsskade som er kontroversielt og som står sentralt i denne artikkelen.
Tabell 1 Kliniske symptomer og sosiale konsekvenser assosiert med nakkeskade med whiplashmekanisme
Smerter
Nakkesmerter og stivhet
Hodepine
Smerter og stivhet i skuldrer
Armsmerter
Kjevesmerter med bevegelsesinnskrenkninger
Ryggsmerter
Nevrosensoriske symptomer
Svimmelhet (vertigo), ørhet (dizziness)
Synsforstyrrelser
Øresus, nedsatt hørsel
Parestesier
Hyperventilasjon
Svakhetsfølelse
Psykiske og kognitive symptomer
Angst, panikk, agorafobi
Frustrasjon, sinne
Depresjon
Hukommelses- og konsentrasjonsvansker
Søvnforstyrrelser
Medikamentmisbruk/avhengighet
Sosiale konsekvenser
Familiære vansker
Vansker på arbeidsplassen
Sosial isolasjon
Passivitet
Økonomiske vansker
”Rentenevrose”
Beregninger har vist at vi i Norge vil se omkring 4 000 nye tilfeller årlig av bløtdelsskader i nakken uten påvisbar vevsskade som er forårsaket av biluhell og andre typer ulykker (2).
Nakkeskader med whiplashmekanisme kan ha betydelige langsiktige konsekvenser. En norsk undersøkelse har vist at av personer med såkalt nakkedistorsjon var 27 % sykmeldt i kortere eller lengre tid etter ulykken, mens 5 % endte opp med å søke om rehabiliteringspenger eller uførepensjon. Mange rapporterte langvarige helseplager i forbindelse med skaden, og 16 % angav betydelig redusert generell helsetilstand gjennom lengre tid (3). En svakhet ved studier med utgangspunkt i pasientpopulasjoner er imidlertid liten kontroll med attribusjon (årsakstilskrivelse). Etter en ulykke vil det lett kunne hevdes at skade må være årsak til nakkeplagene. At mange også har hatt nakke- og hodesmerter før ulykken oversees ofte, noe som dokumenteres av Drottning og medarbeidere da de i en undersøkelsen ved Oslo legevakt fant at 12 % av pasientene med nakkeskade med whiplashmekanisme også hadde hatt nakkesmerter forut for ulykken (4). Resultatene samsvarer med funn fra befolkningsundersøkelser som viser at 10 – 14 % av befolkningen har nakkesmerter på ethvert tidspunkt (5).
Psykosomatisk forståelse av forløpet
Moderne psykosomatisk tenkning legger til grunn at predisponerende psykologiske og somatiske sårbarhetsfaktorer samvirker med utløsende faktorer og symptom- og funksjonsmodererende faktorer i utformingen av et sykdomsforløp, og en psykosomatisk modell for forløpet av nakkeskade med whiplashmekanisme er presentert i figur 1.
Figur 1 Psykosomatisk modell for forløpet etter nakkeskade med whiplashmekanisme
Sårbarhetsfaktorer
Sårbarhetsfaktorer er individuelle somatiske og psykologiske forhold som er til stede før skaden finner sted og som vil kunne bidra til å forsinke bedringen og øke sannsynligheten for varige plager og/eller varig funksjonssvikt.
Sosiodemografiske faktorer. Forskning på ulykker generelt har vist at personer med reduserte intellektuelle evner og med sosiale problemer forut for en skade, vil ha flere problemer i kjølvannet av en skade enn personer som tidligere var velfungerende (6). Dette har selvsagt også relevans ved nakkeskade med whiplashmekanisme, noe som er dokumentert i en dansk prospektiv undersøkelse vedrørende betydningen av negative livshendelser for forløpet etter skaden (7).
Kjønn. Kvinnelig kjønn synes også å kunne være en sårbarhetsfaktor for utvikling av langvarige plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Undersøkelser har vist at kvinner over 60 år med akutte nakkesmerter, nummenhet og hodepine etter nakkeskade med whiplashmekanisme i gjennomsnitt ble symptomfrie i løpet av 262 dager, mens det tilsvarende tallet for unge menn på 20 år med få akutte symptomer var 17 dager (8). En svensk undersøkelse viste imidlertid ingen kjønnsforskjeller når det gjaldt forekomsten av langvarige plager og sykmelding (9). Det er derfor mulig at det er kombinasjonen av høy alder og kvinnelig kjønn som bidrar til en økt sårbarhet for langvarige plager.
Somatiske faktorer. Trang spinalkanal og degenerative forandringer i nakkeryggsøylen før skaden er sårbarhetsfaktorer som øker risikoen for vedvarende plager (10, 11).
Psykologiske faktorer. Personlighetsmessige trekk og egenskaper blir vanligvis tillagt stor vekt som sårbarhetsfaktorer for utvikling av funksjonelle lidelser. Imidlertid mangler det positiv dokumentasjon for at spesielle personlighetstrekk eller en spesiell personlighetsprofil innebærer økt grad av sårbarhet for utvikling av kroniske nakkerelaterte plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme (12, 13). Psykologiske forhold forut for skaden har imidlertid allikevel en klart dokumentert effekt på forløpet etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Å ha hatt en psykisk lidelse før skaden synes å være en av de mest betydningsfulle sårbarhetsfaktorene for utvikling av varig funksjonssvikt etter alle typer skader og ulykker (6). Dette gjelder også for nakkeskade med whiplashmekanisme. Gozzard og medarbeidere fant at risikoen for å falle ut av arbeidslivet etter nakkeskade med whiplashmekanisme var to og en halv gang større hos arbeidstakere med tidligere psykiske plager (14). Det er imidlertid viktig å merke seg at det ikke synes å foreligge noen sammenheng mellom funksjonssvikten i arbeidslivet og graden av vedvarende nakkeplager. Dette bekreftes i en oppfølgingsstudie, der man fant at psykologiske forhold ved skadetidspunktet hadde stor betydning for den sosiale funksjonsevnen ett år etter ulykken, men at det ikke kunne påvises sammenheng mellom en spesifikk psykologisk variabel og graden av nakkeplager (15). Psykopatologi forut for en nakkeskade med whiplashmekanisme ser altså ut til å være en vesentlig sårbarhetsfaktor for utvikling av varig funksjonssvikt, uten at det nødvendigvis foreligger noen entydig sammenheng mellom graden av funksjonssvikt og nakkeplagene isolert sett.
Nevrobiologisk sårbarhet. Vedvarende aktivering (sustained activation) kan føre til sensitisering og varig funksjonsendring i nervesystemet hos disponerte individer (16). Ved nakkeskader med whiplashmekanisme kan en langvarig aktiveringstilstand utvikles både gjennom primært psykologiske prosesser (opplevelsen av traumet) og primært fysiologiske prosesser (relatert til biomekanisk skade).
Utløsende faktorer
Biomekanisk skade. Mens den normale fysiologiske bevegelsen i halsryggsøylen går ovenfra og nedover, vil en plutselig kraftpåvirkning bakfra føre til en bevegelse nedenfra og oppover. Denne ufysiologiske kinematiske responsen kan indusere stress og skade i øvre cervikale nevronale strukturer, i fasettledd i nedre del av nakken og direkte i nakkemuskulaturen (17). Aktivering av refleksforbindelser i nakken der fasettleddkapselen inngår, det såkalte fusimotor-muskelspole-systemet, synes å kunne bidra til symptomer ved nakkeskade med whiplashmekanisme som kronisk muskelstivhet, forstyrrelser i propriosepsjon og motorisk koordinasjon og endringer i kjevefunksjon (18). Afferent informasjon fra nakkemuskulaturen projiseres direkte til det vestibulære kjernekomplekset som er involvert i postural kontroll. Muskulær dysfunksjon i nakken kan dermed tenkes å gi opphav til posturale symptomer som svimmelhet, uvelhet og synsforstyrrelser (19). Afferent informasjon fra nakkemuskulaturen projiseres også via parabrakiale kjerner i rostrale pons (retikulærsubstansen) til limbiske strukturer som amygdala, og aktiverer dermed de samme nevronale nettverkene som er aktivert ved svimmelhet, oppmerksomhetssvikt og anfallsvis angst (panikk, agorafobi).
Flere forhold synes å påvirke utformingen av den biomekaniske skaden. Det synes å være holdepunkter for at mer enn halvparten av dem som får varige plager (mer enn to år) etter en nakkeskade med whiplashmekanisme, har hatt hodet i en vridd posisjon da kraftpåvirkningen fant sted (20). Det er også en klar sammenheng mellom energien i den aktuelle skadesituasjonen og grad av skade.
Psykologisk stress . Undersøkelser tyder på at graden av psykologiske aktiveringssymptomer umiddelbart etter skaden har betydning for forløpet etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Drottning og medarbeidere fant at pasientene med høyest akutt angst hadde mest smerter etter fire uker (4). Dette kan tyde på at en akutt psykologisk stressreaksjon, som kan være knyttet til en opplevelse av å være påført alvorlig kroppslig skade, har betydning for forløpet i hvert fall på relativt kort sikt. Dette bekreftes også av at 20 % av forsøkspersonene som ble utsatt for ”illusorisk” nakkeskade med whiplashmekanisme utviklet akutte nakkesmerter på bakgrunn av forventningene om å ha blitt påført skade (21).
Symptom- og funksjonsmodererende faktorer
Yrke og arbeidssituasjon har vesentlig innvirkning på den arbeidsmessig funksjonsevnen etter nakkeskade med whiplashmekanisme, og tungt fysisk arbeid er forbundet med tre ganger større risiko for arbeidsmessig funksjonssvikt (14).
Sykdomsatferd er et sammensatt fenomen som er relatert til fysiologiske, psykologiske, sosialpolitiske, behandlingsideologiske og økonomiske faktorer. Flere undersøkelser er blitt tatt til inntekt for at trygde- og forsikringssystemer som ”premierer” kroniske plager etter nakkeskader med whiplashmekanisme, representerer en form for kollektiv symptommodererende faktor som øker risikoen for utvikling av langvarige plager og funksjonstap (22). I amerikanske studier er det påvist betydelig forekomst av simulering/symptomaggravering (malingering) blant personer med lette hodeskader som går til erstatningssøksmål (23). Vi har ikke holdepunkter for å hevde at det samme gjelder i norsk sammenheng, men savner systematiske studier som kartlegger troverdigheten i pasientens symptomrapportering.
Utredning og behandling
Ved nakkeskade med whiplashmekanisme og lette til moderate symptomer skal det utføres en nøye anamnese og undersøkelse, som bør bestå av nevrologisk undersøkelse og funksjonsundersøkelse (2). Dersom det foreligger hodeskade, nerveskade, brudd eller dislokasjon, vil dette vanligvis kunne påvises ved denne undersøkelsen og kan dermed behandles særskilt. Det må åpnes for ny undersøkelse dersom det ikke er tegn til mindre plager i løpet av de første ukene. Passivitet i form av nakkekrage vil svekke muskulaturen, forsinke tilhelingen og øke smertene (24). Pasienten bør derfor ikke bruke nakkekrage ved denne typen skader, isteden bør de få informasjon om mekanismen (overstrekning av muskler og sener, med sekundære smerter). Pasienten bør oppmuntres til aktivitet og informeres om at smerter og stivhet etter nakkeskade med whiplashmekanisme gjerne varer i flere uker før de gradvis forsvinner. Nakkeøvelser med hyppig repeterte submaksimale rotasjonsbevegelser har vist seg nyttig, og serier bestående av ti rotasjonsbevegelser repetert hver time kan gjennomføres av pasienten i hjemmet eller på arbeidsplassen (25). Tanker, fantasier og angstreaksjoner pasienten har om skaden, må avklares og diskuteres. Det bør gjøres klart at gjenopplevelse av en ulykkessituasjon er et normalt bearbeidingsfenomen de første ukene etter en ulykke. Ved tegn til unngåelsesatferd (f.eks. angst for å kjøre bil) bør imidlertid legen hjelpe pasienten med en strukturert plan for eksponering for den ubehagelige situasjonen.
Enkelte anbefaler antiinflammatoriske midler i den akutte fasen, men kontrollerte undersøkelser mangler. Intravenøs behandling med store doser steroider har vært utprøvd i den akutte fasen etter nakkeskade med whiplashmekanisme, og pasientene som fikk aktiv behandling, hadde signifikant færre symptomer og sykedager enn pasientene som fikk placebo (26). Dette kan synes som et interessant behandlingsalternativ hos noen personer med sterke smerter, men det ligger en klar begrensende faktor i at behandlingen anbefales gjennomført innen åtte timer etter at skaden fant sted.
Det er ingen spesifikk undersøkelsesmetode som kan gi noen ”objektiv” diagnose av nakkeskade med whiplashmekanisme. Rent medisinsk er det derfor først ved berettiget mistanke om skjelettskade/skade av nervevev/instabilitet ut fra anamnese og kliniske funn at det er nødvendig å gå videre med supplerende bildeundersøkelser. Imidlertid anbefales det å vise en romslig holdning med tanke på vanlig røntgenundersøkelse av halsryggsøylen i den akutte fasen (2). Ikke minst kan en slik undersøkelse ha en viktig psykologisk funksjon for pasienten og bidra til en opplevelse av å bli tatt på alvor. Røntgen av halsryggsøylen kan påvise frakturer, luksasjoner og i noen grad bløtdelshevelser. Funksjonsbilder med tanke på feilstilling i halsryggsøylen synes å ha relativt liten betydning i diagnostikken av enkeltindivider, da resultater først og fremst synes å komme frem i større statistiske materialer.
Dersom det foreligger klinisk mistanke om fraktur, bør man gå videre med computertomografi (CT), fordi dette er en mer sensitiv metode til å påvise frakturer i halsryggsøylen. Magnetisk resonanstomografi (MR) er den beste metoden for å påvise bløtdelsskader, skiveskader, rotaffeksjoner og skade på ryggmargen. Selv om det sjelden er funn ved MR ved nakkeskade med whiplashmekanisme uten at det foreligger kliniske nevrologiske funn, synes det likevel indisert å utføre undersøkelsen ved negative nevrologiske funn dersom ikke forventet bedring inntrer i løpet av de første månedene etter skaden (2).
Hos pasienter med mistenkt instabilitet i øvre del av halsryggsøylen (f.eks. bevegelsesrelaterte nevrologiske symptomer) er funksjonell MR-undersøkelse av kranio-cervikal-overgangen den beste undersøkelsesmetoden for å kartlegge mulige skader i øvre ligamentstrukturer, som ligamentum alare (27, 28). Dette er imidlertid et diagnostisk tilbud som foreløpig er lite utviklet i Norge.
Pasienter med utvikling av kroniske plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme bør tilbys en tverrfaglig psykosomatisk forankret vurdering for å avklare hva som er sentrale problemområder og hvilken behandlingsmessig strategi som bør prioriteres. For å oppnå behandlingsmessig effekt er det viktig at pasienten ikke er totalt kronifisert før slik vurdering finner sted, og ideelt sett bør vurderingen finne sted innen få måneder etter skaden. Per i dag foreligger et begrenset tilbud om denne typen vurderinger, men dette er en funksjon som naturlig bør falle inn under tverrfaglig smerteklinikkvirksomhet ved regionsykehusene.
En tverrfaglig vurdering bør i tillegg til somatisk (nevrologisk, fysikalsk medisinsk) spesialistundersøkelse også inneholde undersøkelse av psykiater eller psykologspesialist. Dette kan være vesentlig for å kartlegge den relative betydningen av psykosomatiske og somatofysiske mekanismer ved langvarige/kroniske plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Undersøkelsen vil også kunne klargjøre i hvilken grad det dreier seg om forsterkning av tidligere plager, nyoppståtte plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme eller attribuering.
Kognitiv psykoterapi er dokumentert effektivt ved kroniske smertetilstander (29). Ut fra klinisk erfaring er indikasjonen for slik behandling spesielt sterk der det foreligger uttalt sykdomsfølelse og attribuering. Mange pasienter med langvarige plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme utvikler etter hvert behandlingstrengende depressive symptomer. Det har vært diskutert om det er selve nakkeskaden med whiplashmekanisme som, via sin patofysiologiske mekanisme, kan utløse en depressiv lidelse. Undersøkelser har imidlertid vist at deprimerte pasienter med nakkeskader ikke skiller seg fra andre deprimerte kroniske smertepasienter, og at depressive symptomer utviklet etter nakkeskade med whiplashmekanisme vanligvis er sekundære til smerteplagene (30).
Det er kjent at det i en undergruppe av pasienter med angstlidelser som panikklidelse, agorafobi og hyperventilasjon kan foreligge en vestibulær dysfunksjon (31). Det er imidlertid uavklart om nakkeskade med whiplashmekanisme kan lede til vestibulært utløste angstlidelser. Denne problemstillingen peker på et behov for å trekke nevrootologisk ekspertise inn i den tverrfaglige vurderingen etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Nevrootologiske spesialundersøkelser bør være indisert ved vedvarende nevrosensoriske plager som hørsels- og synsforstyrrelser, svimmelhet, autonome forstyrrelser og nyoppståtte angstlidelser (32). Hyperaktive vestibulookulære reflekser (VOR) kan hyppig påvises etter nakkeskade med whiplashmekanisme, men det er uklart i hvilken grad dette er et spesifikt funn. Den nevrootologiske utredningen kan imidlertid ha praktiske implikasjoner, fordi spesielle atferdsorienterte rehabiliteringsprogrammer med vekt på bevegelsestrening oftest vil være sentrale ved balanseforstyrrelser.
Nevropsykologisk undersøkelse blir hyppig foretatt etter nakkeskade med whiplashmekanisme der det foreligger mistanke om encefalopati. I tillegg til å kartlegge eventuell kognitiv svikt av type og grad som øker eller svekker mistanken om hjerneorganisk dysfunksjon, kan den nevropsykologiske undersøkelsen også belyse forekomsten av simulert eller aggravert kognitiv funksjonssvikt. I tidligere studier fant man ingen påvisbar nevropsykologisk svikt etter nakkeskade med whiplashmekanisme. En nyere metaanalyse konkluderer med at de subjektive kognitive plagene som mange pasienter med nakkeskade med whiplashmekanisme angir, med redusert arbeidsminne, oppmerksomhetsproblemer og visomotoriske problemer, er konsistente og objektivt målbare med nevropsykologiske metoder (33). Hos de fleste pasientene vil man se en klar bedring i de nevropsykologiske testresultatene i løpet av de første seks måneder etter skaden. Det er foreløpig uavklart om de reduserte testprestasjonene uspesifikt er knyttet til kronisk smerte, motivasjonelt betinget symptomaggravering, medikamenteffekter eller sentralnervøs dysfunksjon av uavklart etiologi.
Fysioterapi kan være indisert ved langvarige plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme, men må legges opp etter individuell vurdering innenfor den tverrfaglige sammenhengen. Passiv fysioterapi (massasje, varme, laser, ultralyd etc.) er sjelden effektivt og frarådes som langtidsbehandling. Transkutan nervestimulering, mensendieckbehandling, psykomotorisk behandling og bindevevsbehandling kan ha effekt, men dokumentasjon mangler. Manuell terapi og kiropraktikk kan være indisert ved låsninger, men det foreligger lite dokumentasjon på området (34). Kjevemuskeløvelser og bittskinne kan være aktuelle elementer i den totale behandlingen når det foreligger betydelige kjeverelaterte plager (35).
Invasive behandlingsteknikker, som perkutan radiofrekvensnevrotomi, er i økende grad blitt benyttet ved kroniske smerter etter nakkeskader med whiplash-mekanisme (36). Residiv av smerteplagene etter noe tid kan nødvendiggjøre gjentatte behandlinger, og konsekvensene på lengre sikt er dårlig dokumentert. Farmakologisk behandling har en uavklart plass i behandlingen av kroniske plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Medikamenter som muskelrelaksantia og analgetika bør vanligvis frarådes, da de ofte gir tilvenning og langsiktige problemer. Antidepressive medikamenter, da spesielt serotonin- eller kombinerte serotonin-noradrenalin-reopptakshemmere har dokumentert analgetisk effekt og kan hjelpe en undergruppe av pasientene som utvikler mer kroniske plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Antihistaminer kan vise seg nyttig i behandling av pasienter med vestibulær dysfunksjon (37). Spesifikk dokumentasjon for effekt av disse medikamentene hos pasienter med nakkeskade med whiplashmekanisme mangler imidlertid.
Operativ behandling etter nakkeskade med whiplashmekanisme har i den senere tid vært mye omtalt i mediene. Dette er ikke noe alternativ for den store gruppen av pasienter med nakkeskader, men slik behandling kan være et alternativ for en liten undergruppe av pasienter med kroniske plager på grunn av instabilitet i overgangen mellom hodet og nakkeryggsøylen (28).
Konklusjon
Psykososial funksjonssvikt etter nakkeskade med whiplashmekanisme avgjøres av sårbarhetsfaktorer, biomekanisk skade og symptom- og funksjonsmodererende faktorer. Tverrfaglig vurdering og behandling er påkrevd når forventet bedring uteblir. Legens omsorg for pasienten og behovet for å forstå utgangspunktet for plagene må imidlertid ikke føre til årsakstilskrivelse (attribuering) på pasientens vegne.
Eva Albertsen Malt har hatt oppdrag fra advokater, forsikringsselskaper og rettsinstanser om invaliditetsfastsettelse etter nakkeslengskader
