Brystsmerter er et av de hyppigst forekommende symptomer i befolkningen. Undersøkelser har vist at 12 % av befolkningen hadde gjentatte episoder med brystsmerter siste måned (1 – 3). Fordi brystsmerter kan være et symptom på en livstruende tilstand, slik som lungeemboli, hjerteinfarkt eller dissekerende aortaaneurisme, medfører ofte symptomet videre henvisning til spesialist når lege konsulteres. Ofte finner man ingen organisk forklaring til pasientenes brystsmerter. Hos 10 – 50 % av pasientene som henvises til koronar angiografi eller thalliumscintigrafi, finner man ingen sikre koronarpatologiske tilstander (4). En norsk undersøkelse har vist at 86 % av pasientene som ble henvist til hjertemedisinsk poliklinikk for førstegangs utredning av brystsmerter, ikke fikk påvist noen koronarsykdom (5). De fleste av disse pasientene blir sendt hjem med en forsikring om at det ikke er noe galt med hjertet.
Oppfølgingsundersøkelser har vist at pasienter med brystsmerter uten påvisbar koronarsykdom har høyere morbiditet, men ikke høyere mortalitet enn normalbefolkningen (6). En nyere svensk befolkningsundersøkelse viser likevel at menn med brystsmerter som ikke har kontaktet lege for dette, har en høyere mortalitet enn pasienter uten smerter, men lavere mortalitet enn personer med kjent koronarsykdom (7). Dette kan muligens forklares av at pasientene har en høyere risikoprofil med henblikk på kardiovaskulære risikofaktorer.
Flere undersøkelser 1 – 11 år etter negativ koronarutredning har vist at 50 – 70 % har vedvarende smerter (8 – 11). En undersøkelse har vist at en stor andel av pasientene (44 %) trodde at de hadde en hjertesykdom ett år etter negativ angiografi. 50 % brukte fortsatt hjertemedisiner, og like mange angav at de ikke var i stand til å arbeide på grunn av smerter. I tillegg til pasientenes psykososiale belastning kommer store samfunnsmessige omkostninger vedrørende utredning og diagnostikk av ikke-kardiale brystsmerter (12).
Også pasienter med kjent koronarsykdom kan ha ikke-kardiale brystsmerter. Denne pasientgruppen er ofte vanskelig å utrede og behandle.
Etiologi
En rekke tilstander kan gi ikke-kardiale brystsmerter (tab 1).
Tabell 1 Årsaker til ikke-kardiale brystsmerter
Psykologiske lidelser
Panikklidelse
Generalisert angstlidelse
Depresjon
Somatoform smertelidelse
Gastrointestinale sykdommer
Gastroøsofageal refluks
Motilitetsforstyrrelser
Gallestein
Ulcus
Hiatushernie
Muskel- og skjelettlidelser
Brystveggssyndrom
Osteokondritt
Cervikal ribbe
Lungesykdom
Lungeemboli
Lungebetennelse
Somatiske differensialdiagnoser
Forekomsten av oeophagussykdommer, spesielt gastroøsofageal refluks og motilitetsforstyrrelser, er blitt beregnet til 18 – 58 % hos brystsmertepasienter med angiografisk normale koronararterier og brystsmerter (13). Disse sykdommene kan være vanskelige å diagnostisere og å etablere som sikre årsaker til brystsmertene (14). Bildet blir ytterligere komplisert ved at det er beskrevet psykiske lidelser hos 84 % av pasienter med motilitetsforstyrrelser.
Undersøkelser har vist at brystveggssyndrom kan forekomme hos 20 % av pasienter med ikke-kardiale brystsmerter (15). I en undersøkelse fra allmennpraksis fant man at 49 % av brystsmertepasientene hadde muskel- og skjelettsmerter (16).
Psykologiske faktorer
Det har lenge vært kjent at brystsmerter kan ha en sammenheng med psykiske faktorer. I 1871 beskrev DaCosta at soldater i den amerikanske borgerkrig ofte hadde symptomer i form av brystsmerter, åndenød og hjertebank (17). Han observerte at disse symptomene ofte var ”funksjonelle”. Syndromet er senere blitt kjent under flere navn som ”soldier’s heart”, hjertenevrose eller DaCostas syndrom. En gjennomgang av DaCostas observasjoner publisert i 1941 konkluderte med at DaCostas syndrom skulle ansees som et følelsesmessig reaksjonsmønster. Som behandling ble det foreslått at ”pasientene skal bli informert om lidelsens karakter. Pasientene må overbevises om at de lider under effektene av en følelsesmessig forstyrrelse, men ingen hjertesykdom. Informasjonen er bare effektiv når den kombineres med en samtidig forklaring på symptomene” (18). De samme kognitive behandlingsprinsipper er dokumentert effektive og er anbefalt i dag (19).
Panikklidelse er den psykiske lidelsen som i størst grad er blitt systematisk undersøkt hos brystsmertepasienter. Årsaken er at symptomer på panikkangst og hjertesykdom kan være like. Diagnosekriteriene er vist i tabell 2. Også andre psykiske lidelser (depresjon, generalisert angstlidelse og somatiseringslidelser) kan ha brystsmerter som symptom. Det er blitt foreslått at personlighetstrekk i seg selv kan disponere for utvikling av brystsmerter (20), men ingen systematisk undersøkelse har bekreftet dette.
Tabell 2 Kriteriene for panikklidelse (DSM-IV)
A. Både (1) og (2):
(1) Gjentatte uventede anfall med intens frykt eller ubehag som når sitt høydepunkt innen ti minutter, og der minst fire av følgende symptomer er til stede:
Hjertebank eller økt puls
Svetting
Dirringer eller skjelvinger
Kortpustethet eller åndenød
Kvelningsfornemmelse
Smerter eller ubehag i brystet
Kvalme eller urolig mage
Følelse av svimmelhet, ustøhet, besvimelse
Uvirkelighetsfølelse
Redsel for å miste kontroll eller bli gal
Redsel for å dø
(2) Minst ett av anfallene er blitt ledsaget i minst en måned av minst ett av følgende:
Vedvarende bekymring for å få nye anfall
Bekymring for konsekvensene av anfallet (f.eks. miste kontroll, få hjerteanfall)
Markert atferdsendring relatert til anfallene
B. Med eller uten agorafobi
C. Anfallene skyldes ingen organisk faktor eller sykdom
D. Anfallene skyldes ikke annen psykisk lidelse
Forekomst av panikklidelse
Ved bruk av søkeordene ”chest pain” og ”panic disorder” i databasene Medline og Psychlit for perioden 1984 til oktober 2001, ble det funnet 11 undersøkelser der forekomst av panikklidelse var fastlagt ved bruk av strukturert psykiatrisk intervju (5, 21 – 30). En oversikt er vist i tabell 3. Det er en varierende forekomst, men samlet sett viser undersøkelsene en beregnet forekomst av panikklidelse hos minst en tredel av pasientene som er henvist til utredning for akutte eller vedvarende brystsmerter (5, 21 – 30). Forekomsten er signifikant høyere enn den som er rapportert i befolkningsundersøkelser (1 – 4 %) og i allmennpraksis (6,5 – 11 %) (4). Dette understreker betydningen av å undersøke for panikklidelse hos brystsmertepasienter som er utredet for koronar hjertesykdom og der man ikke har funnet holdepunkter for hjertesykdom.
Tabell 3 Forekomst av panikklidelse hos pasienter med brystsmerter
Forfatter
Avdeling
Populasjon
Antall
Forekomst av panikklidelse (%)
Beitman og medarbeidere, 1987 (21)
Hjertemedisinsk
Pasienter med atypiske brystsmerter henvist av kardiologer
103
57
Katon og medarbeidere, 1988 (22)
Hjertemedisinsk
Pasienter henvist til angiografi Ingen kjent hjertesykdom
74
20
Cormier og medarbeidere, 1988 (23)
Hjertemedisinsk
Pasienter henvist til angiografi eller arbeids-EKG
98
27
Beitman og medarbeidere, 1989 (24)
Hjertemedisinsk
Pasienter med normal angiografi
94
34
Ayuso Mateos og medarbeidere, 1989 (25)
Akuttmottak
Pasienter med atypisk brystsmert henvist for vurdering e
112
47
Wulsin og medarbeidere, 1991 (26)
Akuttmottak
Pasienter viderehenvist til brystsmerteklinikk
35
31
Carter og medarbeidere, 1992 (27)
Hjertemedisinsk
Fortløpende henvisninger for akutte brystsmerter
62
31
Alexander og medarbeidere, 1994 (28)
Hjertemedisinsk
Menn henvist for utredning av brystsmerter
58
29
Carter og medarbeidere, 1994 (29)
Nukleærmedisinsk
Pasienter henvist til thalliumscintigrafi
50
56
Fleet og medarbeidere, 1996 (30)
Akuttmottak
Pasienter henvist med akutte brystsmerter
441
25
Dammen og medarbeidere, 1999 (5)
Hjertemedisinsk poliklinikk
Pasienter henvist med vedvarende brystsmerter
199
38
Panikklidelse
Panikkanfall oppstår plutselig og oftest uventet. Mange angir en eller flere stressfylte livshendelser før første anfall (31). Noen kan ha enkeltstående anfall, og bare 10 – 20 % av disse utvikler panikklidelse (32). Lidelsen rammer kvinner hyppigere enn menn (2 : 1), og oppstår gjerne i aldersgruppen 18 – 45 år. Debutalder blant brystsmertepasienter er noe høyere (gjennomsnitt 41,9 år), og tilfeller med debut etter 65 års alder er også beskrevet (33). Anfallene varer gjerne kort tid, fra minutter til opptil en halv time. Enkelte pasienter kan ha langvarige etterreaksjoner i form av for eksempel utmattelse.
Noen pasienter konsentrerer seg om det mest skremmende kroppslige symptomet, slik som brystsmerter, svimmelhet eller magesmerter, og oppsøker legevakt eller spesialist for utredning av dette.
Panikklidelse uten subjektiv rapportering av angst (non-fear panic) er beskrevet hos 31 – 41 % av panikkpasienter henvist til angiografi (34). Disse personene beskriver akutte anfall med ubehag og typiske somatiske symptomer for panikkanfall. De beskriver ingen angst, panikk, redsel for å dø, bli gal eller gjøre noe ukontrollert. De har ofte nytte av medikasjon mot panikk. Denne varianten av panikklidelse kan meget lett oversees som en diagnostisk mulighet fordi det er vanlig å anta at panikkanfall ledsages av angst.
Ubehandlet er panikklidelse forbundet med økt morbiditet. Mange utvikler agorafobi, alvorlig depresjon og suicidal atferd (35). At panikklidelse er forbundet med økt risiko for kardiovaskulær mortalitet og morbiditet, har vært anført i flere artikler, men en kritisk gjennomgang av litteraturen på dette feltet konkluderte med at det ikke foreligger noen undersøkelser som spesifikt knytter panikklidelse til økt risiko for utvikling av eller dødelighet ved koronarsykdom (36).
Utredning
Brystsmerter som symptom bør alltid føre til medisinsk utredning med undersøkelse av hjerte, lunger, blodtrykk, palpasjon av brystveggsmuskulatur og eventuelt et hvile-EKG. Beslutningen om hvorvidt pasienten skal henvises, bør baseres på smertenes karakteristika og koronar risikoprofil. For eksempel trenger ikke en ung kvinne med atypiske brystsmerter og ingen risikofaktorer å henvises for videre utredning hos spesialist. Dersom henvisning er nødvendig på grunn av pasientens behov for avklaring (angst) eller på grunn av smertenes intensitet eller funksjonstap, bør det henvises til relevant spesialist og anføres i henvisningsskriv at det dreier seg om å finne en forklaring på symptomet. Når risikoen for at det dreier seg om hjertesykdom vurderes som liten, kan det være viktig overfor pasienten på et tidlig tidspunkt i utredningen å informere om at det kan være mange årsaker til brystsmerter, foruten hjertesykdom.
Fordi årsaken til ikke-kardiale brystsmerter kan være multifaktoriell, er det viktig at utredning av brystsmerter i allmennpraksis og spesialisthelsetjenesten ikke bare setter søkelyset på hjertesykdom, men på andre somatiske sykdommer og psykologiske faktorer, inkludert pasientens bekymring for og tanker om symptomet. Ved diagnostikk av panikklidelse har ulike spørreskjemaer vært testet som mulige screeningsinstrumenter. Problemet er at skjemaene fanger opp få av dem med lidelsen (lav sensitivitet), men er gode til å skille ut dem som ikke har lidelsen (høy spesifisitet) (37). For å undersøke for panikklidelse anbefales å spørre spesifikt etter de ulike symptomene på denne lidelsen. Spesielt er det viktig å spørre etter plutselige episoder med somatiske symptomer, slik som hjertebank, brystsmerter, svimmelhet etc. En del av pasientene vil ha opplevd angst i tilknytning til de første anfallene, men etter hvert har angsten avtatt og de somatiske symptomene dominerer. Dersom man bare spør om pasienten har hatt et angst- eller panikkanfall, vil det være uklart for mange hva man egentlig spør om. Det er videre viktig å kartlegge hvorvidt pasienten tidligere har fått behandling for psykiske plager, inkludert panikklidelse og agorafobi. En betydelig andel pasienter vil ha psykiske symptomer som er av stor betydning for opplevelse og fortolkning av smerter, uten at symptomene oppfyller kriteriene til noen spesifikk psykiatrisk diagnose. Det er derfor viktig å spørre om pasientenes tanker og holdning til brystsmerter, f.eks: ”Når du har brystsmerter, hva er du mest redd for?” En del pasienter har unngåelsesatferd i forhold til fysisk aktivitet. Det er ofte vanskelig å få kartlagt det
te uten å stille spesifikke spørsmål. Depresjon er mindre hyppig forekommende sammenliknet med panikk, men det er viktig å spørre om slike symptomer: håpløshet, tap av interesse, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, søvnproblemer og lite energi.
Behandling
Mange pasienter som har gjennomgått koronarutredning med negativt resultat, slår seg til ro med dette, spesielt dersom de samtidig får en tilfredsstillende alternativ forklaring på sine smerter. Mayou og medarbeidere fant at en tredel av brystsmertepasienter henvist fra allmennpraktiker til spesialistutredning med negativt resultat ble bedre seks uker etter utredning (38). Disse pasientene hadde på forhånd milde symptomer av kort varighet. Pasientene hadde ofte ikke behov for videre oppfølging, men en kontroll etter 3 – 6 måneder ble beskrevet som nyttig med hensyn til å bekrefte at pasienten fortsatt var symptomfri.
Pasienter som kommer til primærlegen med vedvarende ikke-kardiale brystsmerter 4 – 6 uker etter negativ utredning bør undersøkes med henblikk på spesifikk psykisk lidelse, for eksempel panikklidelse, og på sammenhengen mellom brystsmerter og stressrelaterte faktorer.
For noen vil man finne en sammenheng mellom stress, livsbelastninger og smerter. En undersøkelse har vist at det oppleves som styrkende når sammenhengen mellom symptom og stress knyttes til den spesifikke mekanismen som kan forklare symptomet (39). Eksempelvis kan sammenhengen mellom stress og brystsmerter forklares ved at ved stress kan muskulaturen i brystveggen spenne seg, noe som kan oppleves som smerte. For en del pasienter vil en slik forklaring kunne være tilstrekkelig.
Dersom det foreligger panikklidelse, vil ofte symptomene være mindre uttalt enn dem man finner hos pasienter i psykiatriske settinger (40). Behovet for behandling vil derfor også variere. For noen vil informasjon om at dette dreier seg om en kjent tilstand som ikke er farlig, knyttet sammen med oppmuntring til eksponering, være tilstrekkelig. Som en pasient sa: ”Da kardiologen sa at jeg var frisk nok til å kunne gå over fjellet, gikk jeg en lang tur uten å oppleve brystsmerter, og det må jo innebære at jeg ikke kan ha noen hjertesykdom.” Dermed ble også angsten redusert. Enkelte pasienter har nytte av å føre dagbok over sammenhengen mellom situasjoner, brystsmerter og angst. Pasienter med vedvarende symptomer, holdepunkter for mer uttalte psykiske plager, mer uttalt helseangst og redusert funksjonsnivå har behov for mer omfattende og spesifikk behandling.
Når somatisk sykdom er utredet og utelukket, og det er klarlagt at psykologiske faktorer er årsaken til brystsmertene, bør ytterligere somatisk utredning unngås. Pasientens medikasjon bør gjennomgås. Dersom det ikke er funnet holdepunkter for hjertesykdom, bør hjertemedikasjon seponeres. Dette kan redusere pasientens tanker om at ”det likevel kanskje er noe galt med hjertet”. Ytterligere behov for spesifikk behandling bør kartlegges.
Ikke-medikamentell behandling
Kognitiv atferdsterapi . Den kognitive modellen postulerer at symptomet (brystsmerter) feiltolkes, noe som gir opphav til katastrofetanker (f.eks. ”Jeg har hjerteinfarkt”), som igjen fører til økning av angst, dermed økt autonom aktivering etc. slik at det skapes en ond sirkel. For noen kan dette utvikle seg til panikkanfall, for andre vil det dreie seg om vedvarende helseangst og attribuering av symptomer til hjertesykdom, uten slike anfall. Symptomet brystsmerter forstås altså som en forsterkning av ikke-patologiske kroppssensasjoner. Hva som gjør at noen har en tendens til slik feiltolking, mens andre ikke har det, er ukjent. Hypotesen er at tidligere erfaringer, sensitivitet for kroppssensasjoner, psykiske lidelser etc. kan ha en betydning (fig 1).
Figur 1 En etiologisk modell for ikke-kardiale brystsmerter
Kognitive teknikker rettes mot de kognitive mekanismer som ligger til grunn for feiltolkingen av kroppsfornemmelser. I tillegg brukes muskelavspenning og eksponeringstrening (41). Eksponeringstrening innebærer at pasienten gradvis utsetter seg for angstprovoserende situasjoner slik at fobisk unngåelsesatferd reduseres. Tabell 4 gir en oversikt over komponenter i kognitiv atferdsterapi.
Tabell 4 Komponenter i kognitiv behandling av brystsmerter
Pusteteknikk
Avspenning
Kognitive teknikker
Identifisering og mestring av vedlikeholdende faktorer
Forberedelse til fremtidige utfordringer
I alt fem randomiserte, kontrollerte studier har vist effekt av kognitiv atferdsterapi på smerter og tendens til feiltolking blant brystsmertepasienter, uavhengig av om de har hatt koronarsykdom og/eller panikklidelse. Samtlige undersøkelser viste at pasienter som fikk 4 – 12 ukentlige sesjoner med behandling, individuelt eller i gruppe hadde en signifikant reduksjon av brystsmerter sammenliknet med kontrollgruppen (42 – 46). Det er imidlertid blitt rapportert at 15 % trengte mer omfattende behandling enn den de fikk (38). En undersøkelse bekreftet hypotesen om at smertereduksjon var knyttet til mer hensiktsmessig fortolkning av brystsmertene. Dette var uavhengig av angstreduksjon (47). I tillegg har en undersøkelse blant pasienter som kommer til legevakten med panikkanfall, vist at enkel instruksjon om å oppsøke den situasjonen hvor de fikk sitt panikkanfall, har gitt signifikant reduksjon av anfall, unngåelsesatferd og depresjon (48).
Fysioterapi . Enkelte pasienter har stram brystveggsmuskulatur og et uhensiktsmessig respirasjonsmønster. Erfaringsmessig vil flere av disse pasientene ha nytte av mensendieck-fysioterapi med avspenning og trening på mer hensiktsmessig respirasjon.
Medikamentell behandling
En biologisk hypotese er at brystsmertepasienter kan ha økt visceral sensitivitet. Dette har vært utgangspunkt for studier der man har undersøkt effekt av behandling med lavdose imipramin (50 mg), som har vist seg effektivt både på smerter og på sensitivitet (49). En annen undersøkelse har replikert disse funn, men fant at pasienter til tross for effektiv behandling, ikke opplevde bedret livskvalitet. Muligens var årsaken høy forekomst (83 %) av bivirkninger (50). Varia og medarbeidere fant at sertralin reduserte brystsmerter signifikant bedre enn placebo (51). Pasienter med panikklidelse var ekskludert, og det ble konkludert med at endringen ikke skyldtes effekt på psykisk lidelse.
For spesifikk behandling av panikklidelse er kognitiv terapi og medikamentell behandling (selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), moklobemid, alprazolam og klonazepam) de best dokumenterte terapiformer. Data fra flere dobbeltblinde undersøkelser har vist at behandling er effektivt for 70 – 90 %. Det er imidlertid viktig å være klar over fare for avhengighet og misbruk ved bruk av benzodiazepiner, samt at diazepam og oxazepam er lite effektive i å redusere anfall.
Ved bruk av antidepressiver ved hjertesykdom er det viktig å kjenne til at det kan foreligge interaksjon mellom flere typer antidepressiver og medikamenter som brukes ved hjertesykdom.
Konklusjon
Utredning og oppfølging av pasienter med brystsmerte krever en bred tilnærming til symptomet. Diagnostisering av panikklidelse på et tidlig trinn i utredningen vil kunne redusere risikoen for iatrogen skade og funksjonstap blant disse pasientene. Dette kan gjøres av allmennpraktiker. Det bør undersøkes for alternative årsaker til brystsmerter og henvises tidlig til spesialist (revmatolog, gastroenterolog, psykiater) for avklaring der dette er indisert. I de tilfellene man etter utredning ikke har funnet holdepunkter for hjertesykdom, bør pasientene følges opp etter 4 – 6 uker for videre utredning og vurdering av behov for oppfølging og behandling.
