Kvinne for sin NSAM-hatt

Implisitt konflikt

Akkurat nå er det spørsmålet om faglig forening eller fagforening som tenner gløden i 43-åringen. Motsetningene mellom yrkesforeningene og spesialforeningene er sentrale i den pågående organisasjonsdebatten i Legeforeningen, og på landsstyremøtet i 2001 ble det sterkt tatt til orde for å styrke det faglige arbeidet (1, 2). NSAM-lederen ønsker organisasjonsdebatten velkommen og etterlyser en prinsipiell diskusjon om spørsmål knyttet til fagutvikling og fagforening. Stikkord er troverdighet.

– Leger er avhengige av legitimitet hos publikum og helsemyndigheter. Legitimitet hviler på troverdighet, som igjen hviler på at vi er tydelige og redelige når vi gir faglige råd og deltar i diskusjonen om hvordan helsetjenesten skal utformes. Slik vi er organisert, med yrkes- og spesialforeninger under samme hatt, ligger det implisitt en konflikt mellom faglige hensyn og legers egne interesser. Det er ikke nødvendigvis slik at det som gir best uttelling i form av takster, også er best faglig. Alle som følger legene med et våkent blikk utenfra, ser dette. Når man skal bestemme at noe er god faglig kvalitet, er det derfor ekstremt viktig at det ikke kan være mistanke om at dette kan kobles til legenes egne interesser, sier hun og bruker forholdet mellom kunstnere og kunstformidlere som illustrasjon: De er gjensidig avhengig av hverandre, men ingen vil finne på å finansiere kunst på premisser av at resultatet skal være gitt før prosessen er i gang.

– Vi må ikke stikke hodet i sanden, men tørre å se og vedstå oss denne iboende konflikten. Vi kan ikke vedta at interessekonflikten skal forsvinne. Vi må leve med den. Derfor må vi organisere oss slik at det ikke er noen som helst tvil om hvilken hensikt arbeidet har; faglig kvalitet til beste for pasientene, eller legers lønns- og arbeidsvilkår. Bare slik kan leger oppnå troverdighet i forhold til myndigheter og publikum, mener Stavdal.

– Hvordan kan faget fremmes?

– Vi må sette lys på og fremheve aktivitetene i spesialforeningene og anerkjenne dem. Her har Legeforeningen sentralt et stort ansvar. Vi må også erkjenne at det er ulike kulturer i spesialforeningene og yrkesforeningene og respektere denne forskjellen, svarer Stavdal.

På sikt synes hun det er viktig å sikre spesialforeningene representasjon i Legeforeningen. – Dette er vanskelig, men må løses hvis vi vil lykkes i å holde yrkesforeningsarbeid og fagutvikling gående under samme hatt. Vi må også sørge for at spesialforeningene får midler å drive for, slik at fagutviklingsarbeidet er frikoblet kommersielle interesser, spesielt den farmasøytiske industri. I dag er NSAM så vidt jeg vet den eneste spesialforeningen som ikke mottar midler fra industrien, sier hun.

Takster og fag

Den iboende konflikten mellom fagutvikling og fagforeningsarbeid er særlig lett å illustrere ved å se på forholdet mellom Alment praktiserende lægers forening og NSAM, ettersom det stort sett er de samme medlemmene som er registrert i yrkes- og spesialforening, anser Anna Stavdal. Helt siden NSAM ble etablert i 1983 på initiativ fra det akademiske allmennmedisinske miljø, har forholdet mellom de to foreningene vært anstrengt. Ikke slik å forstå at samklang har hørt til sjeldenhetene, men en underliggende tone av mistro har hele tiden skapt dissonans. Opprettelsen bunnet i et behov for å arbeide med fagutvikling og forskning på uavhengige premisser i samsvar med organiseringen i andre europeiske land.

I folks bevissthet bunner mye av konflikten i forholdet mellom takster og fag, dvs. hvorvidt hensynet til legenes lønn går foran faglige hensyn. Enkelte hevder at konflikten nå er i ferd med å bli historie. Aplf-leder Kjell Maartmann-Moe dysser ned uenighet og vil bygge bro, ja i beste fall ser han at de to foreningene kan smelte sammen til én (3).

Som mangeårig styremedlem og i gang med i sin annen valgperiode som leder av NSAM, har Anna Stavdal kjent motsetningene på kroppen gjennom ti år. Også hun trår varsomt når hun beskriver konflikten, men hun legger ikke skjul på at konflikten mellom allmennlegenes yrkesforening og spesialforening stadig får ny næring.

– Det er legitimt å forhandle om lønn og arbeidsforhold. Det er Aplf gode til, og vi trenger de gode organisatoriske rammene som Aplf sikrer. Men troverdighet kan ikke bygge på forhandlinger. Det er kvaliteten på faget som avgjør om vi fortjener tillit fra publikum, sier Stavdal.

I norsk allmennmedisin er det ingen tvil om at NSAM i stor grad har bidratt til å sikre god faglig kvalitet, hevder selskapets leder.

– Hva med det arbeidet fagutvalget i Aplf gjør?

– Fagutvalget er underlagt styret i Aplf og legger ikke selv premissene for sitt arbeid. Det er legitimt, men jeg kaller det faglig rådgivning og ikke fagutvikling. Fagutvalget består av sju personer som velges hvert annet år, og som verken har rammer eller kapasitet til å drive fagutvikling. NSAM er en medlemsorganisasjon med 1 200 medlemmer, eget styre og et fortløpende fagutvikligsarbeid over bred lest over mange år, svarer Stavdal.

Motor i fagutvikling

– NSAM har vært motoren i fagutviklingsarbeidet innen allmennmedisin siden selskapet ble etablert, mener Stavdal. Hun begrunner utsagnet med å vise til foreningens mål, fagutvikling gjennom forskning, formidling og undervisning, og dens aktivitetsområde. Hun løfter frem referansegruppene, som hun omtaler som selskapets arvesølv, uformelle nettverk av praktikere og akademikere, som arbeider med utvikling av allmennmedisin innen en lang rekke felter.

– Gjennom disse gruppene har det vært gjort et grunnlagsarbeid innenfor de enkelte kliniske områder i tråd med allmennmedisinsk arbeidsmåte og tenkning. Arbeidet har bidratt til faglig styrke og identitetsfølelse blant norske allmennpraktikere, blant annet gjennom kliniske retningslinjer og kursvirksomhet og som premissleverandør i forhold til sentrale helsemyndigheter. Dette har bidratt til å løfte den faglige diskusjonen med andre fagmiljøer og bidratt til spesialitetens status, påstår lederen.

Hun viser videre til en sterk tilknytning til instituttene gjennom Allmennmedisinsk forskningsutvalg, og peker på den internasjonale aksen gjennom WONCA, et verdensomspennende nettverk for allmennmedisinske selskaper. Sekretariatet for den europeiske delen er for tiden lagt til Trondheim (4). Sammen med de andre nordiske allmennmedisinske selskapene eier også NSAM det eneste indekserte engelskspråklige tidsskriftet i allmennmedisin, Scandinavian Journal of Primary Health Care.

– NSAM har satt viktige begreper på dagsorden i det medisinske fagfeltet, sier Stavdal. Fra sin egen tid i styret, trekker hun spesielt frem risikoprosjektet, et tenkeprosjekt om risikohåndtering som resulterte i en artikkelsamling utgitt i bokform (5), og som fortsatt setter sitt preg på debatten på feltet. Da kunnskapsbasert medisin ble introdusert for noen år siden, problematiserte vi kunnskapsbegrepet. Gjennom de siste to årene har vi satt spørsmålet om en ny beskrivelse av faget på dagsorden. Det har resultert i Plakaten, 7 teser for allmennmedisin som har vakt oppsikt ute og hjemme blant annet fordi den ser kjerneverdier og innhold i allmennmedisin i lys av vår tid, opplyser Stavdal.

Usynliggjøring

– Alt dette gjør at vi nyter stor respekt hos sentrale helsemyndigheter når faglige råd etterspørres. Vi har et godt renommé i det internasjonale miljøet i allmennmedisinsk fagutvikling, og en sterk akse til våre institutter. Men arbeidet vårt blir nærmest tiet i hjel i Aplf. Det manglende samsvaret mellom legitimitet ute og i vår egen yrkesforening er et tankekors for meg, fortsetter Stavdal.

For spesialforeningslederen handler forholdet til egen yrkesforening først og fremst om usynliggjøring, i den forstand at Aplf forsøker å holde NSAM unna posisjoner som kan få reell innflytelse på de råd som ligger til grunn for forhandlinger. Som for eksempel under forhandlingene til fastlegeordningen: – NSAM sa ja av faglige grunner. Det ble ikke tålt, og Legeforeningen utelukket derfor NSAM fra sin egen referansegruppe for ordningen. Da Sosial- og helsedepartementet kom på banen og henvendte seg til oss direkte for innspill, ble vi tatt inn i varmen igjen mot at vi ikke gikk i dialog med departementet på selvstendig grunnlag, erindrer Stavdal

Ved etterlysning av eksempler på hvordan Aplf holder selskapet under hælen, nevner hun at NSAM under henvisning til formalia ikke fikk presentere Plakaten, 7 teser for allmennmedisin på Aplfs generalforsamling i 2001, eller at NSAM ikke ble nevnt med ett ord under samme generalforsamling enda mange fremholdt faget som viktig. Sett utenfra ser dette uskyldig ut, men fra lederposisjonen i det allmennmedisinske selskapet, oppleves det som maktbruk.

– Men leger skal ha lønn for arbeid. Hva slags takstsystem ønsker NSAM?

– Det har vi ikke behandlet som sak, men vi er interessert i hele sakskomplekset økonomiske incentiver og påvirkning av klinisk praksis. Vårt takstsystem er bygd opp med en iboende fare for økt medikalisering, og det ønsker vi ikke. Vi mangler god dokumentasjon for å påstå at økonomiske incitamenter sikrer bedre klinisk praksis. Jeg er overbevist om at veien til bedre faglig praksis går via økt faglig identitet og stolthet og ikke via økonomi, legger hun til.

Dialog, men ingen sammensmelting

Ifølge Anna Stavdal tok NSAM initiativ til uformelle sonderinger om arbeids- og funksjonsfordelingen mellom yrkes- og spesialforening etter at fastlegeordningen var i boks høsten 2001. Utover det er hun full av forslag til hva Aplf-styret kan gjøre for å vise at man tar selskapet på alvor.

– Jeg har inntrykk av at konfliktnivået ofte opprettholdes på grunn av mangel på kunnskap om hverandre. Jeg synes at yrkesforeningen bør oppfordre allmennleger til å bli medlem av NSAM og engasjere seg i fagutviklingsarbeid selv om de ikke får lønn for det i morgen. Bør ikke alle spesialister i allmennmedisin oppfordres til å bli medlem av sin spesialforening? spør hun før hun fortsetter: – Én konkret utfordring til Aplf er å sikre spesialforeningen plass i spesialitetskomiteen for allmennmedisin, slik man gjør innen andre spesialitetskomiteer. Slik er det ikke i dag.

Mens Aplf-lederen på sikt tar mål av seg å samle troppene under én hatt (3), har man ingen tro på samorganisering av yrkesforeningsarbeid og fagutvikling i NSAM.

– Begge prosesser er viktige, men de er sidestilte og må gå parallelt. Det forhindrer ikke at vi skal samarbeide og være i dialog. Vi har tro på likeverdighet og respekt for hverandres arbeid. Jeg har tillit til at vi får hjelp til den nødvendige avklaring om roller og oppgaver gjennom organisasjonsdebatten i Legeforeningen, sier hun.